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Por fin cambia la contratación entre Prestadores y Pagadores – Conozca todo el documento aquí

Conozca los 14 requisitos, las 12 formas de contratar, la auditoría, y los aspectos claves para suscribir un contrato en el sector salud

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Cambia la contratacion en salud

Fabuloso documento que transforma y regula los acuerdos de voluntades entre prestadores y pagadores, y claramente derogará el vetusto articulado del extinto Decreto 4747 de 2007 incluido en el Decreto 780 de 2016; según este documento expedido por el Ministerio de salud que se encuentra en borrador, y que CONSULTORSALUD pone a su disposición para que opinemos y perfeccionemos en una herramienta fundamental para alinear la futura operación en el sistema de salud.

Debemos aclarar también que los operadores logísticos y los gestores farmacéuticos atenderán las disposiciones contenidas en el decreto cuando les aplique, según lo determinen en los acuerdos de voluntades que se suscriban con las entidades responsables de pago.

También cuando las entidades que administran regímenes especiales o de excepción suscriban acuerdos de voluntades con prestadores de servicios de salud a quienes les sea aplicable el decreto, deberán cumplir con los términos aquí establecidos.

Que se entiende por Operadores Logísticos y Gestores Farmacéuticos

Se consideran como tales las cadenas de droguerías, cajas de compensación y/o establecimientos de comercio, entre otros, cuando realicen la dispensación ambulatoria en establecimientos farmacéuticos, o el suministro de dispositivos médicos e insumos, a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud por encargo contractual de las ERP, PSS y de otros actores del sistema.

Que es el componente primario de la redes integrales de prestadores de servicios

Conformación y organización de servicios de salud, puerta de entrada del Sistema de Salud, en el marco de la atención primaria en salud (APS), habilitados para la prestación de servicios y tecnologías en salud de carácter individual y colectivo, encaminada a la resolución de los eventos más frecuentes y con los requerimientos tecnológicos necesarios, de acuerdo con la reglamentación expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Cuales son las medidas de protección frente al riesgo

Mecanismos contractuales acordados entre las partes, destinados a manejar las variaciones en los costos, que escapan al control de los prestadores de servicios de salud, con el fin de proteger la calidad de la atención para el usuario, tales como:

  • Ajuste de riesgo: Consiste en el pago diferencial en función de la severidad de las condiciones individuales de salud y la utilización de servicios y tecnologías, de conformidad con los criterios definidos por las partes para la identificación de las variaciones relacionadas con la severidad de las condiciones de salud, la utilización de servicios y tecnologías y los montos a ser reconocidos.
  • Ajuste por desviación extrema del costo: Consiste en el reconocimiento de pagos adicionales por encima del monto pactado destinado a cubrir costos muy altos e inusuales en la atención de pacientes específicos, y requiere la determinación del valor a partir del cual se reconocen dichos pagos.
  • Franja de riesgo: Consiste en la definición de un rango del valor pactado, expresado en términos porcentuales por encima y por debajo de dicho valor, a partir del cual se produce el reconocimiento de un pago adicional o la participación en los ahorros cuando el valor resultante está por fuera de dicho rango.
  • Exclusión de riesgos. Corresponde a la exclusión de determinados riesgos de las obligaciones del prestador de servicios de salud, acordada entre las partes en el contrato.

Obligación de la garantía de la atención integral

Las entidades responsables de pago a través de las redes integrales de prestadores de servicios de salud deberán implementar modalidades de contratación y de pago que agrupen la mayor cantidad de servicios y tecnologías en salud, dando cumplimiento a las rutas integrales de atención en salud y al continuo de atención que se requiera. La garantía de la atención integral en salud no requerirá la intermediación del afiliado, la cual está a cargo de la entidad responsable de pago y el prestador de servicios de salud de acuerdo con sus competencias.

Quienes pueden integrar la redes integrales

Las redes integrales de prestadores de servicios de salud podrán estar constituidas por organizaciones funcionales u otras formas de asociación o alianzas estratégicas tales como uniones temporales, consorcios y convenios de conformidad con lo establecido en la normativa vigente.

