La Asociación Colombiana de Reumatología (Asoreuma) publicó su guía de práctica clínica para facilitar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con artritis reumatoidea en el país. Hoy en día, se considera a esta patología como la enfermedad autoinmune más común en la población adulta, con una tasa de prevalencia estandarizada por edad de 246,6 por cada 100.000 habitantes y siendo de mayor frecuencia entre las mujeres.
Este documento técnico fue elaborado para los médicos de atención primaria, especialistas en reumatología o áreas afines y otros actores sectoriales para proporcionar información actualizada y relevante sobre la detección temprana de la enfermedad. De acuerdo con Asoreuma, para el país se ha estimado una prevalencia de entre el 0,52 y el 1,49%, la enfermedad es más frecuente en los adultos entre los 70 y 74 años.
Para el desarrollo de este insumo, se contó con la participación de profesionales clínicos expertos en reumatología, pacientes diagnosticados con artritis reumatoidea y un equipo técnico metodológico de la consultora EpiThink. Conviene resaltar que, en cualquier caso, la guía de práctica clínica es un documento orientador y no debe ser entendido como un lineamiento estricto de atención de pacientes, pues el manejo y tratamiento es parte del resultado del consenso compartido que considere los valores y las preferencias del paciente. Asimismo, es probable que las decisiones terapéuticas pueden estar limitadas por las realidades de un entorno clínico específico y disponibilidad de recursos.
Algunos elementos notorios de la guía de práctica clínica para artritis reumatoidea:
Según esta guía de práctica clínica, para el manejo de la artritis reumatoidea se tuvieron en cuenta varios principios, entre los que se destacan:
- La identificación temprana de la enfermedad es fundamental para mejorar su pronóstico. En todos los casos debe promoverse la evaluación especializada y la prescripción oportuna del tratamiento.
- El abordaje de los pacientes con artritis reumatoidea debe realizarse con un equipo multidisciplinario liderado por el reumatólogo, con el fin de mejorar su calidad de vida y su funcionalidad.
- Los cambios entre tratamientos para pacientes en remisión clínica o baja actividad de la enfermedad deberán ser realizados exclusivamente por el reumatólogo, en una decisión compartida con el paciente.
- Una recomendación de tratamiento que favorece un medicamento sobre otro significa que el medicamento preferido sería la primera opción, sin embargo, esto no implica que el medicamento no favorecido esté contraindicado para su uso en esa situación, por lo que todavía puede ser una opción potencial bajo ciertas condiciones.
En total, la guía de práctica clínica para la artritis reumatoidea presenta 19 recomendaciones, segmentadas así: diagnóstico y clasificación de la enfermedad, tratamiento farmacológico de primera línea, tratamiento del paciente con falla terapéutica a FARME convencionales, tratamiento del paciente con falla terapéutica a FARME biológicos o FARME dirigidos , tratamiento no farmacológico y recomendaciones para poblaciones especiales.
De acuerdo con el documento publicado, algunas de las recomendaciones más notables son las siguientes:
- En pacientes con AR seropositiva se recomienda utilizar los criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 para respaldar la impresión diagnóstica del médico tratante. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja a moderada.
- El diagnóstico de AR es eminentemente clínico, basado en la historia de dolor articular inflamatorio y la presencia de articulaciones inflamadas (sinovitis) o dolorosas al examen físico. Las pruebas complementarias recomendadas son: VSG, PCR, FR y ACPA. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja a moderada .
- Para el manejo sintomático del dolor asociado a la actividad de la AR, se recomienda el uso de antiinflamatorio no esteroideo (AINE) durante el menor tiempo posible. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.
- En pacientes con artritis reumatoidea se recomienda iniciar tratamiento con metotrexato. En caso de contraindicación, se recomienda utilizar leflunomida o sulfasalazina, de acuerdo con el criterio médico. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.
- En pacientes con artritis reumatoidea y falla al metotrexato en monoterapia se recomienda el uso de terapia combinada con FARME convencionales. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.
- En los pacientes con AR e indicación de tratamiento con un agente biológico o FARME sintético dirigido y que presentan contraindicación o intolerancia al metotrexato, se aconseja la leflunomida en combinación con terapia biológica o un FARME sintético dirigido. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.
- Para pacientes con artritis reumatoidea y antecedente de cáncer en quienes vaya a iniciarse el tratamiento biológico se recomienda consensuar las decisiones de manejo con el paciente, el médico tratante de la enfermedad oncológica y otros especialistas implicados. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.
Sobre las recomendaciones de seguimiento para los pacientes, los expertos que desarrollaron la guía de práctica clínica señalan que la “evidencia es heterogénea y de calidad moderada, con diferencias en métodos de evaluación y comparadores. Los datos publicados indican que todos los índices de actividad que incluyan articulaciones inflamadas están relacionados con la progresión radiográfica, mientras que, de los componentes individuales, solo se asocian las articulaciones inflamadas y los reactantes de fase aguda”.
En ese sentido, se estima que los índices de actividad compuestos son la herramienta óptima para monitorizar la actividad de la enfermedad, aunque la periodicidad de la evaluación y el seguimiento dependen de cada caso.
Por último, vale la pena mencionar que, como factores de impacto positivo para la implementación de la guía de práctica clínica de artritis reumatoidea se identificaron: la cobertura del sistema de salud y la inclusión de la mayoría de los medicamentos y paraclínicos recomendados en el documento.
En contraste, los factores negativos que podrían obstaculizar uso serían: “la resistencia al cambio por parte de los profesionales sanitarios, la falta de entrenamiento del personal de salud para la atención de estos pacientes, la falta de disponibilidad de pruebas de laboratorio y de imágenes en ciertas regiones del país, la falta de personal entrenado en la realización de ecografía articular, las dificultades para el acceso a la valoración especializada (medicina interna y reumatología) y la falta de programas educativos y de atención integral a los pacientes”.
