Reflexiones sobre el nihilismo médico – Parte 1

Compartimos esta columna del Dr. Luis Eduardo Pino en la que reflexiona sobre el accionar del médico, la confiabilidad en la evidencia, entre otros.
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“Al final, el hombre se atreve a una crítica de los valores en general; no reconoce su origen; conoce bastante como para no creer más en ningún valor; he aquí el pathos, el nuevo escalofrío…la que cuento es la historia de los siguientes dos siglos” Nietzche, 1888: XIII: 56 – 57

“La medicina ha progresado tanto que ya no queda casi nadie sano en el mundo” . Aldous Huxley

El mundo, especialmente el pandémico se ha acostumbrado a vivir en incertidumbre. Esa atmósfera es la misma en que usualmente vivimos los médicos, algunos sin saberlo siquiera.

Los resultados clínicos de la medicina antigua, pocas veces escritos, distan mucho sin duda de los logros alcanzados por la medicina moderna. El más publicitado de todos es el increíble aumento en la expectativa de vida logrado en el último siglo, desenlace vinculado especialmente a los desarrollos de la medicina. Hipócrates, Ibn Sina o Galeno jamás imaginaron conocer personas mayores a cien años con buenas condiciones de salud. Falta mucho sin duda, pero está bien persistir en la defensa de lo imperfecto.

En el año 2005 el médico John Ioaniddis publicó en la revista Plos Medicine su icónico artículo “Why Most Published Research Findings Are False” (doi:10.1371/journal.pmed.0020124), un clásico de la metaciencia que puso en tela de juicio muchos de los hallazgos de investigación médica que posteriormente se convertían en estándares de tratamiento. Después de él, varios autores médicos han incursionado en este mismo terreno, con una visión más epidemiológica que metacientífica: Spence (2014), Goldcrage y Heneghan (2015), Cifu y Prasad (2015) y Stegenga (2018).

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Con algunas diferencias teóricas y metodológicas en general estos autores centran sus conceptos en la limitada evidencia que guía a muchas de las decisiones médicas y que por tanto pueden generar ineficiencias y desperdicios técnicos con alto impacto para los servicios de salud. Stegenga de hecho es quien acuña el término de nihilismo médico como la postura de desconfianza ante la eficacia de las intervenciones médicas como un todo. Como era de esperarse el concepto ha generado controversias de todo tipo, incluyendo también a muchos defensores de dicha teoría.

En campos específicos como oncología, Vinay Prasad publicó recientemente el libro “Malignant, how bad policy and bad evidence harm”. El autor trata temas como ineficiencias clínicas, beneficios marginales de diferentes intervenciones médicas y los múltiples conflictos de interés del mundo del cáncer. Coincido con el en muchos conceptos, pero difiero en otros tantos.

Como hemos visto, un eje central de esta postura se refiere a una palabra que personalmente detesto, la evidencia. Es claro que la famosa medicina basada en la evidencia (MBE) pretendía ser un método, más enfocado en la educación médica que en la toma de decisiones en la vida real. Con esta deformación de un método los médicos perdimos gradualmente la humildad que trae la falibilidad y la incertidumbre.

Considerar a la evidencia como algo cercano a la verdad es pretencioso e irreal debido a la subjetividad propia del observador y a la inexactitud de los instrumentos con que medimos y analizamos. Se ha visto tan insuficiente la MBE que algunos ya hablan de una MBE plus, la cual pretende involucrar una visión holística desde la biología y las ciencias sociales para estudiar las enfermedades desde sus mecanismos más profundos.

Dado que los extremos como siempre son perjudiciales, la aparición de una postura nihilista en medicina puede generar turbulentas corrientes de desconfianza y desesperación entre quienes son los ejecutores y los receptores de las intervenciones médicas, pero también en los sistemas de salud y en los aseguradores que pagan por las mismas.

Tengo claridad respecto a que la medicina es una ciencia de incertidumbre y que la conciliación técnica de las demandas y necesidades en salud puede ser tan amplia como bueno sea el profesional, que además generamos ineficiencias y desperdicios abundantes bajo el escudo de los principios éticos, pero de ahí a que el nihilismo sea la teoría de la medicina del siglo XXI hay mucho trecho. Como bien lo escribe Upshur y Goldenberg (2020) debemos reconectar la teoría de los hechos y el valor en medicina. Eso es lo que intentaré en la segunda parte de este escrito.

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