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REVISIÓN DE INCAPACIDADES Y FRENO AL ABUSO – DECRETO 1333 DE 2018

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CONSULTORSALUD te informa que se ha reglamentado el procedimiento de revisiones periódicas de las incapacidades por enfermedad general de origen común por parte de las EPS, el momento de calificación definitiva y las situaciones de abuso del derecho que generen la suspensión del pago de esas incapacidades, a través del Decreto 1333 de 2018, que aplica a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las demás Entidades Obligadas a Compensar (EOC), a los aportantes, los cotizantes, incluidos los pensionados que realizan aportes adicionales a su mesada pensional, y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).

PAGO DE PRESTACIONES ECONOMICAS EN EL DECRETO 1333 DE 2018

A partir de la fecha de entrada en vigencia de las cuentas maestras de recaudo los aportantes y trabajadores independientes no podrán deducir de las cotizaciones en salud los valores correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad.

El pago de estas prestaciones económicas al aportan te será realizado directamente por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuará dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante.

REVISION PERIODICA DE LA INCAPACIDAD SEGÚN EL DECRETO 1333 DE 2018

La revisión periódica de la incapacidad por enfermedad general de origen común será adelantada por las EPS y demás EOC, quienes deberán adelantar las siguientes acciones:

1. Detectar los casos en los que los tiempos de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de los previstos para una condición de salud específica, identificando el grupo de pacientes que está en riesgo de presentar incapacidad prolongada.

2. Realizar a los pacientes mencionados un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, que permita valorar cada sesenta (60) días calendario el avance de la recuperación de su capacidad laboral, constatando el curso normal de la evolución del tratamiento regular y efectivo y el estado de la recuperación. La valoración podrá realizarse antes del plazo señalado si así lo considera el médico tratante de acuerdo con la evolución del estado del paciente

3. Consignar en la historia clínica por parte del médico u odontólogo tratante el resultado de las acciones de que tratan los-numerales anteriores y comunicar al área de prestaciones económicas de la EPS o AFP que tenga a cargo el reconocimiento y pago de la incapacidad, según sea el caso.

PRORROGA DE LA INCAPACIDAD EN EL DECRETO 1333 DE 2018

Existe prórroga de la incapacidad derivada de enfermedad general de origen común, cuando se expide una incapacidad con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o lesión o por otra que tenga relación directa con esta, así se trate de diferente código CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), siempre y cuando entre una y otra, no haya interrupción mayor a 30 días calendario.

RECONOCIMIENTO Y PAGO DE INCAPACIDADES SUPERIORES A 540 DIAS

Las EPS y demás EOC reconocerán y pagarán a los cotizantes las incapacidades derivadas de enfermedad general de origen común superiores a 540 días en los siguientes casos:

1. Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en tratamiento médico.

2. Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad por enfermedad general de origen común, habiéndose seguido con los protocolos y guías de atención y las recomendaciones del médico tratante.

3. Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

De presentar el afiliado cualquiera de las situaciones antes previstas, la EPS deberá reiniciar el pago de la prestación económica a partir del día quinientos cuarenta y uno (541).

PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO FRENTE AL ABUSO DEL DERECHO EN INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD GENERAL DE ORIGEN COMÚN.

Una vez la EPS o EOC detecte que el cotizante no ha seguido el tratamiento, no ha asistido a las terapias, valoraciones, exámenes y controles ordenados o no ha cumplido con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación, en un porcentaje como mínimo del 30%, enviará comunicación al usuario indicándole la situación evidenciada e invitándolo a que, dentro de los cinco (5) días siguientes al recibo de esta, dé las explicaciones correspondientes.

Dentro de los tres (3) días siguientes al recibo de los argumentos expuestos por el usuario, la EPS o EOC procederá a suscribir acuerdo en el que el cotizante incapacitado se comprometa con la EPS o EOC a atender las órdenes prescritas por el profesional de la salud, so pena de que le sea suspendido el reconocimiento económico.

