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REVISIÓN DE INCAPACIDADES Y FRENO AL ABUSO – DECRETO 1333 DE 2018

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CONSULTORSALUD te informa que se ha reglamentado el procedimiento de revisiones periódicas de las incapacidades por enfermedad general de origen común por parte de las EPS, el momento de calificación definitiva y las situaciones de abuso del derecho que generen la suspensión del pago de esas incapacidades, a través del Decreto 1333 de 2018, que aplica a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las demás Entidades Obligadas a Compensar (EOC), a los aportantes, los cotizantes, incluidos los pensionados que realizan aportes adicionales a su mesada pensional, y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).

PAGO DE PRESTACIONES ECONOMICAS EN EL DECRETO 1333 DE 2018

A partir de la fecha de entrada en vigencia de las cuentas maestras de recaudo los aportantes y trabajadores independientes no podrán deducir de las cotizaciones en salud los valores correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad.

El pago de estas prestaciones económicas al aportan te será realizado directamente por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuará dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante.

REVISION PERIODICA DE LA INCAPACIDAD SEGÚN EL DECRETO 1333 DE 2018

La revisión periódica de la incapacidad por enfermedad general de origen común será adelantada por las EPS y demás EOC, quienes deberán adelantar las siguientes acciones:

1. Detectar los casos en los que los tiempos de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de los previstos para una condición de salud específica, identificando el grupo de pacientes que está en riesgo de presentar incapacidad prolongada.

2. Realizar a los pacientes mencionados un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, que permita valorar cada sesenta (60) días calendario el avance de la recuperación de su capacidad laboral, constatando el curso normal de la evolución del tratamiento regular y efectivo y el estado de la recuperación. La valoración podrá realizarse antes del plazo señalado si así lo considera el médico tratante de acuerdo con la evolución del estado del paciente

3. Consignar en la historia clínica por parte del médico u odontólogo tratante el resultado de las acciones de que tratan los-numerales anteriores y comunicar al área de prestaciones económicas de la EPS o AFP que tenga a cargo el reconocimiento y pago de la incapacidad, según sea el caso.

PRORROGA DE LA INCAPACIDAD EN EL DECRETO 1333 DE 2018

Existe prórroga de la incapacidad derivada de enfermedad general de origen común, cuando se expide una incapacidad con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o lesión o por otra que tenga relación directa con esta, así se trate de diferente código CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), siempre y cuando entre una y otra, no haya interrupción mayor a 30 días calendario.

RECONOCIMIENTO Y PAGO DE INCAPACIDADES SUPERIORES A 540 DIAS

Las EPS y demás EOC reconocerán y pagarán a los cotizantes las incapacidades derivadas de enfermedad general de origen común superiores a 540 días en los siguientes casos:

1. Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en tratamiento médico.

2. Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad por enfermedad general de origen común, habiéndose seguido con los protocolos y guías de atención y las recomendaciones del médico tratante.

3. Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

De presentar el afiliado cualquiera de las situaciones antes previstas, la EPS deberá reiniciar el pago de la prestación económica a partir del día quinientos cuarenta y uno (541).

PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO FRENTE AL ABUSO DEL DERECHO EN INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD GENERAL DE ORIGEN COMÚN.

Una vez la EPS o EOC detecte que el cotizante no ha seguido el tratamiento, no ha asistido a las terapias, valoraciones, exámenes y controles ordenados o no ha cumplido con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación, en un porcentaje como mínimo del 30%, enviará comunicación al usuario indicándole la situación evidenciada e invitándolo a que, dentro de los cinco (5) días siguientes al recibo de esta, dé las explicaciones correspondientes.

Dentro de los tres (3) días siguientes al recibo de los argumentos expuestos por el usuario, la EPS o EOC procederá a suscribir acuerdo en el que el cotizante incapacitado se comprometa con la EPS o EOC a atender las órdenes prescritas por el profesional de la salud, so pena de que le sea suspendido el reconocimiento económico.

En caso de no recibir respuesta por parte del cotizante, o de ser reincidente en las conductas descritas, se procederá a suspender el pago de la prestación económica, mientras se suscribe el acuerdo en los términos antes expuestos y se evidencie el cumplimiento de las ordenes prescritas por el profesional de la salud. Esta suspensión será informada al aportante

Descargue el Decreto 1333 de 2018 SOBRE el procedimiento de revisiones periódicas de las incapacidades por enfermedad general de origen común por parte de las EPS a continuación

Documentos adjuntos

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Gobierno pide ajuste del SGP para financiar aseguramiento del subsidiado

Proyecto de decreto busca desagregación de los recursos del SGP para financiar parte del aseguramiento del régimen subsidiado.

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Los ministerios de Hacienda y Salud, en conjunto con el Departamento de Planeación Nacional, dieron a conocer el proyecto de decreto mediante el cual determinan que el  Gobierno nacional podrá utilizar de manera temporal los recursos del Sistema General de Participaciones -SGP- con destino al Fondo Nacional de Pensiones de las Entidades Territoriales – FONPET hasta por la suma de CUATROCIENTOS NOVENTA Y DOS MIL MILLONES DE PESOS ($492.000.000.000 m/l) para ser destinados al Sistema General de Participaciones del sector Educación. El saldo de SETECIENTOS MIL MILLONES DE PESOS ($700.000.000.000) se destinará al financiamiento del aseguramiento del régimen subsidiado en salud.

