Avanzando con la Jornada Nacional de Contratación, Facturación y Reportes de Salud 2024, la dra. Danny Moreano, consultora de servicios de salud en MD&CO Consulting Group, dio a conocer los principales retos del sistema de salud, así como las modalidades de contratación, pagos agrupados y pagos globales prospectivos.
“El sistema de salud tiene como retos principales la financiamiento de los sistemas de salud, los indicadores de pobreza y otro factores sociales a atender por los gobiernos, el control de los precios de las innovaciones, la recuperación de las dinámicas prepandemia y el presupuesto máximo frente a la inclusión de tecnologías a la UPC”, aseguró la consultora.
Frente a los gastos del sistema de salud colombiano, Moreano en su conferencia expuso los cuatro pasos del Dr. Harold Miller para disminuir esta variable: identificar oportunidades de reducir el gasto evitable, diseñar servicios de alto valor que reduzcan el gasto evitable, crear o modificar los pagos para permitir la entrega de los servicios de alto valor e incentivar a los prestadores a reducir los gastos evitables y mantener o mejorar la calidad.
Ahora bien, para poder hablar de los mecanismos de pago, se debe poner sobre la mesa los riesgos y para ello, la dra Moreano explicó que existen dos tipos de riesgos, el primario que abarca el riesgo de incidencia y de severidad (riesgo primario de ocurrencia) y que refiere a variabilidad con la que una patología puede aparecer en un grupo de personas como por ejemplo las enfermedades cardiovasculares; y el riesgo técnico que refiere al riesgo técnico de utilización y riesgo técnico de morbilidad evitable.
“El riesgo técnico de utilización corresponde a la variabilidad del uso de los recursos, que no está soportado en la evidencia y el riesgo técnico de morbilidad evitable se da con la complicaciones o desenlaces clínicos que pudiesen evitarse, con un modelo de atención efectivo, oportuno y coordinado. Tiene que ver en la forma en cómo se entrega el servicio a las personas”, dijo Moreno.
Por otra parte, la consultora de servicios de salud especificó la clasificación de los mecanismos de pago, los cuales están divididos: prospectivos y retrospectivos. Como tal, los prospectivos son un tipo de mecanismo de pago que realizan una estimación del costo esperado, de un conjunto de actividades, intervenciones, procedimiento y tecnologías.
“Los pagos retrospectivos también se pueden denominar pagos por evento, servicio o por actividad”, señaló Moreno.
Moreano también habló de las buenas prácticas en mecanismo innovadores de contratación que abarca el modelo de atención, los métodos cuantitativos, referenciación, negociación, inclusión de los responsables del proceso de atención y de la cadena de valor. Asimismo, explicó las disposiciones generales del decreto 441 de 2022, que es un hito importante en la contratación de los servicios de salud.
El decreto 441 avanza en la regulación de modalidades de pago que consoliden los incentivos dirigidos al establecimiento de condición de contratación y pago justo, así como el establecimiento de elementos mínimos que deben ser considerados por los actores del sistema en la etapa de negociación de los acuerdos de voluntades, entre otros aspectos.
Cambios a los soportes de cobro de la facturación de venta en salud y el manual único de devoluciones, glosas y respuesta
Otro tema de gran interés durante la jornada fueron los cambios de la facturación de venta en salud y el manual único de devoluciones, glosas y respuestas que se estipularon en la resolución 2284 de 2023. Por su parte, la dra Yibi Popayán Narváez administradora de empresas con 20 años de experiencia operativa y directiva en procesos de facturación y auditoría en IPS, EPS y Entidades Territoriales, explicó los cambios normativos frente al nuevo Manual único de Devoluciones, Glosas y respuestas en una Empresa Social del Estado (ESE), y los aspectos que se deben tener en cuenta para facturar y auditar de manera óptima las cuentas de prestación de tecnologías en salud.
Inicialmente, la dra Popayán señaló que los criterios normativos del manual están enmarcadas en en cuatro criterios: acuerdos de voluntades, anexos a la factura, trámites y la factura de venta en salud.
Bajo la resolución mencionada, el procedimiento para las devoluciones especifica que la entidad responsable de pago a partir de la radicación y dentro de los 5 días hábiles siguientes podrá formular y comunicar por una única vez a los prestadores de servicios de salud o proveedores de tecnologías. Al comunicarse esta devolución, se deberá dar respuesta dentro de los 5 días hábiles siguientes a la recepción de la mismo. De lo contrario, se entenderá que el prestador de servicios de salud acepta el motivo de devolución, debiendo expedir la respectiva nota crédito.
“Conociendo la ruta de la devoluciones, entramos a verificar cada uno de los códigos de devoluciones donde que contemplan cuatro: DE16 que corresponde a otro responsable de pago, DE44 el prestador de servicios de salud que factura no hace parte de la red integral e integrada de la entidad responsable de pago, DE50 factura ya pagada o en trámite, y DE56 no radicación de los soportes dentro de los 22 días hábiles siguientes a la fecha de expedición de la factura”, dijo la experta.
En cuanto a las glosas, la Dra. Popayán detalló el procedimiento para su trámite junto a los códigos de glosas por tarifas, soportes, facturación y seguimiento a los acuerdos de voluntades. La experta aseguró que las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en la normatividad vigente.
“Tenemos siete conceptos específicos de glosas que van dirigidos a facturación, tarifas, soportes, autorización, cobertura, calidad y seguimiento a los acuerdos”, detalló la dra Popayán. Además agregó que una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial.