En caso de no recibir respuesta por parte del cotizante, o de ser reincidente en las conductas descritas, se procederá a suspender el pago de la prestación económica, mientras se suscribe el acuerdo en los términos antes expuestos y se evidencie el cumplimiento de las ordenes prescritas por el profesional de la salud. Esta suspensión será informada al aportante

Descargue el Decreto 1333 de 2018 SOBRE el procedimiento de revisiones periódicas de las incapacidades por enfermedad general de origen común por parte de las EPS a continuación

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Bogotá, Caldas y Antioquia, las regiones con mejor desempeño en salud – Índice Departamental en Salud

El centro de pensamiento ‘Así Vamos en Salud’ presentó este martes el listado de los departamentos de Colombia que resultaron mejor evaluados en el Índice Departamental en Salud. Bogotá, Caldas y Antioquia obtuvieron las mejores calificaciones.

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Bogotá, Caldas y Antioquia, las regiones con mejor servicio de salud del país

El centro de pensamiento ‘Así Vamos en Salud’ presentó este martes el listado de los departamentos de Colombia que resultaron mejor evaluados en el Índice Departamental en Salud. Bogotá, Caldas y Antioquia obtuvieron las mejores calificaciones.

El ranking es el resultado de una metodología que diseñó ‘Así Vamos en Salud’, con el soporte técnico de Profamilia. La presentación del Índice contó con la participación del ministro de Salud, Juan Pablo Uribe, así como de secretarios de Salud departamentales.

El estudio consta de cinco ‘ejes’, que a su vez agrupan 14 indicadores que han sido reportados por los 32 departamentos y el Distrito Capital, y se registran en fuentes oficiales.

En la siguiente tabla podrá ver los ejes y cada uno de sus indicadores:

El panel de datos se construyó a partir de seis fuentes oficiales de información.

La mayoría de los indicadores se tomaron con información correspondiente a los años 2016 y 2017 (últimos datos disponibles), con dos excepciones:

La proporción de pacientes hipertensos controlados corresponde al 2015; mientras que la data de la mortalidad materna corresponde a los años 2014, 2015 y 2016, lo que permite calcular el progreso.

Panorama nacional

Cada eje tiene una puntuación de 0 a 100, y sumados los 5 ejes se da una calificación final con la que se determina la posición en el ranking.

Los líderes del Índice

  1. Bogotá: 76 puntos
  2. Caldas: 73 puntos
  3. Antioquia 73 puntos
  4. Norte de Santander 72 puntos
  5. Atlántico 72 puntos
  6. Risaralda 71 puntos
  7. Tolima 70 puntos
  8. Casanare 70 puntos
  9. Boyacá 70 puntos
  10. Nariño 70 puntos

Entre los aspectos a destacar en el Índice Departamental en Salud está que la calificación promedio a nivel nacional fue de 62 puntos.

Como se evidencia en las posiciones en el índice se destacan Bogotá, D.C. con el mayor puntaje (76 puntos) seguido por Caldas, Antioquia y Norte de Santander.

Los de peor desempeño

Los resultados del Índice Departamental en Salud también revelaron que el 33% de los departamentos tiene un nivel de desempeño inferior a los 50 puntos.

Vichada, Chocó, Magdalena y Guainía fueron el grupo de departamentos con puntajes inferiores a 45 puntos, y por ende los que cierran el ranking.

A continuación los cinco departamentos con menor desempeño:

  1. Vichada 28 puntos
  2. Chocó 40 puntos
  3. Guainía 44 puntos
  4. Magdalena 44 puntos
  5. Sucre 68 puntos

“Este ranking es una iniciativa para que cada año los departamentos se esfuercen por ubicarse entre los primeros lugares, como resultado de la gestión que realicen para mejorar sus indicadores de salud” explicó Augusto Galán Sarmiento, director de Así Vamos en Salud.

En ese sentido, Galán destacó que la medición sirve como guía para que los candidatos a las gobernaciones que están en campaña durante el segundo semestre del año, diseñen sus programas de salud departamentales y los electores sepan que necesitan mejorar en sus regiones.

Resultados por ejes

De acuerdo con Juan Carlos Rivillas, director de Investigaciones de Profamilia, en el Índice Departamental en Salud no hay resultados óptimos de ningún departamento, ya que no todos tienen buenos resultados en todos los ejes.

