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Los primeros pasos de Telemedicina en el Atlántico

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La historia de telemedicina en el Atlántico se parte en dos: Antes y después de la inundación por la ruptura del canal del dique en el 2010.

El Atlántico dio unos primeros pasos importantes en telemedicina a través de un convenio entre la gobernación del Atlántico y el Hospital de la Universidad fundación del Norte, en ese entonces el hospital de la universidad del norte situado en la calle 30 en el municipio de Soledad, era el punto de articulación de este proyecto de telemedicina, con cinco municipios del Atlántico ubicados en el sur del departamento como prueba piloto. La idea fundamentalmente era trabajar aspectos relacionados con traumas, medicina interna, cardiología y obstetricia.

En el hospital de la Universidad del Norte, iban a estar dispuestos las 24 horas del día especialistas que, al mismo tiempo estaban de turno en las áreas de la institución e iban a estar intercomunicados y apoyados con herramientas de tele diagnósticos a fin de darle un acompañamiento en tiempo real, para realizar diagnósticos e intervenciones oportunas y ubicar al paciente de manera adecuada en la red de servicios del departamento para minimizar costos innecesarios de traslados que no tuviesen que hacer y tomar decisiones a través de este proyecto.

Al momento de su implementación, éste causo un impacto negativo con las EPS del régimen subsidiado que en ese momento estaban en el departamento y que no lo aceptaban debido a que no estaba impulsado por un argumento de tipo obligatorio y porque las EPS aducían no tener el control de esta situación. Se preguntaban como un médico internista de un hospital que no era un internista de su “staff” de profesionales iba a estar formulándole a sus pacientes a través de una tele consulta y ¿con que formulario se hacía? ¿Cómo se hacía ese control?; además, expusieron  que los contratos que habían con los hospitales de primer nivel eran capitados y eran unos contratos solo para promoción y prevención, para trabajo de asistencia básica en salud y atención primaria para el primer nivel y no incluía consulta de especialista, esto produjo varias discusiones y no tuvo un final feliz.

Luego, cuando se presenta la tragedia del 2010 de la inundación del sur del departamento, gran parte de estos equipos se ven averiados, y gran parte de las IPS son afectadas por la inundación de nuestro departamento y el proyecto queda cancelado en su primer intento, uno por el desastre ambiental y dos por la falta de acompañamiento de las EPS del régimen subsidiado.

Hoy en día, se está comenzando a implementar el proyecto y la ley 1419 del 13 de diciembre del 2010, el cual brinda unas pautas de financiación estableciendo la obligatoriedad de tomar un porcentaje de la UPC para telemedicina. A pesar de haber una fuente de financiación definida por esta ley, no hay unos elementos reglamentarios adicionales ni hay  unas prácticas de acompañamiento de inspección vigilancia y control por parte de las máximas instancias nacionales  para que este ejercicio tenga contundencia.

Lo anterior se agrava colocando en contexto en el momento histórico de carácter negativo que presentan las EPS del régimen subsidiado como resultado de no implementar medidas como estas porque aunque algunos gerentes de las EPS lo vean como algo costoso es todo lo contrario, se ahorrarían muchos costos sobre todo en el tema de remisiones innecesarias.

Cabe resaltar que el 60% de las remisiones que se hacen de un primer a un segundo o tercer nivel, son remisiones que muchas veces no son necesarias; por ejemplo, si un paciente en un municipio se golpea, hay la presunción de una fractura y se remite(el mayor volumen de estos pacientes no tienen fractura), si una mujer con su tercer o cuarto embarazo, con ningún tipo de riesgo, en ausencia de la interacción con lectura de monitoreo o el resultado de una ecografía básica de urgencias, o por no haber quien haga un tele acompañamiento (tele diagnostico), se hacen remisiones innecesarias.

Si las EPS vieran la telemedicina como una relación de costo/beneficio, la salud fuera totalmente diferente, tuviera una gran aceptación y generaría ahorros importantes.

Si se hubiese hecho promoción de la salud y prevención de la enfermedad desde la creación de las EPS como debía hacerse, hoy tuviéramos una población menos mórbida, más sana, con menos enfermedades y los recursos de la UPC alcanzarían para la atención de los colombianos.

