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Opinión

La salud pública en riesgo en el Plan Nacional de Desarrollo

El pasado 22 de Marzo se dio la aprobación en el primer debate de comisiones económicas conjuntas de Cámara de Representantes y Senado del Plan Nacional de Desarrollo. El gobierno había presentado un documento inicial con 183 artículos, y la noche anterior a la votación introdujo 126 nuevos, más las modificaciones a los previos.

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LA SALUD PÚBLICA EN RIESGO EN EL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO

El pasado 22 de Marzo se dio la aprobación en el primer debate de comisiones económicas conjuntas de Cámara de Representantes y Senado del Plan Nacional de Desarrollo. El gobierno había presentado un documento inicial con 183 artículos, y la noche anterior a la votación introdujo 126 nuevos, más las modificaciones a los previos. La votación se dio mediante un pupitrazo en la tarde de ese viernes, el quórum del pupitrazo fue completado por los senadores Luis Eduardo Diaz Granados, Arturo Char de Cambio Radical y Mauricio Gómez del Partido liberal, que contrariando la decisión de sus bancadas decidieron aparecer a última hora a dar su aprobación del Plan, incluso sin haberlo leído como lo manifestó públicamente uno de los senadores.

En ese sentido se manifestó el Jefe de la colectividad de Cambio Radical, Germán Vargas Lleras en su columna del Tiempo, quien dijo que la noche anterior había hablado con uno de los dos senadores de su partido y no le había comentado de su intención de apoyar el Plan de Desarrollo. Este caso pareciera asimilarse al de la Yidis Política y tendrá que ser objeto de investigación si hubo dádivas a los senadores para el logro de este intempestivo apoyo.

En materia de salud el Plan de Desarrollo pupitreado presentó enormes retrocesos. Es evidente que el Gobierno Nacional no acogió las propuestas y recomendaciones que se elaboraron juiciosamente desde organizaciones de la sociedad civil, gremios médicos, pacientes y trabajadores de la salud. El articulado persiste en la ilegalidad de contrariar la ley estatutaria en salud y es notable la presencia de las EPS y los gremios del sector financiero en las medidas que finalmente adoptó el gobierno.

En el artículo 55 se pretendía supeditar las transacciones de las EPS que superen el 10% a un visto bueno del Superintendente de Salud, se había propuesto incluir allí a la Super sociedades, Super de Industria y Comercio, y los conceptos de la Procuraduría y la Contraloría General de la República, contrapesos para blindar el flujo de recursos públicos de la salud. El articulado aprobado no adopta estas medidas básicas anticorrupción y deja estas decisiones al Superintendente de Salud, ni siquiera a la Supersalud como institución, sino que deja estos controles al dedazo de un funcionario. Esto da cuenta con un pobre compromiso del gobierno con la trasparencia del sistema, la falta de controles ahondará la corrupción que ha campeado en el sistema de salud colombiano y dicen combatir.

Pero existen asuntos tan graves como que el articulado aprobado, en la práctica acaba con la red de hospitales públicos, esto implica los hospitales regionales, los hospitales universitarios y los centros de salud que responden por la atención de los colombianos en las zonas dispersas, rurales que corresponden a 22 millones de ciudadanos. En el artículo 56 obliga a los Hospitales Públicos a someterse a planes de saneamiento fiscal y financiero a cargo del Ministerio de Hacienda so pena de ser liquidados. Desconoce abiertamente el principio de rentabilidad social que debe regir a estas instituciones conforme lo expresa la ley estatutaria en salud. Los Hospitales públicos deben ser manejados con trasparencia y rigor administrativo, pero no pueden responder a los principios de rentabilidad financiera, en tanto su objeto misional es la garantía de la atención en salud para la población más vulnerable en el sistema de salud colombiano.