Libertades y restricciones en la contratacion de salud

Las partes tienen libertad para seleccionar los servicios y tecnologías en salud a contratar, las tarifas, los precios y las modalidades de contratación y de pago, en el marco de la Ley Estatutaria en Salud y la Política de Atención Integral en Salud. Esta libertad contractual estará limitada por la integración vertical y la contratación mínima obligatoria con la red pública señaladas en los artículos 15 y 16 de la Ley 1122 de 2007, los precios regulados por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos y tendrá las restricciones y obligaciones previstas en la Constitución, la Ley y las demás normas que regulen la materia.

webinario cambios en los modelos de contratacion para el 2021
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Elementos mínimos de la negociación

1. Por parte de los prestadores de servicios de salud:

El modelo del prestador con sus servicios habilitados en los ámbitos territoriales urbano, rural y rural disperso.

2. Por parte de las entidades responsables de pago:

  • El modelo de atención en salud.
  • La caracterización de la población objeto con los datos sobre su estructura demográfica, distribución poblacional en los ámbitos territoriales urbano, rural y rural disperso, riesgos y estado de salud en términos de morbilidad y mortalidad, así como las características diferenciales de interés, con base en la información básica de los afiliados (BDUA) y la reportada en cumplimiento de la normativa vigente, relacionada con el objeto del contrato.
  • La red integral de prestadores de servicios de salud habilitada o por habilitar, estableciendo la complementariedad de los prestadores para la atención integral en salud de la población a cargo.
  • Proceso de referencia y contrarreferencia de la red integral de prestadores de servicios de salud habilitada.

3. De las partes:

  • Indicadores establecidos en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud (SOGCS) vigente, para los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables de pago y aquellos que dan cuenta de los resultados en salud, definidos en las rutas integrales de atención en salud y demás que apliquen según la normativa vigente.
  • Proceso de autorización integral de los servicios y tecnologías en salud, contratados al interior de la red integral de prestadores de servicios de salud, cuando aplique. En todo caso la autorización de servicios y tecnologías en salud se dará sin que el usuario deba realizar dicho trámite, en los términos del Decreto Ley 2106 de 2019 o la norma que lo modifique, sustituya o adicione.
  • El modelo de auditoría a aplicar.

14 requisitos para la celebración de los acuerdos de voluntades

  1. Caracterización de la población objeto del acuerdo, conforme al numeral 2.2. del Artículo 2.5.3.4.2.3.
  2. Base de datos de los afiliados objeto de atención y mecanismo de actualización de esta, cuando aplique.
  3. Servicios y tecnologías en salud que se prestarán a la población objeto del contrato.
  4. Modalidad de contratación y la incorporación de medidas de protección de riesgo, de acuerdo con la modalidad.
  5. Listado de guías de práctica clínica y protocolos de atención cuando aplique.
  6. Nota Técnica.
  7. Valor del contrato determinado o determinable en tarifas o precios que deben ser aplicados a los servicios y las tecnologías en salud de acuerdo con la unidad de reconocimiento y pago de la modalidad contratada.
  8. Las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) obligatorias y aquellas priorizadas por la entidad responsable de pago, y sus lineamientos técnicos y operativos, cuando aplique.
  9. Proceso de autorización integral de los servicios y tecnologías en salud, contratados al interior de la red integral de prestadores de servicios de salud, cuando aplique.
  10. Proceso de coordinación entre el pagador y los prestadores de servicios de salud y de éstos entre sí, para la complementariedad requerida para la atención integral de la población a cargo, para lo cual detallará los servicios que aporta el prestador y la integración de estos dentro de la RIPSS.
  11. Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.
  12. Especificación de los indicadores de resultados en salud esperados, teniendo en cuenta la línea de base del estado de salud de la población objeto del contrato y el seguimiento periódico de las metas establecidas.
  13. Modelo de auditoría orientado a la calidad de la atención en salud y al cumplimiento de las obligaciones contractuales.
  14. Mecanismos para la solución de conflictos.

RIAS sin autorización previa

Para la prestación de servicios y tecnologías en salud relacionadas con el cumplimiento de las RIAS, no se requerirá autorización previa. En la atención de las RIAS, las consultas, toma de muestras y medicamentos entre otros servicios que se consideren básicos para el control de la condición de salud, deben garantizarse y contratarse preferiblemente con el mismo el prestador de servicios de salud.

En el seguimiento y evaluación de las intervenciones incluidas en las RIAS deberá considerarse el continuo del proceso de atención ante hallazgos que den cuenta de la presencia o riesgo de una condición en salud, y su ejecución deberá ser parte de la modalidad de contratación y de pago acordada.

La nueva auditoría

La auditoría de la calidad de la atención de los servicios deberá desarrollarse de acuerdo con el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) de cada uno de los agentes, definido en el Decreto 1011 de 2006 o la norma que lo adicione, modifique o sustituya.