Hoy la salud se está desbordando hacia el tercer y cuarto nivel porque tenemos una población enferma Porque no se hace promoción de la salud y prevención de la enfermedad, porque no se hace acompañamiento, como tampoco el uso de herramientas fundamentales como lo es la tele asistencia, que puede apoyar sus procesos.

La telemedicina es usada en tiempo real a fin de que el paciente se atienda de manera oportuna y se eviten remisiones innecesarias, puesto que un paciente al remitirse a una IPS de mayor nivel genera costos importantes e innecesarios.

El Departamento del Atlántico ha generado unas estrategias de tele acompañamiento, mediante el tele diagnóstico (no se debe confundir con la  telemedicina) el cual cuenta con una estructura organizada, soportada con recursos de salud pública del programa de seguridad materna, que ha sido un tema de gran relevancia a nivel nacional. De igual forma, cuenta con unos programas de tele acompañamiento por computadores, así como también por consolas en el CRUE departamental mediante el acompañamiento de especialista a través de herramientas móviles que le dan acompañamiento a las IPS departamentales que se encuentren conectadas con ésta para la interpretación de la ecografía y monitoreo fetal.

La necesidad existe. El proceso de telemedicina es factible de implementar, y se obtienen grandes beneficios como hablar en tiempo real de la salud de un paciente. Tener telemedicina en todos los rincones de Colombia es ahorrar recursos, es mejorar la tasa de morbimortalidad de la población colombiana, a mediano y largo plazo; favorece los indicadores de salud de una población, a una EPS y garantiza al paciente recibir atención integral de un sistema de salud como debe que ser.

 

Fuente: David Alfonso Peláez Pérez

Secretario de Salud Del Atlántico 2012-2014

Alba Marina Rueda Olivella
[email protected]
@AlbaMarinaRueda

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Reflexiones sobre el nihilismo médico – Parte 1

Compartimos esta columna del Dr. Luis Eduardo Pino en la que reflexiona sobre el accionar del médico, la confiabilidad en la evidencia, entre otros.

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Reflexiones sobre el nihilismo médico - Parte 1

“Al final, el hombre se atreve a una crítica de los valores en general; no reconoce su origen; conoce bastante como para no creer más en ningún valor; he aquí el pathos, el nuevo escalofrío…la que cuento es la historia de los siguientes dos siglos” Nietzche, 1888: XIII: 56 – 57

“La medicina ha progresado tanto que ya no queda casi nadie sano en el mundo” . Aldous Huxley

El mundo, especialmente el pandémico se ha acostumbrado a vivir en incertidumbre. Esa atmósfera es la misma en que usualmente vivimos los médicos, algunos sin saberlo siquiera.

Los resultados clínicos de la medicina antigua, pocas veces escritos, distan mucho sin duda de los logros alcanzados por la medicina moderna. El más publicitado de todos es el increíble aumento en la expectativa de vida logrado en el último siglo, desenlace vinculado especialmente a los desarrollos de la medicina. Hipócrates, Ibn Sina o Galeno jamás imaginaron conocer personas mayores a cien años con buenas condiciones de salud. Falta mucho sin duda, pero está bien persistir en la defensa de lo imperfecto.

En el año 2005 el médico John Ioaniddis publicó en la revista Plos Medicine su icónico artículo “Why Most Published Research Findings Are False” (doi:10.1371/journal.pmed.0020124), un clásico de la metaciencia que puso en tela de juicio muchos de los hallazgos de investigación médica que posteriormente se convertían en estándares de tratamiento. Después de él, varios autores médicos han incursionado en este mismo terreno, con una visión más epidemiológica que metacientífica: Spence (2014), Goldcrage y Heneghan (2015), Cifu y Prasad (2015) y Stegenga (2018).

