EL GOBIERNO PETRO VA GANANDO LA PARTIDA
Contra viento y marea el gobierno consiguió la aprobación de la reforma a la salud en el segundo debate con el 80% de los votos de la Cámara. Si bien el Senado es una plaza más difícil de torear en la cual la correlación de fuerzas le es menos favorable al gobierno tiene ahora a favor el efecto psicológico de la aplastante victoria del Pacto Histórico en la Cámara baja y cuenta además quizás con la sartén por mago de la Comisión Séptima de Senado gracias a la presidencia en manos de la líder indígena Martha Peralta Epieyú; factores estos que podrían darle continuidad a la racha de éxitos de la reforma por supuesto en contra de todo pronóstico. De lograr la aprobación en el Senado quedaría pendiente como extra-Inning para ganar en el proyecto de reforma la revisión de la Corte Constitucional, que es la carta que se juega Cesar Gaviria y todos los opositores duros de la reforma, dado su posible carácter de ley Estatutaria no tramitada adecuadamente pero que gracias a la votación de algunos artículos con mayoría absoluta en la Cámara es poco probable que prospere una inconstitucionalidad general del proyecto de reforma.
En forma complementaria por fuera del Congreso la batalla ha sido entre los gremios de los trabajadores de la Salud entre ellos la Junta Medica Nacional y la Cumbre social y política liderados por Carolina Corcho de un lado con opinión a favor y del otro lado en contra de la reforma los gremios de las EPS: ACEMI Y GESTAR SALUD liderados por Ana María Vesga y Carmen Eugenia Dávila respectivamente. Otros gremios ganan en silencio y actúan de espectadores ACESI, ACCH, COSESAM.
Entre los críticos del proyecto está la Exministra Cecilia López, quien con los exministros Ocampo y Alejandro Gaviria lidera el equipo de los disidentes, y precisamente Cecilia describió la situación para la revista Semana así: “Solamente hubo cuatro congresistas, entre ellas Katherine Miranda y Catherine Juvinao, que fueron muy conscientes de que la reforma a la salud se trata de la vida y la calidad de vida de más de 50 millones de colombianos. El resto la aprobó como se ha hecho históricamente: sin discusión y esperando alguna cosa del Gobierno”.
No obstante, lo dicho por la exministra vemos dicha evaluación como muy simplista ya que es casi como considerar que ese 80% de representantes que votaron a favor o son muy ignorantes, o les pasa lo de Esaú en la Biblia y están vendiendo su primogenitura por un plato de lentejas. Pero no hay que descartar nada y es posible que en el caso de algunos congresistas así sea, pero no parece acertado afirmar que a 182 representantes después de 10 meses de encarnizado debate se les pueda descalificar así: entre tontos y mendigos. Son entonces afirmaciones prepotentes de una Señora, querida en el sector como hada madrina de la seguridad social, pero que hay que recordarle que no fue capaz en su paso por la direccion del ICSS de evitar su destrucción pues pudiéndolo hacer se negó a establecer la cobertura familiar y a facilitar la entrada a los independientes con lo cual hubiera, mediante simples resoluciones, conseguido coberturas del 40% o mas para la seguridad social y así quizás evitar el éxito de la aplanadora de la ley 100. Consideramos entonces que en el avance de la reforma hay algo más que las limitaciones mentales y económicas de los congresistas y será lo que trataremos de descubrir en estas líneas.
QUIENES ESTAN GANANDO:
En primer lugar, gana el presidente Petro quien en forma tozuda se ha empecinado en sacar esta reforma adelante pese a que va contra el sentir del 80% de la población, además que explica la implosión de la coalición de gobierno y que para muchos expertos la consideran innecesaria, más aun después de conseguir mediante la Ley del Plan de Desarrollo la autorización suficiente para realizar giros directos de la ADRES a las clínicas y hospitales haciéndoles baipás a las EPS y como dice el tango “gambeteando todos abrió el marcador”, el marcador más deseado que es quitarle a los particulares el manejo de los recursos públicos de la salud y avanzando así en lo que podría ser un magistral raponazo a los $84 billones que ejecuta el sector. No sobra decir que para lograr este éxito el Presidente debió, como se dice ahora, “cambiar de opinión” y mantener con vida a las EPS que se transformarían en Gestoras de Salud y Vida.