Las 12 Modalidades de contratacion de servicios de salud

Las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud podrán acordar, entre otras, las siguientes modalidades:

1. Modalidades de contratación y de pago no asociada al riesgo primario de incidencia

1.1. Episodio de atención: Modalidad mediante la cual las partes acuerdan por anticipado una suma fija por un conjunto de servicios y de tecnologías en salud, para la atención de una condición individual de salud, para la cual se establece el inicio, el curso evolutivo y el final de la atención, durante un período determinado de tiempo, realizándose un pago por cada caso atendido. Las principales modalidades de episodio de atención son:

1.1.1. Paquete / Canasta / Conjunto Integral en Salud: Se refiere al episodio de atención en el cual el pagador comparte con el prestador el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.1.2. Grupos Relacionados por Diagnóstico: Episodio de atención en el cual las partes acuerdan para la realización de la atención, una clasificación de pacientes bajo un sistema de categorías que considera los diagnósticos de atención y el uso relativo de recursos. En esta modalidad el pagador comparte con el prestador el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.2. Integral por grupo de riesgo. Modalidad mediante la cual las partes acuerdan por anticipado una suma fija por persona incluida dentro de un grupo de riesgo, para cubrir un conjunto de servicios y de tecnologías en salud para la atención integral de su condición o condiciones individuales de salud durante un período determinado de tiempo, acorde con su nivel de riesgo y la frecuencia e intensidad en el uso de servicios o tecnologías en salud. En esta modalidad, el pagador comparte con el prestador el riesgo primario de severidad y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.3 Pago por contacto por especialidad. Modalidad mediante la cual el pagador acuerda por anticipado un pago fijo con el prestador, por un período de tiempo para un conjunto de servicios y tecnologías en salud para la atención de unos diagnósticos definidos dentro de una especialidad determinada. En esta modalidad, el pagador comparte con el prestador el riesgo primario de severidad y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.4 Pago por escenario de atención. Modalidad de contratación bajo la cual se acuerda por anticipado un pago fijo por un tiempo preestablecido en un escenario de atención claramente definido. El escenario de atención establecido por las partes se refiere a la atención integral de una o varias condiciones médicas. En esta modalidad, el pagador comparte con el prestador el riesgo primario de severidad y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.5 Pago por tipo de servicio. Modalidad mediante la cual las partes acuerdan por anticipado una suma fija por los servicios y tecnologías en salud propias de un servicio, por un período de tiempo, para realizar un tipo de servicio que está predefinido. En esta modalidad, el pagador comparte con el prestador el riesgo primario de severidad y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

2. Modalidades de contratación y de pago asociadas al riesgo primario de incidencia

2.1 Pago global prospectivo por episodio. Modalidad mediante la cual las partes acuerdan por anticipado una suma global para cubrir durante un período determinado de tiempo, los servicios y las tecnologías en salud requeridas para la atención de episodios a una población predefinida dentro de un área geográfica, con condiciones de riesgo específicas estimadas y acordadas previamente entre las partes. En esta modalidad, el pagador realiza al prestador una transferencia limitada del riesgo primario de incidencia y de severidad, y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

2.2 Pago global prospectivo por grupo de riesgo. Modalidad mediante la cual se define por anticipado una suma fija global para la atención de pacientes con un tipo específico de riesgo, usualmente una condición médica crónica dentro en una población de referencia, en una zona geográfica y durante un período de tiempo. En esta modalidad, el pagador realiza al prestador una transferencia limitada del riesgo primario de incidencia y de severidad, y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

2.3 Pago global prospectivo por especialidad. Modalidad que permite establecer por anticipado un pago fijo global por las atenciones correspondientes a los diagnósticos definidos dentro de alguna especialidad, que ocurran en una población previamente determinada, en un área geográfica y en un período de tiempo. En esta modalidad, el pagador realiza al prestador una transferencia limitada del riesgo primario de incidencia y de severidad, y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

2.4 Capitación. Modalidad mediante la cual las partes establecen por anticipado y pagan una suma por persona para la atención de la demanda potencial de un conjunto preestablecido de servicios y tecnologías en salud que se prestan en servicios de baja complejidad, a un número predeterminado de personas, durante un período definido de tiempo. En esta modalidad, que para el SGSSS corresponde a una capitación parcial, el pagador realiza al prestador una transferencia parcial para su nivel de complejidad del riesgo primario de incidencia y total del riesgo primario de severidad, así como del riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

3. Modalidades de contratación y de pago sin transferencia de riesgo

3.1 Por servicio. Modalidad mediante la cual las partes acuerdan una suma por cada unidad de servicio y de tecnología en salud suministrada a la persona para la atención de sus requerimientos en salud. También se denomina “fee for services”.