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Con algunas diferencias teóricas y metodológicas en general estos autores centran sus conceptos en la limitada evidencia que guía a muchas de las decisiones médicas y que por tanto pueden generar ineficiencias y desperdicios técnicos con alto impacto para los servicios de salud. Stegenga de hecho es quien acuña el término de nihilismo médico como la postura de desconfianza ante la eficacia de las intervenciones médicas como un todo. Como era de esperarse el concepto ha generado controversias de todo tipo, incluyendo también a muchos defensores de dicha teoría.

En campos específicos como oncología, Vinay Prasad publicó recientemente el libro “Malignant, how bad policy and bad evidence harm”. El autor trata temas como ineficiencias clínicas, beneficios marginales de diferentes intervenciones médicas y los múltiples conflictos de interés del mundo del cáncer. Coincido con el en muchos conceptos, pero difiero en otros tantos.

Como hemos visto, un eje central de esta postura se refiere a una palabra que personalmente detesto, la evidencia. Es claro que la famosa medicina basada en la evidencia (MBE) pretendía ser un método, más enfocado en la educación médica que en la toma de decisiones en la vida real. Con esta deformación de un método los médicos perdimos gradualmente la humildad que trae la falibilidad y la incertidumbre.

Considerar a la evidencia como algo cercano a la verdad es pretencioso e irreal debido a la subjetividad propia del observador y a la inexactitud de los instrumentos con que medimos y analizamos. Se ha visto tan insuficiente la MBE que algunos ya hablan de una MBE plus, la cual pretende involucrar una visión holística desde la biología y las ciencias sociales para estudiar las enfermedades desde sus mecanismos más profundos.

Dado que los extremos como siempre son perjudiciales, la aparición de una postura nihilista en medicina puede generar turbulentas corrientes de desconfianza y desesperación entre quienes son los ejecutores y los receptores de las intervenciones médicas, pero también en los sistemas de salud y en los aseguradores que pagan por las mismas.

Tengo claridad respecto a que la medicina es una ciencia de incertidumbre y que la conciliación técnica de las demandas y necesidades en salud puede ser tan amplia como bueno sea el profesional, que además generamos ineficiencias y desperdicios abundantes bajo el escudo de los principios éticos, pero de ahí a que el nihilismo sea la teoría de la medicina del siglo XXI hay mucho trecho. Como bien lo escribe Upshur y Goldenberg (2020) debemos reconectar la teoría de los hechos y el valor en medicina. Eso es lo que intentaré en la segunda parte de este escrito.

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¿Hasta cuándo la tortura innecesaria de los UNIRS?

“Es hora de desechar los trámites superfluos para los UNIRS de medicamentos de uso rutinario, y con indicación no controvertida, en oncología”

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¿Hasta cuándo la tortura innecesaria de los UNIRS

Es hora de desechar los trámites superfluos para los UNIRS de medicamentos de uso rutinario, y con indicación no controvertida, en oncología.

Es hora de quitar la tramitología inútil que hay detrás de la prescripción de algunos medicamentos oncológicos con indicación clara, así dicha indicación no esté especificada en el registro sanitario.

Contexto

En la era del POS (Plan Obligatorio de Salud), existía un listado de medicamentos que se podía utilizar, sin dar explicaciones. Allí se incluían todos esos medicamentos de tecnología antigua, y barata. Se incluían allí citostáticos como cisplatino, carboplatino, y paclitaxel que obtuvieron sus registros INVIMA con algunas indicaciones específicas, pero se podían utilizar con toda libertad en otras indicaciones dentro de la oncología. Al perder la patente, la marca original (el innovador) sale del mercado colombiano, al ser expulsada por genéricos y copias. Los nuevos distribuidores no tienen ningún interés en complicarse con la actualización de los registros sanitarios, y el registro sanitario no se actualiza para incluir las nuevas indicaciones a medida que se obtenía la evidencia pertinente.

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Poco a poco, las cosas fueron evolucionando, y hoy el uso de un medicamento en una indicación debe estar sustentado en su registro sanitario. Pero, como se acaba de explicar, muchos de estos medicamentos no tienen “doliente”. Para efectos prácticos, esos medicamentos quedan con el registro sanitario con las indicaciones iniciales, sin las expansiones a otras indicaciones que poco a poco fueron encontradas en diferentes estudios clínicos. Llegó un momento crítico, hace algún tiempo, en que las patologías comunes en oncología no podían recibir sino medicamentos innovadores – esos sí, con registros sanitarios actualizados – pero no muchos de los medicamentos también eficaces que no tenían la actualización de la indicación en su registro sanitario. Para dar una resolución al problema, se crearon las indicaciones UNIRS.