A esto se suma el artículo 129 en el cual se destinan recursos para subsidio a la oferta de los hospitales públicos, es decir, en zonas como el Guainía o el Chocó el hospital debe permanecer abierto las 24 horas del día independiente si haya demanda o no, pero el hospital debe estar disponible y accesible ante una eventual necesidad de la población, por eso su financiación no debe estar dada por la demanda, porque sería inviable, sino que se deben financiar la oferta, lo que se denomina subsidio a la oferta. Este artículo entrega un subsidio a la oferta del 2% de los recursos del sistema general de participación, esta es una cifra pírrica y demagógica de respaldo financiero del Estado a su red pública hospitalaria, pero además legaliza que privados que explotan la infraestructura pública en modalidades de tercerización reciban estos recursos. Para terminar de acabar con los Hospitales Públicos, en el artículo 135 del PND que pupitrearon en el Congreso, el gobierno deja opcional la medida del giro directo, que tenía un carácter obligatorio para el régimen subsidiado y para las EPS que tiene  medidas de vigilancia especial por parte de la Supersalud, es decir, el giro directo era una medida que facilitaba el flujo de recursos desde el fondo público ADRES a las clínicas y hospitales, surgió como una medida de trasparencia por los manejos irregulares de los recursos de la salud de las EPS. Con la eliminación del carácter obligatorio de esta medida se afecta la llegada de recursos de los hospitales aumentando su inviabilidad.

Es notable la influencia de las EPS en revertir esta medida, pues les permite continuar como intermediarios de los recursos de la salud que manejan de manera especulativa en el sector financiero y retrasan todo el flujo de recursos en el sistema. Las EPS reciben el 10% de todos los recursos de la salud solo por existir, es decir, si el sistema moviliza 40 billones de pesos anuales, 4 billones van para el funcionamiento de las EPS en lo que ellos denominan costos administrativos, a esto se suma las ganancias que obtienen por los rendimientos financieros de manejar billonarias sumas en los bancos, y lo que ganan en la integración vertical con los prestadores de salud de su propiedad a quienes le privilegian los giros y tarifas. Es un negocio redondo, en donde no tienen mayor necesidad de aportar capitales propios, porque obtienen casi la totalidad de los recursos del Estado.

El gobierno conoce muy bien esta realidad, no obstante ante la opinión pública manifiestan que el sistema necesita más recursos para su financiación, y la decisión que adoptan en el artículo 113 del PND es la creación de un piso mínimo de protección social, para obligar a la población de más bajos recursos a hacer aportes al sistema además de los impuestos que tributan, la pretensión es que 2,5 millones de colombianos del régimen subsidiado comiencen a hacer más aportes al sistema so pena de no ser atendidos , con esto dicen que recaudarán 1 billón de pesos. Este dato se debe analizar a la luz del artículo 137 en el que crean un sistema de incentivos monetarios para los distintos agentes particulares del sistema, aseguradores EPS, prestadores IPS, en donde se les daría más recursos por cumplir lo que tienen que hacer y dar cuenta de resultados en salud. Es decir, a las EPS se les entrega el 10% de todos los recursos de la salud, pero se les daría más aportes por cumplir con sus obligaciones, mientras se obliga a la población ingresos bajos del país a hacer más aportes al sistema. Esto es Robin Hood, pero al revés, quitarles a los pobres para financiar a los poderosos.

A eso se le debe sumar que el Plan de Desarrollo en contra de la ley estatutaria mantiene la figura del POS y No POS, esto se hace para mantener la rentabilidad económica de las EPS, veamos: El Pos es el conjunto de tecnologías y tratamientos que deben pagarse con la UPC que es el monto per cápita que gira el Estado a la EPS por cada uno de sus afiliados, luego el No Pos debe ser prestado por las EPS pero pueden recobrarlo al Estado, lo que más conviene a las EPS  es que la mayoría de tratamientos estén en el No Pos (Sin cargo a la UPC), para recobrar y además ahorrarse la UPC. La ley estatutaria acabó el Pos y el No Pos, la consecuencia es que el sistema tendría que dar todos los tratamientos y tecnologías dentro de la misma UPC, y lo único que se tendría que pagar con recursos de la nación distintos a los de la UPC son unas exclusiones que define el artículo 15 de la ley estatutaria. Desde el gobierno anterior en cabeza del Ex Ministro Alejandro Gaviria, se generaron artificios mediante actos administrativos para burlar la ley estatutaria y mantener el POS y No POS (Con cargo a la UPC y sin cargo a la UPC) que favorece plenamente la extracción de renta de las EPS. Estas medidas se mantienen en este Plan de Desarrollo, pero además en los artículos correspondientes al acuerdo de punto final, 133 y otros, se carga las deudas del sistema de salud que tiene un déficit promedio de 10 billones de pesos, a todos los colombianos, quienes pagaremos la quiebra del sistema con nuestros impuestos mediante el presupuesto general de la nación. En el acuerdo de punto final que busca saldar las deudas con el sector salud contenido en el articulado del PND se privilegia el pago de deudas del No Pos, sin ningún miramiento ni claridad sobre las zonas grises que siempre han existido entre Pos y No Pos. Se faculta al ADRES para firmar acuerdos de pago con las EPS con cargo a estas tecnologías y tratamientos.

