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Las huellas del pasado

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LAS-HUELLAS-DEL-PASADO

Nuestro sistema de salud, con ya más de 20 años de existencia, viene en los últimos tiempos ajustándose a través de medidas que intentan devolver la confianza y conseguir la efectividad que se requiere.

Gestarsalud con el ánimo de aportar soluciones y a la vez construir, ha revisado cada una de las situaciones que impiden salir de la etapa de ajustes y pasar al reconocimiento, y apropiación de un mejor y sostenible sistema para todos los colombianos. Unos y otros análisis siempre apuntan a la necesidad de resolver de manera simultánea, las huellas del pasado.

Estas huellas, están marcadas en la percepción del colectivo y en la desconfianza entre actores, fundamentadas estas últimas por las deficientes relaciones monetarias entre las diferentes organizaciones, propiciando fallas de calidad, las que prioritariamente son divulgados, generando un círculo vicioso.

Esta situación ha sido popularmente denominada “crisis”, no sé si para posicionar públicamente la necesidad de cambio, o para evidenciar la escasez, como la define la Real Academia de la Lengua Española, o por algún otro interés de quien lo diga. Considero, que lo que debemos hacer todos, lejos de ahondar más en la mala percepción colectiva y la desconfianza en el sistema, es trabajar en hacerlo legítimo, eficiente y que logre mayor efectividad y visibilidad de sus resultados en salud.

Adicionalmente, nos enfrentamos a la implementación de la Ley Estatutaria en Salud, que le pone a Colombia y al sistema un gran reto, basado en la necesidad de armonizar los derechos y los requerimientos de salud con necesidad de nuestros afiliados, con un marco de disponibilidad de recursos del país.

Es de resaltar que Colombia tiene un sistema como pocos en el mundo, que involucró no solo una pluralidad de actores, sino una multiplicidad de fuentes de financiamiento, las que le han permitido llegar a la cobertura tanto poblacional como técnico científica que hoy se ostenta. Este aspecto tan importante y tan diferenciador con los demás países de similares condiciones de desarrollo, se debe necesariamente enmarcar en unos recursos finitos y en las disponibilidades reales según la situación económica colombiana.

Por este reto, recobra aún más importancia la necesidad de resolver pronto lo que denomino las huellas del pasado, especialmente en los problemas financieros acaecidos por el diseño anterior del flujo de recursos en el caso del Régimen Subsidiado, y en la consecuencia de haber expuesto a las EPS que operan este régimen a asumir financieramente los servicios No incluidos en el POS y recobrarlos a los Departamentos, cuando no todos ellos tenían la suficiencia de las fuentes para su pago y muchas veces ni siquiera la voluntad.

Estas situaciones han impactado negativamente en la liquidez de las EPS del Régimen Subsidiado, que fueron autorizadas, habilitadas y contratadas para funcionar en un marco de Listado de Servicios (POS), no de Derechos, y a las cuales se les asigna una Unidad de Pago Percapita (UPC), calculada según el mismo gobierno con información incompleta, que tiene como generador primario obligado en un 60% a la Red Hospitalaria Pública, que tampoco tiene las condiciones para producirla y enviarla en las condiciones que se requieren para soportar la insuficiencia de la misma.

Operar el sistema bajo la premisa del Derecho, amerita avizorar muy bien el qué se iría a necesitar por parte de los afiliados según cada grupo etario y pooles de riesgo, con qué frecuencia y a qué precios, lo que significa un verdadero estudio actuarial prospectivo, que aporte una visión real a todos los actores y especialmente a las EPS, frente a lo que se van a comprometer y si van a seguir exponiendo y aportando sus patrimonios a los posibles desfases que estos cálculos traigan.

El futuro ameritará decisiones; decisiones técnicas, financieras y sociales que trasciendan a los intereses de unos y otros y se fundamenten en las necesidades del colectivo y la suficiencia financiera que tenga el país para respaldarlo y sostenerlo.

Independiente a ese futuro, con ese árbol de decisiones, insistimos como Gestarsalud, en lo prioritario y urgente de sanear las huellas del pasado.

Ahora bien, con la puesta en marcha del Decreto 2702 de 2014, de Habilitación Financiera de las EPS, nuevamente se han despertado polémicas en el sector salud; sin embargo, para todos es clara la necesidad de este tipo de normas. Es la intervención del estado en el pronto y completo pago de sus deudas y obligaciones, porque son deudas estatales que datan desde el año 2011 y anteriores a la fecha, la que vuelve a necesitarse.