Al lado del primer mandatario gana por supuesto el Ministro de Salud Alfonso Jaramillo en conjunto con los ponentes Alfredo Mondragón y Martha Alfonso quienes han sido capaces de torear a los casi 182 representantes neutralizando al 20% y conquistando al 80%. Éxito que ha contado a veces por cierto con las bravatas del Ministro o con la brusquedad de Mondragón, pero también con la sabiduría y la dulzura de la joven profesora Martha Alfonso quien por cierto aplancho frente a Yamid Amat a la prepotente Juvinao. Además, desde la sociedad civil, como dice ella, gana Carolina Corcho gran promotora de la reforma
Por su parte gana la ADRES y con el su director Félix Martínez que se consolida como el gran banco de la salud y ahora como pagador único con capacidad de auditar directamente al SOAT, quizás a las EPS intervenidas y aleatoriamente a todos los gastos de salud. Precisamente esta entidad está entregando en estos días los resultados de la licitación para ejecutar la auditoria del SOAT, mediante cuatro firmas privadas, demostrando que tiene a su cargo un aparato en proceso de desarrollo técnico con incremento progresivo de capacidades no reconocidas por la oposición. Por supuesto que un grupo de jóvenes ignorantes dicen que es el nuevo ICSS.
Gana el Superintendente Nacional de Salud Ulahy Beltrán quien se apropió de las denuncias del analista Vicente Calvo y demostró que las EPS no eran tales aseguradoras pues incumplían totalmente con las Reservas Técnicas y el Régimen de Inversión exigido por los acuerdos de Basilea para todas las aseguradoras. La EPS no solo deben $23 billones a las IPS, sino que tienen embolatados $12 billones de reservas técnicas que deberían tener invertidas en títulos valor. Con esta denuncia se le dio el golpe de gracias al supuesto aseguramiento privado de las EPS.
De todas maneras los más favorecidos con la reforma serán los prestadores de servicios de salud y proveedores de medicamentos y en general las denominadas IPS: clínicas y hospitales, que recibirán en forma más oportuna sus pagos librándose de la intermediación de las EPS que no solo resulta morosa y costosa, sino que bajo cuerda cuenta con una nube de comisionistas, que son por lo general agentes de los partidos, que cobran importantes coimas a las IPS para conseguirles los contratos privilegiados y los pagos oportunos de las facturas. Por cierto, con el trabajo de estos sátrapas se cofinancian las campañas políticas y de ahí su poder sobre los congresistas.
En forma muy especial ganaran también los trabajadores de la salud que entrarían en un proceso de formalización que les ha sido negado desde hace 30 años. Es de recordar que la ley 10 de 1990 creo un régimen de carrera administrativa para los funcionarios de la salud el cual fue bloqueado por el exministro Navarro Wolf para mantener una mayor flexibilidad de la planta y dar entrada a su copartidarios, favoreciendo a la postre la instauración del odiado neoliberalismo para el cual solo funciona la contratación por honorarios o por obra-labor facilitando además la tercerización laboral con las llamadas cooperativas manejadas por cierto por los sindicatos. Todos estos procesos favorecieron la deslaborizacion generalizada del sector y ahora se les quiere recomponer con un tipo de carrera de los funcionarios de salud que propone la reforma.
De otro lado Ideológicamente ganaran los salubristas defensores de la atención Primaria y la estrategia de un sistema preventivo y predictivo con énfasis en promoción de la salud con equipos extramurales de profesionales itinerantes, los cuales por cierto se han convertido en el terror del Uribismo quien advierte su presencia directa en las casas de los votantes y con ellos la perpetuación en el poder del Pacto Histórico.
Finalmente ganan los afiliados porque se eliminan los trámites previos para el acceso a los servicios quedando en manos de los médicos tratantes la autorización de los diversos procedimientos y medicamentos bajo un modelo de autorregulación. No obstante, no se evidencian mejoras inmediatas en el acceso, la calidad y la cobertura de los servicios, excepto quizás en los municipios apartados.
QUIENES ESTAN PERDIENDO
En este proceso de reforma quienes pierden son ante todo las EPS, pero especialmente las del Régimen Contributivo lideradas por ACEMI porque dejan de jinetear el dinero, pero no así las del régimen Subsidiado pues desde la Administración de Beatriz Londoño en el año 2012 se les ha establecido el giro directo o baipás financiero, primero desde el Fosyga y luego desde la ADRES. No obstante, las EPS de ambos regímenes pierden el manejo autónomo de sus redes de servicios correspondiendo a las Secretarias de Salud su diseño y gestión prioritaria. Las nuevas Gestoras de Salud y Vida podrán hacer uso de las redes organizadas territorialmente pero no determinarlas como si fueran de su propiedad más aún se elimina la denominada integración vertical.
Según el exministro Mauricio Santamaria las EPS se hicieron para “manejar la plata”. Pero en la reforma desaparece el manejo directo de los recursos financieros por parte de las EPS lo cual les permitía hacer inversiones y lucrarse de los rendimientos. Corresponderá a la ADRES ahora manejar las reservas técnicas y el régimen de inversiones convirtiéndose en el asegurador social en sustitución de las EPS.