Se descartó la solicitud de priorizar el pago a trabajadores de la salud por las acreencias laborales en el marco de estos acuerdos de pago, dentro de los flujos de recursos de la salud los trabajadores no existen, están invisibilizados en los sistemas de información. No se aceptó que se aumentaran los salarios en medida proporcional al aumento de la UPC, como se le aumentan los pagos a las IPS y a los proveedores, los trabajadores de la salud deberían recibir aumentos progresivos de sus salarios. Esto no ocurre desde hace casi dos décadas, y se lanzan argumentos falaces desde el gobierno para eludir esta discusión. Como expresar que no se puede desde el gobierno dar garantías para privilegiar el pago a trabajadores, porque el Estado no puede girar recursos públicos a particulares, han dicho. Si el estado no puede girar recursos a particulares, no podría girar recursos a las EPS e IPS privadas que constituyen el 90% del sistema de salud en Colombia, que es fundamentalmente un sistema privado.

El Plan Nacional de Desarrollo debe ser aprobado el 7 de mayo por las plenarias del Congreso de la República, el Gobierno tiene unas mayorías exiguas, recientemente se reunieron 40 senadores de los partidos liberal, la U y Cambio Radical, para declarar la necesidad de asumir una agenda propia en el parlamento, al margen del gobierno. Del comportamiento político de estas colectividades sumado a los congresistas de la oposición depende la viabilidad del Plan de Desarrollo. Para la salud de los colombianos, la aprobación de ese plan de Desarrollo representa uno de los más profundos retrocesos en materia del derecho fundamental  a la salud de los colombianos, una ruptura con los avances jurisprudenciales y legales logrados por el Congreso de la Republica, la Corte Constitucional y un abierto desconocimiento del bloque de constitucionalidad y los pactos establecidos por el estado colombiano en materia de derechos humanos. Es esto una profundización de un negocio rentista y extractivista que ha cobrado la vida de millones de colombianos. Estaremos atentos a las decisiones que tome el Congreso de la República y sus mayorías que tendrán que definir si legislan de cara al interés público.

Carolina Corcho Mejía, Médica psiquiatra, Corporación Latinoamericana Sur.

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Biosimilares: Retos y Oportunidades

Ya en nuestro país tenemos el escenario de los biosimilares puesto en realidad y por tanto la discusión sectorial está a la orden del día (Opinión).

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Biosimilares: Retos y Oportunidades

En los últimos 15 años los médicos hemos asistido a una explosión de innovación en todas las áreas de nuestra profesión. Mencionados avances han sido mayores en la terapéutica con el desarrollo exponencial de agentes biológicos como anticuerpos monoclonales, receptores solubles, terapias celulares, pequeñas moléculas y vacunas entre otras.

Mencionados avances han sido mayores en la terapéutica con el desarrollo exponencial de agentes biológicos como anticuerpos monoclonales, receptores solubles, terapias celulares, pequeñas moléculas y vacunas entre otras.

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Estos fármacos hacen parte de la medicina de precisión y su mecanismo de acción en general se enfoca a dianas de tratamiento, a modulación de procesos celulares o a interferencia con citoquinas y vías de señalización molecular.

Si bien estos avances han cobijado a casi todas las especialidades de la medicina, es en las enfermedades autoinmunes y el cáncer en donde se ve un mayor impacto. Si bien los resultados clínicos en muchas de estas enfermedades (artritis reumatoidea y melanoma como los mejores ejemplos) han sido superiores a los históricos, los costos de la utilización de dichas terapias han sido crecientes con impacto profundo en los sistemas de salud. Solamente en países como Francia que cuenta con un sistema de salud desarrollado, el gasto en este tipo de terapias específicamente para cáncer se duplica cada 4 años, pasando de 474 a 975 millones de euros (periodo de 2004 – 2008, cuando inició esta oleada de innovación).

La posibilidad de cobertura para las terapias actuales y proyectadas en los siguientes años es mínima, y menos aún en países como Colombia.