En ese contexto, resulta un poco contradictorio que por una parte el Decreto exija condiciones que favorecen la liquidez del sector demandando por parte de las EPS que aseguran la prestación de servicios de salud, la transformación de sus activos, hoy representados en más de un 70% en cuentas por cobrar a nombre del mismo estado, y por otro lado, NO resuelva la disposición de recursos y fuentes de financiación que aseguren el pago de las mismas.

Las EPS asociadas a Gestarsalud, de acuerdo con las exigencias del Decreto de Habilitación Financiera en las condiciones actuales, cumplen satisfactoriamente con la exigencia de los Capitales Mínimos, por lo que esta condición no es considerada como un factor de riesgo financiero para nuestras asociadas. Sin embargo, en la depuración contable que debe realizarse como la primera etapa de cumplimiento de este Decreto 2702, debemos provisionar esa deuda estatal, lo que indudablemente impacta de manera negativa en los patrimonios de las EPS del Subsidiado.

Para resolver esta situación, el Estado Colombiano deberá honrar sus deudas y asumir el pago de alrededor de 1,5 Billones de pesos que debe a las EPS del Régimen Subsidiado, o establecer en el entretanto, mecanismos como líneas de crédito con disponibilidad de recursos suficientes a las que podamos acceder las EPS, y sean girados directamente a los prestadores.

Desde Gestarsalud, con el fin de que las empresas aseguren las condiciones de solvencia y liquidez exigidas y partiendo del principio de que el deudor original de esta cartera es el Estado, consideramos que ésta sería la mejor estrategia para contar con los recursos para el pago de los servicios de la red hospitalaria tanto pública como privada del país, rescatar la confianza, lograr unas mejores condiciones financieras para trabajar con los prestadores y en últimas borrar las huellas del pasado, que tanto daño nos ha hecho.

Esta propuesta de Gestarsalud, se basa en la realidad económica actual del país, y en soluciones similares dadas a otros sectores como las tomadas durante la crisis financiera de los 90. Creemos que el sector lo amerita, los prestadores lo necesitan y nuestros usuarios se merecen un sistema más efectivo, que les garantice una mejor calidad en los servicios de salud que reciben. Indiscutiblemente, el dinero para todo esto, es necesario.

Si reconocemos la diferencia con lo que ocurría en sus primeros 15 años, es mucho lo que se ha mejorado en nuestro Sistema. Se trabaja por parte del gobierno de manera permanente en búsqueda de perfeccionar su operación e ir rescatando la confianza, tan necesaria y a la vez tan desgastada por años. Pero también es mucho lo que toca continuar mejorando en todos los frentes técnicos, científicos, económicos, sociales y operativos para lograrlo y este es el momento para soluciones que integren pasado, presente y futuro por lo que el tiempo por si solo, no borra sus huellas.

Directora ejecutiva de Gestarsalud.

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Opción de vida para cáncer de mama que no gusta a todos

Se deben adoptar los inhibidores de ciclinas, innovación que incrementa la supervivencia y el costo en cáncer de mama metastásico.

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Opción de vida para cáncer de mama que no gusta a todos

Dos estudios publicados esta semana demuestran que la adición de inhibidores de la quinasa dependiente de ciclinas 4/6 (iCDK4/6) a fulvestrant (un agente antiestrogénico) incrementa la supervivencia global en pacientes con el subtipo más frecuente de cáncer de mama metastásico. Se trata de buenas noticias para pacientes, pero el impacto económico de estos medicamentos preocupa a varios estamentos de la sociedad colombiana. Pero antes de que continúe la lectura de este artículo, quiero expresarle que quien lo escribe ha recibido honorarios por parte de las compañías que manufacturan estos productos. Lo hacen por conferencias, capacitaciones, y consultoría. Especulo que optan por hacerlo por la misma razón que mis pacientes acuden a mí: creen que algo sé del tema. Si mi conflicto de interés me hace impuro, absténgase leer lo que sigue. Lo tranquilizo, ninguna me pagó por esta nota.