“La invitación a los departamentos que lograron ubicarse en los primeros lugares es a continuar mejorando, y hacer algo donde pueden hacerlo”, dijo Rivillas.

Por ejemplo, a pesar de que Bogotá ocupa el primer puesto en el ranking, necesita invertir en mejorarla Percepción y opiniones de los usuarios el saneamiento de cuentas

A continuación la tabla con los 5 departamentos mejor ubicados por cada eje:

Como se evidencia en la tabla, aunque Bogotá lidera el ranking, apenas aparece en las cinco primeras posiciones de 2 de los 5 ejes. Hacia allí va encaminada la invitación de Rivillas.

Total de resultados

La distribución geográfica del Índice Departamental de Salud permite identificar mayor nivel de desempeño y un comportamiento homogéneo en la Región Andina.

Por otro lado, menores niveles de desempeño se encuentran en las Regiones de la Orinoquia y la Amazonia.

Por su parte, los dos litorales tienen comportamientos más heterogéneos destacando menores desempeños de los departamentos de Magdalena (Litoral Caribe) y de Chocó (Litoral Pacífico).

Es posible establecer que patrón de localización del Índice no es aleatorio y el grupo de departamentos con bajos niveles de desempeño general se encuentra en regiones caracterizadas por condiciones socio demográficas y de desarrollo con mayores desventajas sociales: mayor pobreza, mayor número de necesidades básicas insatisfechas, menos oportunidades de educación, empleo y realización personal.

A continuación encontrará la tabla con el resultado por ejes y final de cada uno de los departamentos que se incluyeron en el Índice:

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¿Es válida una incapacidad generada por un médico particular que no fue reconocida por una EPS?

Un funcionario del Departamento de Función Pública preguntó al Ministerio de Salud sobre la viabilidad de efectuar el cobro de los días no laborados por concepto de incapacidad, la cual fue generada por un médico particular, que no se transcribió ni reconoció por una EPS, esto al no haber sido expedida por un profesional de la red de servicios de dicha entidad.

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¿Es válida una incapacidad generada por un médico particular que no fue reconocida por una EPS?

Un funcionario del Departamento de Función Pública preguntó al Ministerio de Salud sobre la viabilidad de efectuar el cobro de los días no laborados por concepto de incapacidad, la cual fue generada por un médico particular, que no se transcribió ni reconoció por una EPS, esto al no haber sido expedida por un profesional de la red de servicios de dicha entidad de salud.

También le puede interesar: Residentes deben recibir al menos 3 salarios mínimos al mes – Proyecto de Resolución.

La Dirección Jurídica del Ministerio respondió al interrogante, aclarando en primer lugar que el concepto no da viabilidad que una entidad pública realice descuentos a sus funcionarios, por concepto del no reconocimiento de incapacidades.

Teniendo eso en cuenta, el Ministerio aclaró la normativa sobre el pago de incapacidades.La normativa no dice en ninguna parte la posibilidad de que se valide una incapacidad que haya expedido un médico particular que no esté reconocido ni adscrito a la EPS del cotizante.

La normativa no dice en ninguna parte la posibilidad de que se valide una incapacidad que haya expedido un médico particular que no esté reconocido ni adscrito a la EPS del cotizante.

La normativa sobre incapacidades

En primer lugar, es importante precisar lo previsto en el artículo 2064 de la Ley 100 de 1993, que establece que para los afiliados al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), es decir los cotizantes, el sistema a través de las EPS, les reconocerá la incapacidad por enfermedad general.

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“Para el cubrimiento de estos riesgo (incapacidades) las empresas promotoras de salud podrán subcontratar con compañías aseguradoras. Las incapacidades originadas en enfermedad profesional y accidente de trabajo se reconocerán por las EPS y se financiarán con cargo a los recursos destinados para el pago de dichas contingencias en el respectivo régimen”, dice el mencionado artículo.

En ese sentido, y por regla general del SGSSS, la EPS reconocerá la incapacidad cuando la expida el profesional adscrito o perteneciente a la misma.

Una vez el profesional adscrito o perteneciente a la EPS emita la incapacidad, dicha entidad deberá reconocer la prestación económica derivada de la incapacidad por enfermedad general.