También puede ver: Análisis sobre la Ley 1955 de 2019 del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022

El documento indica que dichos recursos serán desagregados por entidad territorial, por el DNP con base en los criterios y fórmulas previstas en la normativa aplicable para la distribución de los recursos de dicho componente, utilizando las variables certificadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, conforme a la vigencia fiscal respectiva.

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¿Cuánto debe durar una consulta de medicina general?

El Minsalud dio respuesta a una ciudadana que preguntó sobre la vigencia de la Resolución 5261 de 1994, específicamente sobre lo que dice ese documento relacionado con la duración de la consulta de medicina general.

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La Dirección Jurídica del Ministerio de Salud y Protección Social dio respuesta a la consulta de una ciudadana sobre la vigencia de la Resolución 5261 de 1994, específicamente sobre lo que dice ese documento relacionado con la duración de la consulta de medicina general.

La ciudadana preguntó al Ministerio si el artículo 97 de la resolución 5261 de 1994, que indica que la duración de la consulta para medicina general no debe ser menor de 20 minutos, se encuentra vigente.

También le puede interesar: ¿Puede un paciente grabar su cita médica? – Concepto Minsalud.

Ante la inquietud, el Minsalud precisó que la Resolución 5261 de 1994 “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, en su artículo 97, dispuso el termino de duración de la consulta por medicina general, el cual no puede ser menor de veinte minutos.

“El contacto del paciente con la E.P.S. será más estrecho, frecuente y regular a través de su MÉDICO GENERAL. Será él quien establezca las pautas para la promoción y la prevención. La consulta no debe ser menor de VEINTE (20) minutos. En este nivel de complejidad el paciente y su familia pueden acceder y colaborar más activamente en el mantenimiento, control y recuperación de su salud”, dice la norma.

El Ministerio recordó que el artículo 97, que regula duración de consulta por medicina general, está vigente y no ha sido modificado, adicionado o derogado.

Asimismo, Minsalud indicó que dentro de la normatividad que regula el Sistema, no hay otras normas respecto a la duración de consultas por medicina general.

¿Qué pasa si no se cumple la norma?

Si se incumple dicho tiempo de consulta por parte de un prestador ¿Cuáles son las sanciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud?

En ese sentido, el Ministerio recordó que la Supersalud es la encargada de ejercer la inspección, vigilancia y control de los servicios de salud.

También le puede interesar: El Soat y ARL deben cubrir gastos de traslado.

En dado caso, la persona podrá formular queja formal ante la Supersalud para que la entidad determine la necesidad de aplicar las respectivas sanciones.

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Fijan lineamientos para la prestación de proyectos de inversión con recursos del SGR

El Ministerio de Salud y Protección Social público la resolución 2515 de 2019, la cual fija los lineamientos técnicos para los proyectos de inversión financiados con recursos del Sistema General de Regalías — SGR, relacionados con la financiación de tecnologías no financiadas con cargo a la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado.

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El Ministerio de Salud y Protección Social consciente de la necesidad de apoyar a los departamentos en la gestión del acceso a las tecnologías en salud, publicó la resolución 2515 de 2019, la cual fija los lineamientos técnicos para los proyectos de inversión financiados con recursos del Sistema General de Regalías — SGR, relacionados con la financiación de tecnologías no financiadas con cargo a la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado, prestados hasta el 31 de diciembre de 2019.

Por consiguiente, el documento indica que dichos lineamientos fueron establecidos luego de que la Ley 1955 de 2019, modificará las competencias de la nación en materia de salud, al adicionar en el numeral 42.24 al artículo 42 de la ley 715 de 2001, traslado a la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud – ADRES- la financiación, verificación,  control y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) prestados a los afiliados al régimen subsidiado a partir del 1 enero de 2020.

También puede leer: luz verde a proyecto que prohíbe consumo y porte de estupefacientes en espacios públicos

Fortalecimiento en la garantía y suministro de medicamentos

De igual manera, el documento resalta entre sus objetivos brindar orientación para la estructuración de un proyecto de inversión que mejore la capacidad institucional en la garantía del suministro de medicamentos en salud no financiados con cargo a la UPC del régimen subsidiado. Ahora bien, teniendo en cuenta que con recursos del Sistema General de Regalías solo es posible la financiación de medicamentos no financiados con cargo a la UPC de este régimen, la entidad territorial debe priorizar únicamente aquellos sobre los cuales pueda establecer la necesidad durante un periodo específico y que cumplan la normatividad vigente en relación al registro ante la autoridad competente y que no sean exclusiones del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

En este sentido, el documento presenta el marco normativo que regula la prestación y acceso de medicamentos no financiados con recursos de la UPC, así como los aspectos de caracterización y focalización que debe hacer la entidad territorial, con el fin de hacer gestión del riesgo de la población a su cargo, cuando se pretende financiar el acceso a estos medicamentos con recursos del SGR.

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