Inhibidores de ciclinas estudiados en cáncer de mama metastásico

Se trata de los estudios MONALEESA-3 y MONARCH-2 recientemente publicados que demuestran un incremento en la supervivencia con fulvestrant más ribociclib (en el MONALEESA-3) o abemaciclib (en el MONARCH-2), al compararlos con fulvestrant más placebo en mujeres con cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos y HER2 negativo. La magnitud del beneficio es similar, casi un 30% en ambos estudios. Otro estudio similar, el PALOMA-3, con palbociclib mostró resultados también a favor del iCDK4/6, aunque no alcanzaron la significancia estadística.

Por si fuera poco, otro estudio publicado previamente, el MONALEESA-7, demostró un incremento en la supervivencia en mujeres pre- y peri-menopásicas con bloqueo ovariano más terapia antiestrogéica con la adición de ribociclib. Es así que los cuatro estudios, en conjunto, cuentan una historia que es ya incontrovertible: la adición de iCDK4/6 prolonga vida. Hay consistencia. En cierta manera, un agente replica los resultados del otro.

Funcionan pero asustan por caras

¿Se trata de buenas noticias? Pues sí, y no. Para las pacientes son buenas noticias – si pueden acceder a ellas. Para el oncólogo tratante, que dedica su vida a que sus pacientes vivan más y mejor, también. Para los aseguradores y la nación se convierte en una carga onerosa. De hecho, en Colombia están aprobados palbociclib y ribociclib, con indicaciones restringidas que limitan su uso al ámbito exclusivo en el que fueron probadas en los ensayos clínicos. Cuando se habla con los aseguradores, muchos de ellos manifiestan preocupación por la adopción sistemática de estos agentes, por razones económicas. Recuerdo una conversación con una alta ejecutiva de un asegurador que nos dijo: “debemos proteger la bolsa finita de recursos…”. Algunos mencionan que estos medicamentos no son costo-efectivos en Colombia. Todos tienen la razón, la cosa es complicada.

El cáncer de mama es frecuente en Colombia

Y es que el problema no es menor. Según GLOBOCAN, en el 2018, en Colombia fallecieron 3702 personas por cáncer de mama. Es de presumir que fallecieron de enfermedad metastásica. Por pura estadística, el 70% de estas mujeres están en el grupo con la biología adecuada para recibir este tipo de tratamiento. Eso indicaría que – al menos teóricamente –  el iCDK4/6 estaría indicado en unas 2500 mujeres cada año (se presume para este cálculo que todas van a recibir tratamiento antineoplásico, no siempre el caso).

Ejes paciente-médico versus nación-pagador

Es bueno analizar los resultados clínicos macro. Para el eje paciente-médico, el incremento en la supervivencia es sustancial. Por ejemplo, en el MONARCH-2, la mitad de las pacientes vivieron 9 meses más con el iCDK4/6 que sin él. En el MONALEESA-7, la diferencia en la supervivencia a los 40 meses fue de 70.2% comparada con 46%, a favor del brazo con ribociclib. Cabe aclarar que estos resultados son superiores a los de estándares previos. Por ejemplo, el fulvestrant no incrementó la supervivencia global al comparar con inhibidores de aromatasa en el estudio FALCON.

También puede leer: Tecnologías e interoperabilidad en salud ¿cómo avanza en Colombia?

Para el sistema la innovación viene con alto precio

En contraste, para el eje pagador (nación-asegurador, y la sociedad – en general), ese incremento en la supervivencia tiene asociado una erogación sustancial. El costo es alto porque estos medicamentos se administran por largos períodos de tiempo. Por ejemplo, la exposición mediana de las pacientes a los iCDK4/6 fue de 12 meses en PALOMA-3 con palbociclib, casi 16 meses en el MONALEESA-3 con ribociclib, y casi 19 meses en el MONARCH-2 con abemaciclib. En el MONARCH-2, el 28.6% de las pacientes completaron más de 2 años de tratamiento con abemaciclib. Un ciclo de palbociclib o ribociclib requiere de la administración del medicamento por 21 días, seguido por 7 días de recuperación. El valor de cada ciclo es de aproximadamente 17 millones de pesos mensuales. Haga usted el cálculo, el costo del tratamiento no es trivial, a todo nivel.