3.2 Reembolso de costos. Modalidad mediante la cual el prestador de servicios de salud detalla al pagador los costos en que incurrió en los servicios y tecnologías en salud suministradas a una persona o grupo para la atención de sus requerimientos en salud. Se pagan los costos, no tarifas o precios de los servicios y tecnologías en salud.

Nuevo manual único de devoluciones, glosas y respuestas

El Ministerio de Salud y Protección Social expedirá el Manual Único de Devoluciones, Glosas y Respuestas, en el que se establecerán la denominación, codificación de las causas de devolución y de glosa de facturas de venta, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud.

Trazabilidad de la factura

El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá la trazabilidad de la factura y pago de las prestaciones de los servicios y tecnologías en salud, para efectos de contar con un registro sistemático del cobro, devoluciones, glosas, pagos, notas crédito y débito que hará parte del Sistema Integral de Información Financiera y Asistencial previsto en la Ley 1966 del 2019 y las demás normas concomitantes en la materia.

Descargue y lea todo el decreto en borrador sobre acuerdos de voluntades a continuación

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IPS de Huila, Tolima y Caquetá recibirán $9.518 millones

En acuerdos de conciliación Supersalud logra $9.518 millones de pesos para las IPS de los departamentos de Huila, Tolima y Caquetá.

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IPS de Huila Tolima y Caquetá

En desarrollo de una jornada de conciliación extrajudicial en derecho realizada la semana pasada en forma semipresencial, la Superintendencia Nacional de Salud en pro del fortalecimiento de las finanzas de la red pública y privada de salud logró $9.518 millones de pesos para las IPS de los departamentos de Huila, Tolima y Caquetá.

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Acuerdos logrados entre IPS y EPS

Además, en dicha jornada, la Supersalud facilitó 28 acuerdos de pago para clínicas y 25 para hospitales en estas entidades territoriales.

En este sentido, del total de recursos, 7.501 millones de pesos fueron alcanzados en acuerdos conciliatorios pactados entre los prestadores y sus entidades responsables de pago (EPS) en la jornada, mientras que los restantes 2.017 millones de pesos correspondieron a pagos evidenciados mediante la figura de

“El equipo especializado de la Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, con la Superintendente Delegada a la cabeza, Ivhon Adriana Flórez, llevó a cabo esta nueva jornada de conciliación, un mecanismo alternativo que permite la normalización de cartera y la debida aplicación de los recursos del sistema de salud”. Indicó la Supersalud.

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Finalmente, con esta jornada, la Supersalud continuó reanudando de manera gradual la programación presencial de estas conciliaciones en los territorios, aunque su desarrollo se haga de manera combinada con la virtualidad.

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Aprobado primer debate de protección en salud al cesante

Proyectos de ley para la protección en salud al cesante y el deporte fueron aprobados por el senado. Conozca sus beneficios.

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protección en salud al cesante

La Comisión Séptima del Senado de la República aprobó en primer debate dos importantes Proyectos de Ley relacionados con la protección en salud al cesante y el deporte.

Objetivo del proyecto protección en salud al cesante

Lo anterior, se llevó acabo en  sesión no presencial y tiene como objetivo principal adicionar un parágrafo al artículo 242 de la ley 1955 de 2019 con el fin de crear  las medidas necesarias para la protección en salud de los cesante.

En este sentido su representante  la Senadora Aydeé Lizarazo, manifestó “la iniciativa legislativa, que consta de tres artículos, busca concederle temporalmente beneficios en salud, a aquellas personas que venían cotizando en el régimen contributivo y que quedaron desempleadas, por ende, cesantes, desafiliadas y desvinculadas de la seguridad social. De esta manera, se le otorgaría al cesante y a sus beneficiarios, una temporalidad en el régimen subsidiado hasta por un año, abrigado por el principio de universalidad y con la permanencia del Decreto 800 de 2020”.

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Los senadores Milla Romero y Alberto Castilla  en meses anteriores había presentado proposiciones, sin embargo, con el ánimo de continuar su paso a segundo debate, fueron retiradas, con el propósito de tenerlas en cuenta para la siguiente discusión en plenaria.