Es decir, una estrategia para poder utilizar medicamentos en oncología, con indicación médica, pese a no contar con el registro sanitario. Mediante esta estrategia, cada instancia de uso requiere de presentación en la junta multidisciplinaria, para que después se pueda generar el trámite necesario para obtener la autorización. La verdad, esta solución ha sido de gran ayuda, a través del tiempo. Sin embargo, creo que es el momento de ir un paso adelante. La presentación en la junta multidisciplinaria es un formalismo, pues nunca se va a considerar no pertinente, porque precisamente – ese es el punto – el uso de estos medicamentos es pertinente desde el punto de vista médico, mas no en el papel. Es una pseudo-presentación en la junta, que la envilece. Nuestro tiempo no debe ser dilapidado en tramitología inútil. Voy a tratar de dar una idea cuantitativa, antes de hacer una propuesta específica.

Propuesta

En la casuística de la institución donde yo laboro, de 100 casos presentados para autorización de algo que todos sabemos que está indicado, sólo para satisfacer el trámite, nos encontramos que 43 incluyen paclitaxel (esófago, estómago, cérvix, endometrio); 23, oxaliplatino (estómago, vesícula, vía biliar); 18, gemcitabina (vesícula, vía biliar); 11, cisplatino (esófago, estómago, vesícula, vía biliar); 8, capecitabina (vesícula y vía biliar); y 6, carboplatino (esófago, endometrio). Es decir, 6 medicamentos con múltiples indicaciones – santificadas por la evidencia – constituyen el 99% de las presentaciones innecesarias a la junta, para satisfacer un requisito de papel.

Esa tramitología debe ser eliminada, pues no cumple ninguna función, y si genera desgaste administrativo. Ahora mi propuesta específica: propongo que se permita el uso liberal en oncología, basado en la evidencia, de las siguientes drogas: paclitaxel, oxaliplatino, gemcitabina, cisplatino, capecitabina, y carboplatino. Y que el uso de estas no requiera de la presentación en junta multidisciplinaria, aún en instancias en las que su uso no esté amparado por su registro sanitario. Me imagino que hay retos de papel que hay que sortear para que una solicitud puntual, simple, como esta no se pueda satisfacer. Pero no debemos permitir que el papel le gane a la ciencia. ¿O sí?

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Sistemas de Apoyo al Razonamiento Clínico desde la IA (Contexto Local)

Los sistemas de apoyo a la decisión clínica (SADC) son sistemas de conocimiento activo que usan uno o más conjuntos de datos de pacientes para generar recomendaciones médicas.

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Sistemas de Apoyo al Razonamiento Clínico desde la IA (Contexto Local)

Los sistemas de apoyo a la decisión clínica (SADC) son sistemas de conocimiento activo que usan uno o más conjuntos de datos de pacientes para generar recomendaciones médicas. Los SADC son de varios tipos, desde alarmas o recordatorios para monitorización, puntos automáticos de énfasis en guías de práctica clínica, identificadores de interacciones farmacológicas o generadores de recomendaciones diagnósticas y/o terapéuticas.

Su arquitectura involucra procesos de inteligencia artificial (IA), la cual puede estar basada en el conocimiento o el “estado del arte” o ser guiada por datos.  En el primer caso los datos con los cuales se “entrena” el sistema son en cierta forma rígidos y depurados, una guía de práctica clínica, por ejemplo, en la cual de acuerdo con las características definidas de un paciente y su enfermedad se genera una recomendación lineal y paramétrica.

En el segundo caso el sistema se “entrena” desde una serie de datos (idealmente depurados) a través de un aprendizaje supervisado que permite educar al sistema respecto a las probabilidades de mejores desenlaces con una u otra decisión clínica. Este último requiere un nivel de diseño mucho más exigente, pero obviamente más difícil de validar y por tanto menos confiable en muchos escenarios para los potenciales usuarios clínicos.