Lo anterior ha llevado a proyectar el aumento en el reemplazo de las terapias que ya hayan finiquitado su patente con medicamentos genéricos y biosimilares para minimizar el impacto económico y mantener las posibilidades de acceso a los pacientes que requieran de estos tratamientos (que muy posiblemente serán todos en el futuro cercano).

Sin embargo, y como todo, la intercambiabilidad de estos tratamientos en enfermedades de alto impacto social genera una serie de turbulencias conceptuales especialmente enfocadas en la eficacia y seguridad de dichos fármacos.

Esta discusión parece no tener fin, y es de tal magnitud que ante la imposibilidad de poner de acuerdo a los actores del sector, algunos países optaron por una política de reemplazo inmediato de las terapias innovadoras por biosimilares.

En este mercado millonario, grandes de la industria farmacéutica como Abbot y Amgen entre otros más han empezado a fabricar medicamentos biosimilares en cáncer apostándole a su robusta arquitectura de producción y a su prestigio marcario. Ya en nuestro país tenemos el escenario de los biosimilares puesto en realidad y por tanto la discusión sectorial está a la orden del día.

Existe una taxonomía de términos en este mercado que vale la pena mencionar:

  • Bioproducto innovador o Bioproducto de Referencia: Es aquella molécula de origen biológico, generalmente producida mediante terapia recombinante que se desarrolla en el modelo clásico de experimentación y es disruptiva en una enfermedad específica. Estos productos generalmente son los que se aprueban después de estudios de fase III y son presentados como innovadores antes las agencias regulatorias y patentizados como tal.
  • Biosimilar o Biocomparable: Es un producto bioterapéutico que es similar en términos de calidad, seguridad y eficacia a un producto de referencia. Estos deben cumplir con las normas regulatorias agenciales para su desarrollo y comparabilidad.
  • Biobetters o Biooptimizados: Este es un grupo interesante de fármacos que son productos de referencia pero que se optimizan en seguridad y/o eficacia mediante incorporación de otros fármacos o conjugación de propiedades. También se encuentran aquí por ejemplo algunas formas pegiladas y otras modificaciones enfocadas a optimizar biodisponibilidad.

No mencionaré los productos genéricos porque no hacen parte de esta columna.

Debido a la altísima complejidad estructural de la mayoría de fármacos biológicos innovadores, el desarrollo de biosimilares es altamente exigente y por tanto en general si bien son de menor costo, a diferencia de los genéricos, el margen de ganancia es inferior. Esto se debe a que además de las herramientas de bioingeniería que se requieren, la mayoría de agencias exigen que se presenten estudios de calidad comparativa, comparabilidad preclínica y comparabilidad clínica que si bien no son iguales a los estudios de fases, requieren una robusta estructura de investigación y por ende de recursos.

Como con el tema candente del Glifosato, la discusión sobre la entrada de biosimilares a nuestro país tiene un elemento técnico, pero a la vez un componente bioético. La optimización del uso de genéricos y biosimilares es una de las estrategias de mejora en desenlaces y farmacoeconomía de acuerdo con la OMS, pero además es un elemento de acceso para los pacientes con enfermedades de alto costo que de otra forma no podrían tener dichas terapias.

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Los productores de fármacos innovadores tienen como fuente de evidencia clínica y seguridad a los estudios de fase III en su mayoría, que son escenarios ideales y en poblaciones que no son comparables con la nuestra ya que la población latina esta subrepresentada en dichos ensayos clínicos. Solamente los registros de datos que sirvan como evidencias del mundo real (EMR) podrán dejarnos saber los resultados en salud y la seguridad de los fármacos innovadores y dichos resultados serán los que deberán compararse con los registros de uso de los biosimilares para tener datos de comportamiento en vivo, pero para eso falta mucho camino por recorrer.

Es importante que los actores del sistema (incluyendo a las asociaciones de pacientes) definamos cuáles son los términos en Colombia para el proceso de conversión a biosimilares. Aquí las empresas productoras de estos biosimilares deberán generar una verdadera propuesta de valor que deberá gravitar en la captura de información de sus cohortes y en estrictos programas de farmacovigilancia. Estos dos elementos esenciales garantizan tener: Medición de desempeño en salud (en el mundo real), seguridad, características PK/PD (farmacocinéticas y farmacodinámicas), inmunogenicidad y dinámica de costos e impacto en el sistema.