Para obtener este reconocimiento económico a raíz de la incapacidad el afiliado debe haber cotizado por al menos 4 semanas, según estipula el articulado del Decreto 780 de 2016.

“Artículo 2.1.13.4 Incapacidad por enfermedad general. Para el reconocimiento y pago de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general, conforme a las disposiciones laborales vigentes, se requerirá que los afiliados cotizantes hubieren efectuado aportes por un mínimo de cuatro (4) semanas”.

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Otros casos

Esta normativa precisa que no habrá lugar al reconocimiento de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general con cargo a los recursos del SGSSS, cuando éstas se originen en tratamientos con fines estéticos o se encuentran excluidos del plan de beneficios y sus complicaciones.

Además, el parágrafo 1 del citado Decreto, dispone: “En el Sistema General de Seguridad Social en Salud serán a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas correspondientes a los dos primeros días de incapacidad originada por enfermedad general y de las EPS a partir del tercer (3) día y de conformidad con la normatividad vigente”.

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Asimismo, el artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo señala que en caso de incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por enfermedad no profesional, el trabajador tiene derecho a que el empleador le pague un auxilio monetario hasta por ciento ochenta (180) días, así: las dos terceras partes del salario durante los primeros noventa días y la mitad del salario por el tiempo restante.

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Procedimiento de saneamiento Aportes Patronales vigencia de 2012 – 2016

Con la resolución 1545 de 2019 Minsalud determinó el procedimiento para el saneamiento de Aportes Patronales correspondientes al año 2012 y 2016.

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El Ministerio de Salud y Protección Social determinó  mediante la resolución 1545  de 2019 el procedimiento para el saneamiento de Aportes Patronales correspondientes al año 2012  y 2016.

Por consiguiente, con este documento el Ministerio de Salud, busca hacer  mucho más efectiva y clara la información y, asimismo, poder solventar y solucionar  las dificultades operativas y técnicas en la ejecución del procedimiento de saneamiento.

Reporte de la  información en PISIS

De igual manera, el documento expresa que la información para el saneamiento de aportes patronales financiados con recursos del Sistema General de Participaciones para la Salud será reportada a través de la Plataforma de Intercambio de Información (PISIS) del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO), siguiendo los lineamientos previstos  en los anexos técnicos del acto  administrativo.

También le puede interesar: registro de cuentas maestras de las ese para aportes patronales – resolución 4669 de 2016

Requisitos

No obstante, para garantizar la seguridad de la información reportada, las entidades deberán enviar los anexos técnicos firmados digitalmente, lo cual protege los archivos garantizando su integridad, confidencialidad y aceptación.

En consecuencia, para firmarlos digitalmente se debe usar un certificado digital emitido por una entidad certificadora abierta aprobada por la autoridad competente.

Procesos de conciliación

Así mismo, las entidades administradoras tendrán un plazo de veinte (20) días hábiles, para generar y enviar a cada entidad empleadora, el estado de cuenta de las deudas desagregado por año desde el 1 de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2016, con el nombre e identificación de cada persona afiliada, el periodo año-mes y el valor de la deuda por concepto de aportes patronales.

Por consiguiente, las entidades empleadoras, deberá previo a los veinte (20) días hábiles al reporte de los estados de cuenta por parte de las entidades administradoras, reportar al Ministerio, el total de las deudas de aportes patronales, desde el 1 de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2016.

Deudas de aportes patronales

En tal caso, las deudas de aportes patronales, reportadas por las entidades empleadoras y administradoras, será publicadas por el  Ministerio, dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes al vencimiento del plazo.

También puede leer: procedimiento para realizar el saneamiento de aportes patronales

Mesas de saneamiento de aportes patronales

Las entidades administradoras y empleadoras podrán continuar los procesos de conciliación, suscripción de actas o documento que corresponda, con las devoluciones y traslados de recursos dentro de los ciento veinte (120) días hábiles siguientes al vencimiento del plazo.

Mesas

Así mismo, con estas mesas de saneamiento se efectuará la aclaración de los recursos de aportes patronales para el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2016.

Finalmente, las entidades administradoras y empleadoras deberán asistir a las mesas de saneamiento con información válida y lista para la verificación.

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