Costo y costo-efectividad

La innovación cuesta, nos la cobran. El análisis del por qué me supera. Desde el punto de vista práctico, estamos forzados a aceptar que estos medicamentos son onerosos. Para saber si los iCDK4/6 son costo-efectivos habría que realizar los estudios de farmacoeconomía, en Colombia (esos no los podemos importar). Sin embargo, con un ingreso per-cápita de US $ 14.170 (cifra del Banco Mundial, 2017), es poco probable que se encuentre un escenario que demuestre un ICER (Razón de Incremento de Costo-Efectividad, por sus siglas en inglés) por debajo de 3 veces el ingreso per-cápita por año de vida ganado para estos  agentes con los precios actuales (que ha sido adoptado por países ricos como su punto de corte para considerar costo-efectivo un medicamento innovador). Como oncólogo, considero que mi función es velar por la mejor salud de mi paciente, y las consideraciones económicas no deben dominar la elección de mis tratamientos.

La cruz

Este análisis poco técnico no tendría ningún interés si: 1. Las drogas no estuvieran aprobadas en Colombia, o 2. Si existiera alguna forma de impedir que las pacientes las reciban. ¿Quién tiene interés en detener el uso de estos medicamentos? Todos los miembros del eje pagador – por razones no necesariamente mezquinas. Hasta hace poco el segundo mecanismo, el de racionar el uso de éstas – y otras – tecnologías costosas era menos probable. El médico podía prescribirlas libremente cuando estaban indicadas y la paciente tenía la esperanza de recibirlas por medio de los recursos de Ley a su disposición.

Pero hay varias amenazas que surgen de los nuevos modelos de contratación entre los aseguradores y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) que incentivan el ahorro – a cualquier costo. Hay que agregar la Ley de Techos, que es otra amenaza para el acceso, pues a cada aseguradora se le asigna un dinero para que atienda a sus usuarios. Ambas formas premian que las pacientes NO reciban tecnologías costosas.

El otro incentivo perverso

Es usual la queja de los pagadores, basada en la desconfianza, que los médicos sólo inducimos demanda para poder facturar cuando hay pago por evento. Ellos aducen, con razón en muchos casos, que ello constituye un incentivo perverso que los vulnera. Pero la nueva dinámica basada en pagos fijos y techos desenmascara otro incentivo perverso. El de evitar el gasto a cualquier costo, al ligar las utilidades a las “eficiencias” en el gasto. Recordemos que en oncología, un paciente muerto es más barato que uno vivo. En este escenario los pagadores tienen mecanismos para presionar a los prestadores para que sean bien eficientes, al fomentar el racionamiento. Los dos incentivos perversos no son iguales, pues el primero se alinea mejor con el interés del paciente. El abuso de el modelo de pago por evento puede causar alto costo, y mayor yatrogenia. El abuso de las dos cápitas (finalmente, todo se resume a eso), se traduce en menos pacientes con acceso a innovación.

Es así que corren peligro las IPS que adopten la innovación al ser menos atractivas, y los aseguradores pueden optar por direccionar sus usuarios a IPS dispuestas a no adoptarla. Al final de este embudo está la paciente con cáncer de mama que podría beneficiarse de estos avances. En este sistema, la paciente no es el cliente; y el cliente resiente el costo de la innovación. Hay que concluir que nuestro sistema está “diseñado” para que haya grave riesgo de que la paciente no reciba lo que debería. Algo de esto debe ser verdad cuando la supervivencia a 5 años de las pacientes con cáncer de mama en Colombia es 19% por debajo de las que se obtienen en los Estados Unidos, como lo documenta el registro poblacional de cáncer de la Universidad del Valle. Una cifra vergonzosa, porque se supone que tenemos las herramientas para obtener resultados similares – en el papel (sólo en el papel, mind you).

Responsabilidad social del médico

Se debe resaltar, sin embargo, que no es fácil incorporar tecnología costosa sin incrementar el costo. Como médico, puedo proteger la “bolsa finita de recursos” con una selección juiciosa de las pacientes candidatas a tratamientos innovadores; así como realizar exámenes en forma precoz para detectar futilidad del tratamiento en forma precoz para pasar con rapidez a otras modalidades de tratamiento. Así se puede minimizar el gasto inútil.

Konkludo

Considero que la conclusión es obvia. Sin embargo la enuncio: el uso de iCDK4/6 en pacientes adecuadamente seleccionadas con cáncer de mama metastásico es un avance médico incuestionable y su uso debe ser parte del estándar de tratamiento moderno. Como médico en ejercicio, tengo la obligación de recomendarlas en los escenarios apropiados. No solo lo digo yo. Lo dicen también las curvas de supervivencia. Esas no tienen conflictos de interés.