El tema entonces no es si llegan o no llegan a Colombia y cuál va a ser la partición del mercado; la realidad es que ya están aquí y que la incorporación de esto fármacos al sistema es necesaria pero también deberá ser paulatina y regulada mediante acuerdos locales ajustados a nuestras particularidades como sector y como país.

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Anatomía del Valor en Salud

Desde la construcción del concepto por Michael Porter (ingeniero y economista) hace 9 años, la atención en salud basada en el valor ha traído consigo cúmulos de literatura y miles de nuevos conceptos que intentan relacionar los modelos de salud hacia dicho enfoque.

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Anatomía del Valor en Salud

Desde la construcción del concepto por Michael Porter (ingeniero y economista) hace 9 años, la atención en salud basada en el valor ha traído consigo cúmulos de literatura y miles de nuevos conceptos que intentan relacionar los modelos de salud hacia dicho enfoque.

Porter centró su teoría en dos conceptos supremamente sencillos y básicos:

  • Los resultados en salud que más le importan al paciente (el valor lo define el usuario final), que son la suma de los objetivos de salud del mismo.
  • El costo de las intervenciones requeridas para lograr dichos resultados.

El problema es que hay una turbulenta discusión sobre qué es relevante, cuáles son los resultados a medir, cómo medirlos, como definir el costo etc.

Es decir, todos sabemos qué significa el valor pero es muy difícil medirlo y determinarlo en la vida real.

Desde entonces, la mayoría de evaluaciones sobre las nuevas tecnologías en salud que son intervenciones destinadas teóricamente a lograr resultados en salud, se han basado en el análisis de dos indicadores clásicos a través de metodologías econométricas: Los años de vida ganados ajustados por calidad (QALYs) y los costos netos de la intervención.

Estas evaluaciones permiten definir los costos y los beneficios incrementales y lo que está dispuesto un actor de la cadena a asumir para lograr dichos desenlaces.

Sin embargo, es claro que dichas dimensiones solamente evalúan unos parámetros de la gran esfera de lo que puede denominarse valor.

Algunas asociaciones científicas como ISPOR (Sociedad para la Economía de la Salud e Investigación de Desenlaces) y otros autores han propuesto unos elementos adicionales de lo que constituye el valor, y que aún están pobremente incluidos en los análisis de este concepto. A esto le he llamado la anatomía del valor, dado que cada uno de ellos hace parte de un sistema para evaluación de resultados en salud (con la óptica del paciente).

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Para fines prácticos he decidido no tocar los elementos econométricos puros (QALYs y costos netos) debido a que son los que frecuentemente se utilizan en las evaluaciones de costo efectividad o costo utilidad. De igual forma dividiré estos conceptos en dos grupos:

Elementos comunes de uso limitado

1. Productividad Laboral

Sin duda es un elemento fundamental, especialmente cuando una intervención conlleva un impacto en la productividad laboral tanto en la población funcional (trabajadores activos) como en los pensionados (que generan actividades en el hogar). Sin embargo, ha sido difícil de medir.

Las categorías incluidas en algunas evaluaciones han estado enfocadas a la medición de ausentismo (horas laborales perdidas).

En conclusión, una intervención en salud que tenga el menor impacto esperado en los factores de productividad debería tener una valoración sumatoria a sus desenlaces sobre eficacia y seguridad. Este elemento obviamente tiene una perspectiva social.

2. Factores de Optimización de Adherencia

Pocos estudios clínicos incluyen medición de adherencia a las terapias tanto en dicho escenario como en las evidencias del mundo real.

Un tratamiento o intervención que optimice adherencia bien sea mediante esquemas de administración más cómodos, menores tiempos de exposición o mejores esquemas de combinación sin duda tienen un mayor impacto que una intervención que requiera protocolos de administración igual de efectivos, pero más difíciles de cumplir. Este elemento es uno de los que se intenta impactar con las estrategias de farmacoeconomía de intervención de la cual hablaremos próximamente.

Es decir, un fármaco con un diseño enfocado a optimización de adherencia (y a su medición) es de mayor valor que aquel que no lo es.

Elementos Potencialmente útiles

1. Reducción de la Incertidumbre

Se refiere a aquellas intervenciones que tienen una prueba (bio o inmunomarcadores usualmente) que sirve como predictor(es) de respuesta.

