Programas de salud en la lupa de la Supersalud

La Supersalud adoptó estricto seguimiento a los programas de salud de las Cajas de Compensación de Sucre, Huila y Chocó.

En medio de la pandemia por covid-19 se han adoptado diversas medidas de vigilancia y control a los programas de salud de las Cajas de Compensación de Sucre, Huila y Chocó, que atienen a 852. 674 afiliados de los regímenes subsidiado y contributivo.

La Superintendencia Nacional de Salud, en el caso de las EPS Comfasucre y Comfahuila, prorrogó por seis meses la  medida preventiva de vigilancia especial, sin embargo, les impuso una serie de requisitos para que mejoren sus indicadores  financieros, jurídicos, administrativos y de atención al usuario.

En cuanto a la EPS Comfachocó  el ente de control le levantó la medida de vigilancia especial y, en su lugar, la cobijó por los próximos seis meses con la medida preventiva denominada Programa de Recuperación.

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Comfasucre

Este programa de salud tiene 113.830 afiliados, la mayoría de los cuales (108.961) son del régimen subsidiado. A diciembre de 2019 presentaba un acumulado de 585 quejas y solo entre enero y febrero de 2020 ya tenía 142. 

Mediante la resolución 2022 del pasado 20 de abril, la Supersalud le ordenó a esta EPS a que presente en un término de 30 días hábiles los resultados del plan de acción correspondientes al periodo comprendido entre agosto y diciembre de 2019.

Proceso de mejoramiento

Como parte de su proceso de mejoramiento, el programa de salud tendrá que reducir el número de quejas relacionadas con las demoras en la asignación de citas y autorizaciones de medicina especializada, y con la entrega oportuna y completa de medicamentos. 

Los hallazgos de la Supersalud están los indicadores como la tasa de mortalidad perinatal, el porcentaje de gestantes con captación temprana al control prenatal y la tasa de sífilis.

El programa de salud de esta Caja de Compensación se encuentra en inviabilidad financiera, lo que limita su capacidad para cubrir sus obligaciones.

Comfahuila

En su programa de salud cuenta con 562.308 afiliados. Su número de afiliados al régimen subsidiado (542.220) equivale al 10% del total nacional.

En el seguimiento a esta EPS la Superintendencia identificó que el 93% de las PQRD que le radicaron se debe a la restricción de acceso a los servicios de salud y barreras administrativas que ponen en riesgo la vida de su población afiliada. También se encontró que presenta debilidades en la implementación de acciones de detección temprana y protección específica para la reducción de riesgos en los gestantes y recién nacidos.

Sostenibilidad financiera

En temas financieros, esta EPS no cuenta con la verificación integral de la metodología de cálculo de reservas técnicas, incumple las condiciones financieras y de solvencia, no cumple con el régimen de inversiones e incumple con el pago de las obligaciones contraídas con IPS.

Se encontró además que la EPS presentó anticipos del 80% que se han concentrado en 6 proveedores y se evidencia que el programa no es autosostenible pues los ingresos generados no cubren la operación. 

Mejoramiento de PQRD

Mediante la Resolución 2096 del 27 de abril, la Supersalud le ordenó a su representante legal, entre otras medidas, realizar un seguimiento a las acciones de mejora presentadas por la EPS frente a los motivos de PQRD relacionados con medicamentos como son: falta de oportunidad, entrega completa de medicamentos PBS y NO PBS, demora de la autorización de medicamentos y falta de contratación para la entrega oportuna y continua de medicamentos de alto costo. 

Así mismo, ordenó realizar procesos para depurar las cuentas por cobrar tanto en los reportes contables y de cartera como en los estados financieros y adelantar procesos de conciliación y pago con la red de prestadores.

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Comfachocó

En este caso, la Supersalud le retiró la medida de vigilancia especial que tenía desde octubre del año pasado y ahora entra a Programa de Recuperación. El programa de salud de esta Caja tiene 176.536 afiliados, de los cuales 171.273 pertenecen al régimen contributivo. 

La EPS debe presentar en 15 días hábiles un plan de acción que permita, entre otras medidas, garantizar los servicios de salud en los diferentes niveles de complejidad, con oportunidad, cobertura, calidad, oportunidad, continuidad y accesibilidad, en todos los municipios en los que está presente.

Medidas ordenadas por la Supersalud

Mediante Resolución 2065 del pasado 22 de abril, la Supersalud le ordena al representante legal de Comfachocó algunas de las siguientes medidas: lograr la verificación de metodologías de reservas técnicas, disminuir el nivel de endeudamiento, reducir la tasa de incidencia de las PQRD depurar las cuentas por cobrar y las cuentas por pagar, disminuir el nivel de endeudamiento, y cumplir con el porcentaje mínimo de giro directo a las IPS y ESE, entre otras

Indicadores

Con corte al último trimestre de 2019, la EPS cumple el 100% de cobertura en los servicios de baja y alta complejidad.

En lo que tiene que ver con los indicadores de experiencia en la atención, a septiembre de 2019, evidencia una mejoría frente al mes anterior. 

Al 31 de diciembre de 2019, el capital de la EPS Comfachocó alcanzaba los $2.274 millones correspondientes a aportes propios que realizó para abonar a las obligaciones contraídas con los prestadores de salud. 

También en el aspecto financiero, se destaca que la EPS cumple con el indicador de gasto administrativo, con el de capital mínimo y con el de patrimonio adecuado, que es de $50.562 millones.

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