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Más sobre la tamización del cáncer de pulmón con tomografía

La tamización de fumadores con tomografía computada de tórax disminuye la mortalidad por cáncer de pulmón, pero no la mortalidad general. Por eso, no debe ser implementada.

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Más sobre la tamización del cáncer de pulmón con tomografía

Ya mi buen amigo, el doctor Luis Eduardo Pino, comentó algo sobre tamización en su columna “Realidades de tamización en cáncer”, de ConsultorSalud. En su nota, el doctor Pino menciona el estudio NELSON, recientemente publicado. El doctor Pino nos informa que el estudio de tamización para cáncer de pulmón fue positivo y que no cambia la mortalidad general. Quiero aprovechar este espacio, para profundizar un poco sobre el estudio en sí, e ilustrar con claridad la paradoja de las supervivencias que se evidencian en este estudio.

¿Qué es tamización para el cáncer?

La tamización para el cáncer consiste en la realización de procedimientos a individuos asintomáticos con el fin de detectar lesiones premalignas o el cáncer en fases tempranas con la esperanza de que su tratamiento va a evitar la muerte. Como tal, se diferencia de otras interacciones en medicina en que los sujetos no saben que están enfermos, y es el “sistema” el que los invita a realizarse estudios.

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La tamización aumenta el número de cánceres detectados, poco más.

Durante el siglo XX se popularizaron varias formas de tamización: mamografía, colonoscopia, citología cervicouterina, antígeno específico de próstata. Todas ellas tienen tres cosas en común: 1. Detectan lesiones premalignas o malignas tempranas, 2. Aparentemente disminuyen la mortalidad por el cáncer correspondiente a cada una, y 3. NO impactan la supervivencia global de la población. Es más, en muchos casos la mortalidad por cáncer aparece como disminuida porque el mismo test identifica muchos cánceres que no hubieran sido letales, aumentando el denominador, sin afectar demasiado el numerador. A este fenómeno se le denomina sobre-diagnóstico.

El sobre-diagnóstico es tan problemático que la tamización con el antígeno específico de próstata ya no es recomendada por los organismos internacionales más serios como la USPSTF (grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos) desde 2012. El sobre-diagnóstico es un gran problema también para la mamografía.

El sobre diagnóstico no es el único problema de las pruebas de tamización. También están los falsos positivos, que inducen más tests, sufrimientos y costos; los falsos negativos que dan una falsa sensación de seguridad, y propicia descuidos peligrosos a avisos clínicos de enfermedad. Éstos últimos, minan la confianza del no-paciente por el sector salud pues se trata de personas asintomáticas.

Finalmente, estos tests son costosos desde el punto de vista de la sociedad, ya que importantes recursos se sifonean para la realización de los mismos con la expectativa de que la “salud” va a mejorar.

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Tamización para cáncer de pulmón, una excepción

Como vemos, la historia de la tamización del cáncer era un fiasco, hasta que apareció la contribución del siglo XXI con la tomografía de tórax para cáncer de pulmón, con el estudio NLST publicado en el 2011. En el NLST se incluyeron tabaquistas pesados, y se le hizo asignación aleatoria a tomografía computada cada año (brazo experimental) o rayos X de tórax (peor que placebo, porque irradia). El estudio fue positivo pues se evidenció una disminución en la mortalidad por cáncer de pulmón de aproximadamente un 20%. Más interesante aún, es que también mostró una reducción de la mortalidad general en aproximadamente un 6.7%, constituyéndose en el único test de tamización que ha logrado demostrar disminución en la mortalidad general. El precio a pagar por estos beneficios fue un número extraordinariamente alto de falsos positivos. Tan alto, que es inaceptable para muchos candidatos potenciales.

¿Qué se hizo en el estudio NELSON?

En este contexto, se publicó en el New England Journal of Medicine del 6 de febrero de 2020, el estudio NELSON (Nederlands–Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek), un estudio realizado en varios centros de Holanda y Bélgica en el que se investigó la tomografía de tórax como estrategia de tamización en grandes fumadores y exfumadores. En el NELSON se realizó asignación al azar a uno de dos grupos: en el brazo experimental, se les realizó tomografías de tórax al inicio (basal (T0)), así como en los años 1, 3 y 5.5. No estudios de tamización fueron realizados en el grupo control. El estudio se inició en el año 2000, y buscaba reducir la mortalidad por cáncer de pulmón entre un 20-25%, luego de un seguimiento de 10 años.