Esto permite realizar una selección inteligente de potenciales beneficiarios de la tecnología y es una herramienta de eficiencia. (Por ejemplo los pacientes con alta expresión del inmunomarcador PDL1 que van a ser tratados con inmunoterapia de bloqueo de puntos de chequeo inmune).

2. Temor al Contagio

Especialmente en el campo de las enfermedades infecciosas, es de mayor valor una intervención que tiene como efecto colateral una disminución en la probabilidad de diseminación de la enfermedad en los sanos. Esto obviamente tiene un impacto profundo desde la perspectiva social.

3. Valor de Aseguramiento

Este cálculo es más complejo ya que implica básicamente lo que una persona “sana” está dispuesta a pagar por una tecnología que tendrá impacto en una enfermedad grave, que él podría tener en el futuro o por una terapia que mejore la expectativa de vida en general.

Este valor es mucho más claro para las personas aseguradas especialmente en algunas enfermedades de mayor impacto en morbilidad como el cáncer o neurodegenerativas, posiblemente por el contexto social que conllevan.

4. Severidad de la enfermedad

Está muy ligado al elemento anterior, se fundamenta en lo que la sociedad y la persona están dispuestas a asumir por el tratamiento de las enfermedades más severas (en las cuales el impacto de los QALYs es mayor) o de las intervenciones al final de la vida.

En general la evaluación de este elemento es muy difícil porque conlleva conceptos etnográficos y culturales que dificultan su interpretación.

Las sociedades consideran de mayor valor aquellas intervenciones que tienen mejor impacto en los enfermos más graves.

5. El valor de la esperanza

Este es un elemento controversial, dado que los pacientes con enfermedades severas tienden a sobrevalorar aquellas intervenciones que potencialmente podrían brindar una “curación”, aunque dicha probabilidad sea baja o de difícil estimación (mayor incertidumbre).

6. El valor de la opción real

Se refiere a que los pacientes tienden a valorar más aquellas intervenciones que podrían brindar mayor sobrevida, con la esperanza de tener acceso a opciones futuras de mejor desenlace.

A veces la misma presión de la industria farmacéutica influye en la valoración de estos tratamientos iniciales con la esperanza de acceder a un próximo desarrollo de su portafolio con el cual podrían continuar extendiendo la supervivencia.

Este elemento es de perspectiva social, pero con elementos muy difíciles de concepción cultural de enfermedad.

7. Equidad

Es difícil diferenciar equidad de altruismo. La equidad en salud se refiere al logro del mismo beneficio en salud para todos los subgrupos poblacionales. El altruismo es el deseo de la sociedad de que toda la población tenga el mismo acceso a servicios de salud.

La inclusión de este elemento en las evaluaciones de valor ha sido muy complicada debido a que la medición de la redistribución de los costos para los resultados subpoblacionales es una medida difícil de calcular.

Sin embargo, desde la óptica social el que una intervención no sea “sesgada” es de máximo valor y aceptabilidad.

8. La Cascada Científica

Se refiere a que el valor de un mecanismo de acción disruptivo e innovador de una intervención conlleva el desarrollo futuro de nuevas tecnologías (en cascada) que potencialmente podrían beneficiar a más pacientes o tener mejores resultados.

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Un ejemplo es el medicamento ipilimumab que revolucionó el concepto de bloqueo de puntos de chequeo inmune para el posterior desarrollo de múltiples fármacos con mecanismo de acción similar pero mejor perfil de toxicidad y eficacia.

Este elemento casi nunca es evaluado en las consideraciones del valor, pero sin duda aporta mucho desde la óptica de la salud.

En conclusión, sigue siendo muy difícil realizar una evaluación holística de lo que se denomina valor en salud, ya que la óptica del valor es tan variable como existen pacientes en el mundo. En el futuro se esperan medidas de algunos de estos elementos incluidas en las evaluaciones de nuevas tecnologías, no solo con metodología econométrica. No nos sorprendamos si en el futuro muy cercano tengamos que apoyarnos en la sociología, la psicología y la etnografía para optimizar estas discusiones.

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Modelos de Valor en Oncología

La atención del cáncer plantea un verdadero reto para los sistemas de salud globalmente. Los avances en los últimos 50 años han logrado disminuir la mortalidad general por cáncer en 17% para los países de mayor desarrollo económico, pero solo en 7% para países como los nuestros.

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La atención del cáncer plantea un verdadero reto para los sistemas de salud globalmente. Los avances en los últimos 50 años han logrado disminuir la mortalidad general por cáncer en 17% para los países de mayor desarrollo económico, pero solo en 7% para países como los nuestros.