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A su vez, los SADC pueden tener capacidades adicionales como predicción de desenlaces de un tratamiento específico, interpretación y análisis de imágenes, prescripción, tamizaje etc. Para ello se requiere una robustez importante de los sets de entrenamiento para que el “razonamiento” tenga exactitud adecuada que permita una comparación de patrones.

Dado que este tipo de desarrollos aún está en implementación, existen varios riesgos asociados al uso de estos sistemas en la práctica clínica:

a. Relacionados con la “datadificación” de la información médica

b. La transferencia del control de los humanos a las máquinas

c. La pérdida del elemento humano

d. Las transformaciones derivadas de su uso con respecto al patrón laboral

Es importante por lo tanto considerar que estos sistemas deben implementarse en forma híbrida y como se tratará posteriormente considerar esto sistemas como apoyo al razonamiento mas que a la decisión clínica y por eso los llamaremos SARC.

A su vez, hay varias preguntas a resolver para la adecuada implementación de los sistemas de apoyo a la decisión clínica basados en computador según Greenes (2018) son:

  1. Cómo se integran estos sistemas en el flujo clínico y en lo que ocurre por fuera de la historia clínica.
  2. Cómo el output de estos sistemas se presenta al usuario y se utiliza para el soporte cognitivo.
  3. Cómo pueden implementarse desde el punto de vista legal e institucional. Tema aún insuficientemente tratado en nuestra estructura jurídica nacional.
  4. Cómo puede evaluarse la calidad y efectividad del sistema.
  5. Cómo pueden apoyarse las tareas cognitivas.

Este último punto es un problema epistemológico, por lo tanto, para lograr un SDAC de alta calidad se requiere un diseño complementario desde las tareas epistémicas. Esto se basa en un filtrado de los datos y el estado del arte desde el componente clínico del diseño de los sistemas, pero lo más importante, al usar la herramienta los clínicos deben mantener el control y la responsabilidad epistémica de colectar, contextualizar e integrar los datos clínicos para tomar decisiones individualizadas.  Es decir, los SDAC deben actuar como apoyo al razonamiento y no a la decisión.

Con base en lo anterior, para la transición de los SDAC a SARC se requiere que:

  • Los sistemas se desarrollen con base en datos relevantes y bien procesados, desde el estado del arte e idealmente desde modelos clínico-matemáticos robustos (es decir con arquitectura biodigital).
  • El sistema facilite la interacción con el clínico permitiéndole hacer preguntas enfocadas en el contexto (no solo algoritmizar guías de práctica clínica, por ejemplo).
  • Exista una relación empírica entre los datos generados por el sistema y la información individual del paciente (decisiones personalizadas).

En conclusión, estos sistemas deben ser híbridos, para que permitan potenciar las capacidades de individualización y análisis de contexto propias de la inteligencia humana con el razonamiento estadístico o la búsqueda de patrones en datos complejos que son tareas propias de la IA. Vale la pena mencionar también, que estos sistemas pueden capturar información en tiempo real durante el uso de esta, que sirvan como registros dinámicos de enfermedad para posteriormente retroalimentar y optimizar su desempeño.

Como clínicos debemos prepararnos para la adopción incremental de estos sistemas de apoyo al razonamiento clínico, pero especialmente para trabajar en su arquitectura ya que los mismos no cobran valor alguno si no vienen de la medicina profunda, especialmente en escenarios tan complejos como la oncología o las enfermedades autoinmunes.

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A continuación, algunas imágenes de un SARC en mieloma múltiple para el contexto colombiano.

Gráfico 1: Ecosistema Digital MAIA ® en Mieloma Múltiple (Algoritmos de Soporte al Razonamiento Clínico)*

ASRC 1

Inicio Algoritmos

ASRC 2

Algoritmo específico (interacción con el Bot MAIA ®)

ASRC 3

ASRC 4

*Imágenes corresponden al desarrollo MAIA ® de la Med-Tech colombiana MedzAIo de la cual el autor es socio fundador y Director Médico.

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