Se incluyeron en el NELSON fumadores y exfumadores de 50-74 años de edad, con aceptables condiciones de salud. El tabaquismo requerido para ser incluidos exigió: haber fumado más de 15 cigarrillos por día por más de 25 años, o más de 10 cigarrillos por día por más de 30 años. Se excluyeron los exfumadores que habían cesado por más de los últimos 10 años. 

Novedades en la interpretación de los nódulos pulmonares

Es importante aclarar que el cáncer de pulmón se manifiesta como nódulo en la tomografía. La interpretación de los diferentes nódulos puede ser difícil. Una de las innovaciones del estudio fue que modificó el algoritmo de interpretación de los nódulos basados en su diámetro mayor como lo proponía el NLST. En cambio, en el NELSON, se propuso un algoritmo en el que se estima el volumen de los nódulos. Éste análisis de volumen mejora la precisión en la detección de las neoplasias.

Se incluyeron 13195 hombres mayores de 50 años fueron invitados al estudio, casi la mitad de ellos exfumadores. Luego de 10 años de seguimiento, y 22600 tomografías, se encontraron 467 positivos (2.1%) que culminaron con el diagnóstico de 203 cánceres de pulmón. A los 10 años, se diagnosticaron 344 cánceres de pulmón en el grupo de tomografía y 304 en el grupo control. Más de la mitad de los cánceres de pulmón encontrados en el grupo de tomografía estaban en etapa I; mientras que en el grupo control más de la mitad fueron diagnosticados en etapa IV. El número de fallecidos por cáncer de pulmón del grupo con tomografía de cribado fue menor que en el grupo control: 156 casos, comparados con 206, con una magnitud del beneficio del 24%. Es de anotar que el número de sobre-diagnósticos y de falsos positivos fueron comparativamente pocos.

Conclusiones de los autores y el editor

Los autores concluyen que se trata de un estudio positivo, es aceptado para publicación en la legendaria revista bostoniana, y le dedican una editorial que dice – palabras más, palabras menos: otro estudio positivo que nos impele a realizar tamización a fumadores. Además, especula que el intervalo óptimo de tamización con tomografía por cáncer de pulmón es de alrededor de 2 años. En una pequeña cohorte de mujeres fumadoras incluidas en el NELSON, se observó también beneficio de la tamización en ellas. El entusiasmo del editor es evidente, y no le queda duda de la pertinencia de su adopción.

Miremos con lupa el triunfo

Permítame amable lector, yo recapitulo: después de 22600 tomografías, se disminuyó el número de muertos de cáncer de pulmón en 50 pacientes. Eso da como 452 tomografías por cada vida salvada. Como dicen por ahí, “la vida humana no tiene precio”, hasta allí soy capaz de aceptar que el que algo quiere, algo debe pagar.

El elefante en la habitación

La parte que me dejó preocupado es que en ese mismo lapso de tiempo fallecieron casi el 14 por 1000 personas-año de los involucrados en el estudio. En el grupo de tamización fallecieron 13.93/1000 personas-año y en el grupo control fallecieron 13.76/1000 personas-año. Las muertes por cáncer de pulmón explicaron el 2.3% y el 3.1% en cada grupo, respectivamente. El certificado de defunción del grupo que NO recibió tomografía tuvo menos de 1% de exceso de muertes por cáncer de pulmón, y la mortalidad general fue, esencialmente, idéntica.

Un epidemiólogo puede explicar que el estudio no tenía la potencia para detectar un “delta” en la mortalidad general. Puede que tenga razón, pero nada me quita la idea de que la magnitud del beneficio en supervivencia global NO puede ser muy grande si no se logró detectar ni siquiera una pequeña señal cuando se estudiaron más de 13 mil pacientes. Después de este ejercicio, uno esperaría que el brazo experimental tuviera una mejor probabilidad de estar con vida. Y si la diferencia requiere de millones de personas para ser detectada, entonces es trivial. Es como demostrar que los japoneses son más altos que los chinos en 1 cm.