Con la proyección de la OMS respecto a un aumento de incidencia de esta enfermedad proyectada en 60 – 70% para el año 2040, las preocupaciones aumentan respecto a la capacidad de los sistemas de salud y de los gobiernos para hacer frente a esta avalancha de nuevos pacientes.

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El escenario sociocultural del paciente con cáncer es complejo. Si bien los pacientes, especialmente los de nuestros países, tienen múltiples demandas en salud, no siempre basadas en la realidad, el solo diagnóstico de cáncer genera un componente emocional muy fuerte para médicos, pacientes y comunidad.

La mediatización del cuidado en salud ha llevado a lo que llamo la “narrativa de la desgracia” en cáncer.

Esto se refiere al discurso de diferentes actores respecto a que el paciente con esta enfermedad debe ser subsidiario de todos los cuidados posibles, independiente del estadio y de la intencionalidad de las intervenciones.

Son múltiples las tutelas que pretenden asegurar una cobertura integral del cáncer. Esto en muchos casos es entendible y justo, pero, ¿si aporta valor todo lo que hacemos en Oncología?

La respuesta es que no lo sabemos. La mayoría de metaanálisis que han intentado evaluar esta pregunta muestran en general los siguientes hallazgos:

  • Los modelos de atención con valor en cáncer se centran en diseño de pagos por paquete, (bundle payments), actividades de atención domiciliaria y ejecución de actividades a través de las llamadas ACOS (Organizaciones de Atención Responsable) de las cuales hablaré más adelante.
  • Se estima que el 58% de las actividades que se realizan en un modelo de atención de cáncer aportan valor.
  • Los indicadores propuestos para medir lo que se define como valor en oncología son variables y por tanto difíciles de implementar e interpretar.

El mundo de la oncología enfrenta el riesgo de atravesar la“autopista de la evidencia” por la cual discurren vehículos a gran velocidad.

La gestión de la información científica en cáncer y la presión tecnológica son avasallantes. Casi la mitad de lo que se publica en medicina en el mundo corresponde a esta enfermedad.

En medio de dicha velocidad es casi imposible para el cerebro humano considerar todas las entradas de datos para la toma de decisiones, y se corre el riesgo del sobretratamiento, una estrategia que posiblemente no brinda valor y si genera costos.

En mi opinión lo que genera valor en el mundo de la oncología al paciente del siglo XXI es:

Quiero referirme especialmente al tema del tiempo libre de intervenciones, en el escenario -muy frecuente- del paciente con cáncer avanzado en quien la intencionalidad del tratamiento no es curativa.

Para este grupo de pacientes el aporte de valor más importante es el poder estar más tiempo sin internaciones hospitalarias, sin exposición a la toxicidad de tratamientos y con el mejor control de síntomas posible.

Algunas intervenciones como la inmunoterapia posiblemente pueden lograr esto, pero esto no es para todos los pacientes ni para todos los diagnósticos.

Es importante entonces para la mayoría de pacientes de este grupo, tener una conversación franca con sus médicos respecto cuáles son los objetivos que se esperan con los tratamientos, en qué momento definir futilidad y especialmente desde qué momento se inicia la transición a lo inevitable y entonces tomar decisiones de final de vida, tan incómodas, pero tan necesarias para una muerte de calidad.

La ACOS

Respecto a las ACOS, son instituciones de prestación que están enfocadas en cáncer y que gestionan un presupuesto dado por el asegurador hacia el desarrollo de modelos de cuidado centrados en métricas de calidad y en gestión de eficiencia. En cáncer no tenemos aún este tipo de instituciones.

Los modelos generadores de valor en cáncer aún son una zona en construcción en la Oncología, pero son una oportunidad para que los aseguradores y prestadores del sector generen disrupción y vayan más allá de los acuerdos de voluntades.

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En mi opinión la atención oncológica debe centrarse en muy pocos prestadores a nivel nacional (instituciones con modelo de ACOS), debido a la inmensa complejidad técnica y humana.

Ojalá algún día los actores piensen en lograr una gran cadena de bloques oncológica en la cual podamos definir, ejecutar y medir el valor de lo que brindamos a nuestros pacientes en medio de transacciones y flujos de información seguros y concertados.

Como dijo Martin L. King, I have a dream

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