Accesoa la educación para deportistas

Por otra parte, en materia de beneficios a deportistas de alto rendimiento, con 13 votos a favor se aprobó el Proyecto de Ley 075 de 2020  el cual busca fomentar el acceso a la educación superior para deportistas de alto rendimiento. Al igual que el anterior proyecto ley, esta iniciativa también pasaría a segundo debate en la plenaria de Senado.

“Esta iniciativa busca que, con la creación del fondo educativo, que sería administrado por el Icetex, los deportistas de alto rendimiento que quieran acceder a la educación superior, luego de obtener méritos deportivos a nivel nacional e internacional, puedan realizar sus estudios y posteriormente integrarse al mercado laboral cuando terminan el ciclo de su vida productiva en torno al deporte”. Manifestaron sus ponentes.

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Además, adicionaron “Necesitamos deportistas que no solamente cumplan un ciclo deportivo, sino que terminen siendo útiles posteriormente a la sociedad, en la medida que se les facilite educación y ojalá a la profesionalización”.

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Barranquilla, pionera en iniciativa del Banco Mundial

La iniciativa busca fortalecer el sistema actual con herramientas tecnológicas, incluyendo la inteligencia artificial (IA) y Big data

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Barranquilla proyecto Banco Mundial

Barranquilla, capital del Atlántico, fue destacada recientemente por el Banco Mundial. Para el organismo internacional, la solidez y capacidad que ha evidenciado durante estos meses fueron aspectos indispensables para integrarla en una estrategia muy superior que beneficiará tanto a los médicos y otros profesionales de esta área como a sus habitantes. Se trata de la implementación de un proyecto de salud pública de precisión.

Es decir, a través del uso de tecnologías de cuarta generación se podrán conocer datos más específicos sobre las necesidades de la población, factores de riesgo y detección temprana de intervención médica. En la iniciativa, además de la Alcaldía de Barranquilla y el Banco Mundial, participan el Ministerio de Salud y la universidad Distrital ITSA. Las entidades trabajarán mancomunadamente con ciencia de datos, un avanzado sistema de información en salud mediante la inteligencia artificial y el procesamiento de altos volúmenes de datos.

Uno de los resultados más importantes y esperados es la reducción del riesgo y la minimización del impacto socioeconómico que generan los individuos enfermos o sin un tratamiento adecuado. De esta manera, se fortalecerá la sostenibilidad financiera de Barranquilla, ya que el gasto en salud estará orientado en las necesidad particulares de la población que se clasificará de acuerdo con sus riesgos en salud.

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¿Cuáles serán las aplicaciones en Barranquilla?

La iniciativa del Banco Mundial fomentará en Barranquilla el desarrollo de una comunidad de aprendizaje continuo, en el que las instituciones prestadoras de servicios brinden atención médica con herramientas diagnósticas y terapéuticas de vanguardia.

El especialista Jeremy Veillard e imtegrante del Banco Mundial explicó que “Barranquilla es la ciudad de Colombia donde hemos visto más inversión en el desarrollo de tecnología en salud, por ejemplo en la historia clínica electrónica, pero también de muchas fuentes de información que pueden ser útiles para atender a la población”. Teniendo en cuenta lo anterior, el proyecto facilitará que la ciudad implemente:

  • Sistemas de clasificación y agrupamiento poblacional con base en la predicción de riesgo patológico a partir del modelo integral de determinantes.
  • Sistemas de recomendación de cursos de acción de promoción, protección, prevención y contención del riesgo en salud basados en evidencias.
  • Sistemas de planeación y gerencia predictiva de los servicios de salud basados en simulación de escenarios de riesgo y demanda de salud.
  • Sistemas híbridos de atención e interacción presencial y telepresencial en salud y medicina.
  • Sistemas de educación continua en salud basados en casos simulados de realidad virtual y aprendizaje de máquina.
  • Sistemas interactivos en tiempo real de control, monitoreo y referencia basado en un modelo de evaluación de la creación de valor en salud, la eficiencia y eficacia y el aprendizaje continuo.

La aplicaciones tecnológicas incluyen el uso de IA para detectar imágenes con fiabilidad del 80% y sistema de soporte para las decisiones médicas. También incluye el uso de big data con historias clínicas alojadas en la nube y disponibles para consulta o investigación, procedimientos médicos a distancia y simuladores realistas para una mejor formación del talento humano.

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