Una muerte, es una muerte, es una muerte

Además, cabe preguntarnos cuál es la expectativa de los fumadores sobre la tamización para cáncer de pulmón. ¿Desean ellos no fallecer de cáncer de pulmón? ¿O, desean simplemente no fallecer, punto? La tamización puede mejorar – marginalmente – la primera; pero poco hace por la segunda – al menos en el NELSON. Desde mi perspectiva, los fumadores sin síntomas se merecen que haya beneficio claro cuando los invitamos a que se hagan exámenes diagnósticos. No debemos invitarlos para que elijan su daga: con esta mueres de cáncer de pulmón, o con esta otra mueres de otras cosas, pero mueres igual. Es así que considero que, como sociedad, ya tenemos gastos suficientes en salud para pretender derivar escasos recursos a tamizaciones que no disminuyen la mortalidad general como la explorada en el NELSON, entre otras (y las otras son casi todas…).

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Realidades de la Tamización en Cáncer

La realidad nos muestra que no existe un estudio que demuestre irrefutablemente que los programas de tamización en cáncer tengan un impacto real sobre la mortalidad general.

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REALIDADES DE LA TAMIZACIÓN EN CÁNCER

En 1997 un grupo de médicos surcoreanos iniciaron una campaña nacional de tamizaje para cáncer de tiroides mediante ecografía de bajo costo (30 a 50 dólares americanos). Esta campaña tomó gran fuerza en el país, logrando un aumento exponencial en la detección de casos de cáncer de tiroides desde 5 casos por 100.000 personas en 1999 hasta 70 casos por 100.000 en el año 2011.

El 60% de los pacientes diagnosticados fueron llevados a tiroidectomía y posterior suplencia hormonal de por vida. Por supuesto, esta intervención fue curativa para su diagnóstico. La mortalidad por cáncer de tiroides en el país asiático que era de 1 por 100.000 personas en 1999, permanece hoy sin modificaciones, sin embargo, los costos derivados del sobrediagnóstico de esta enfermedad son inmensos ya que actualmente es uno de los tumores de mayor incidencia en dicho país.

A pesar de estas cifras, cuando ha intentado detenerse esta tendencia de sobreutilización de recursos sanitarios, las mismas asociaciones médicas son las que han defendido el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de tiroides como un derecho fundamental de las personas. La idea sostenida en medicina de que la detección temprana de cualquier cáncer salva vidas, es una verdad a medias, pero para muchos un derecho inquebrantable.

La realidad nos muestra que no existe un estudio que demuestre irrefutablemente que los programas de tamización en cáncer tengan un impacto real sobre la mortalidad general. Es claro eso sí que, desde el punto de vista económico es mucho más efectivo tratar un cáncer en estadios tempranos que en estadios avanzados.

Nuevos estudios

El recientemente publicado estudio NELSON (De Koning et Al, N Engl J Med 2020; 382:503-513) evaluó una intervención de tamizaje para cáncer de pulmón en casi 16.000 personas consideradas de alto riesgo para dicha enfermedad (fumadores con alto índice de consumo) con edades entre 50 y 74 años. A estas personas se les realizó tomografía de tórax de baja dosis en periodos de 1, 3 y 5,5 años.

El resultado del plan de tamizaje demostró una reducción en la mortalidad por cáncer de pulmón de 0,8 casos por 100.000 personas tamizadas al año (resultado positivo sin duda), pero cuando se evalúa el impacto sobre mortalidad general el resultado de la tamización es nulo (inclusive mayor en la cohorte tamizada). Esto quiere decir que estas personas además de tener alto riesgo de morir por cáncer de pulmón, tienen también alto riesgo de morir por enfermedades asociadas a tabaquismo y a otros factores, y que el impacto de diagnosticar “tempranamente” un cáncer de pulmón no tiene real impacto en que mueran por otras causas.

El mensaje no es que dejemos de tamizar las neoplasias cuyas intervenciones han sido asumidas por los sistemas de salud como efectivas. El mensaje es que el tema es mucho más complejo que el diagnóstico temprano y su –discutible- impacto en la mortalidad.

Panorama colombiano

En nuestro país es claro que más de 70% de los casos de cáncer son diagnosticados en estadios avanzados en donde las estrategias de intervención no son curativas, pero además son altamente costosas.

Según datos de ADRES las neoplasias son las enfermedades con mayor participación en el costo de las tecnologías no financiadas con la UPC, de ellas las más costosas son las neoplasias hematolinfoides para las cuales no existen actividades de tamización poblacional.

El problema como vemos no se soluciona con el incremento en las actividades de tamización, esto es una falacia, un desvío de atención basado en que lo único costo efectivo es el diagnóstico temprano. Esto será eficaz solamente cuando se tengan mejores pruebas de tamizaje basadas en la biología molecular de las neoplasias (Como ya se está trabajando en cáncer colorectal y en cáncer de pulmón) y que dichos programas de tamizaje “inteligente” estén conectados a programas de atención en continuo que garanticen unas transiciones ágiles de cuidado oncológico, con captura de información “viva” en tiempo real y poder con ello medir realmente sus resultados.