Las EPS dejaran de ser intermediarias financieras, pero conservaran la facultad de direccionar los servicios para los afiliados, recibir las facturas y ejercer la auditoria sobre estas. La auditoría podrá manejarse por el método “in house” con personal propio o subcontratar la auditoria con las 30 empresas especializadas que están debidamente registradas en las Cámaras del Comercio y que en los hechos cumple con esta tarea bajo contrato de las propias EPS.
Con el éxito del trámite de la reforma están perdiendo, pese al “tintico”, el Centro Democrático y Cambio radical pero también los jefes de los partidos especialmente del partido liberal, conservador y de la U los cuales pretendieron manejar el proceso y bloquear la aprobación al articulado a cambio seguramente de obtener beneficios y participación especial en el gobierno, pero los Ministros de Gobierno y Salud han sabido burlar la talanquera de los jefes políticos y negociar en forma directa con los congresistas.
Pero en general pierden los políticos que derivan sus gabelas y comisiones como intermediarios entre las EPS y las IPS para conseguir contratos privilegiados y agilizar el pago de sus facturas. La ADRES manejara directamente el flujo de recursos. No obstante, el poder de las EPS para ordenar los servicios y hacer las auditorias les permitirá conservar en gran medida el manejo de las redes y el poder efectivo sobre el sistema.
QUIENES ESTAN EN SILENCIO.
Veinte exministros y viceministros firmaron una carta alertando sobre los peligros de la reforma ninguno de los cuales por cierto ha querido enfrentarse cara a cara con Carolina Corcho pese a la insistencia de los periodistas. Paradójicamente entre los ministros esta Beatriz Londoño quien se inventó el baipás financiero y estableció y valido el giro directo a las IPS desde el año 2012 y por tanto hoy se convierte en el instrumento principal que permitirá destruir el poder de las EPS; le toco así a la médica-exministra transformarse tácitamente en la aliada silenciosa de Petro seguramente contra su voluntad. Además, dentro de los no firmantes se encuentran grandes ausentes como el exministro Juan Pablo Uribe líder de la Fundación Santafé (quien al parecer se negó a firmar con sus pares), también Olga Lucia Zuluaga líder de ACCESI que agrupa 900 Ese y quizás 1600 unidades publicas de salud, a estos lideres se suma Juan Carlos Giraldo jefe tradicional de la ACCH que afilia al menos las 345 clínicas privadas más importantes del país. Contrario a la algarabía de ACEMI contra la reforma, este grupo que es dueño real de la infraestructura de salud del país, ha preferido mantener un perfil bajo y guardar silencio pues es claro que la reforma los favorece, pero por ahora los no les conviene decirlo y entrar en conflicto con las EPS que al fin al cabo mientras existan son su principal cliente y como se dice en el argot popular no les conviene darle patadas a la lonchera. Llama también la atención el silencio de la EPS “Salud Total” que es de las EPS más grandes del país con 4.2 millones de afiliados y que es propiedad de la familia Wilches quien además tiene una red propia de IPS y no solo no se ha manifestado contra la reforma, sino que es la única EPS que no se queja por la insuficiencia de la UPC ya que en 15 años ha logrado acumular inversiones en títulos valor por $2.5 billones de pesos como consecuencia del buen manejo de los recursos del POS-PBS.
QUE QUEDA PENDIENTE
El problema de la reforma no es la plata pues suponiendo que no se pueda agregar un peso más la reforma simplemente la redistribuye. Con los 80 billones de hoy es más que suficiente pese a las lágrimas de ACEMI. Existe si el peligro del desborde de los costos producto del giro directo, el fraude, la facturación sin control, la ausencia de controles previos y el debilitamiento de los concurrentes, en definitiva, falta un plan anticorrupción. Para evitar estos peligros el Senado deberá redefinir todo el sistema de auditoría de cuentas, exigir la revisión obligatoria de todas las facturas y profesionalizar el ejercicio de los auditores y de las firmas auditoras, garantizando su independencia, para poder conseguir como dice Alejandro Gaviria una “explosión controlada”.
Da la impresión que las EPS se han quedado sin argumentos y lo único que dicen es que la reforma desarticula el sistema en múltiples actores, pero no se entiende para que quieren seguir existiendo como Gestoras de Salud y Vida GSV si su papel es y será precisamente articular los diversos componentes del sistema y convertirse en lazarillos de los afiliados para que naveguen exitosamente por el sistema que es muy complicado, a cambio de lo cual recibirán el 8% de la UPC lo cual según expertos podría ser mucho.
Sobre el autor: Iván Jaramillo es Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.