También puede leer: Exclusiones en salud – Así se fortalece el equipo técnico de análisis

Pero, además de la optimización del continuo de la atención en cáncer debe asegurarse la transversalidad y el engranaje de dichas atenciones con otros programas de cuidado de la salud. Según datos de la OCDE, 4% de las personas sufren de alcoholismo, 56% de los adultos tiene sobrepeso y obesidad y 18% son fumadores.

De nada sirve apuntarle a “salvar” vidas en cáncer cuando la mortalidad recae en múltiples causas, eso es casi una “esquizofrenia de la ciencia”. Deben definirse, desde una óptica étnica, social, económica y pragmática la profundidad y la extensión de los niveles de servicios en salud en nuestro territorio. Es decir, hasta dónde vamos a llegar en la atención del cáncer en forma territorializada.

No solamente las estrategias en salud deben ser diseñadas e implementadas con las particularidades poblacionales y administrativas de cada área, sino también los resultados que se pretendan deben ser racionales y concertados. Pensar que mejorando las cifras de tamizaje poblacional como un todo se tendrá un impacto en lo que significa la enorme complejidad del cáncer –y de la salud en general- es una visión claramente reduccionista y sin sustento

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Editorial – Me parece

COLUMNISTAS

CEO CONSULTORSALUD: Carlos Felipe MuñozCEO CONSULTORSALUD: Carlos Felipe Muñoz

Carlos Felipe Muñoz (72)

CEO & Fundador CONSULTORSALUD
Carolina CorchoCarolina Corcho

Carolina Corcho (5)

Vicepresidente Federación Médica Colombiana
personaje11

Cesar Augusto Sanchez (1)

Gerente Viva1A
Claudia Patricia Vacaclaudia patricia vaca

Claudia Patricia Vaca González (1)

Msc farmacoepidemiología, Msc efectividad clínica y sanitaria
Claudia Sterling Posada - Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz VerdeClaudia Sterling

Claudia Sterling (2)

Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz Verde
Denis Honorio SilvaDenis Honorio Silva

Denis Honorio Silva (1)

Director Asociación Colombia Saludable, Vocero de Pacientes Colombia
Elisa Carolina TorrenegraElisa Carolina Torrenegra

Elisa Carolina Torrenegra (1)

Directora Ejecutiva Gestarsalud
Gustavo Morales CoboGustavo Morales Cobo

Gustavo Morales Cobo (4)

Presidente Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral
Héctor CastroHéctor Castro

Héctor E. Castro (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jaime Calderón HerreraJaime Calderón Herrera

Jaime Calderón Herrera (1)

Presidente de la fundación del corazón
Jaime González MontañoJaime González Montaño

Jaime González Montaño (1)

Presidente de Coosalud
José Elías Cabrejo ParedesJosé Elías Cabrejo Paredes

José Elías Cabrejo Paredes (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jose

José Octaviano Barrera (2)

Director Medico en Javesalud
Luis Eduardo Pino Villareal Medico Internista, Hematólogo y Oncólogo ClínicoLuis Eduardo Pino Villareal

Luis Eduardo Pino (26)

Médico especialista en Medicina Interna y en Hematología y Oncología Clínica

Mauricio Jaramillo Restrepo (1)

Medico Internista & Hematólogo
Mauricio Lema Medina MD OncólogoMauricio Lema Medina MD Oncólogo

Mauricio Lema Medina (5)

Médico Hemato-Oncólogo
Miguel Ángel González_ presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM) (1)

Miguel Ángel González (1)

Presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM)
Olga Lucia ZuluagaOlga lucia Zuluaga

Olga lucia Zuluaga (2)

Directora Ejecutiva de ACESI
Sergio Camilo Lizarazo Riaño

Sergio Camilo Lizarazo Riaño (1)

Periodista, especialista en comunicaciones estratégicas
Virginia Abello PoloVirginia Abello Polo

Virginia Abello Polo (1)

Médica Internista & Hematóloga
William Javier Vega VargasWilliam Javier Vega Vargas

William Javier Vega Vargas (1)

Especialista en Derecho Laboral y Relaciones Industriales

 

 

 

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