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Héroes o Víctimas

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Doctor Carlos Fabian Nieto, Doctor William Gutierrez

Ayer sábado 11 de abril, tuve mi corazón arrugado cuando la noticia que esperaba llegó: dos médicos habían ofrecido su vida, luchando en la primera línea de defensa de todos nosotros los colombianos, enfrentando un enemigo peligroso y esquivo, el Covid 19.

Estoy seguro que ninguno de ellos quería morir; tanto como sé, que murieron con honor, llegando al punto máximo de su juramento, sin titubeos, y atendiendo a sus pacientes con la misma pasión y alegría con que llegaron hace distintos años a su primer día de clase en la universidad.

Es difícil escribir sin entrar en banalidades, sin hacer uso de posturas extremistas, sin buscar culpables, ni exhibir soluciones mágicas a este problema mundial.

Hoy solo quiero dejar fluir mis sentimientos a través de palabras, para que lleguen no solo a sus familiares sumidos en la pena, sino a todo el talento humano sectorial que se lamenta, se siente poco apreciado y especialmente desprotegido.

Debo reconocer que han pasado muchos años, desde que el deterioro de las condiciones laborales para mi gente del sector salud empezó, con casi ninguna medida para responder con hechos, a las vehementes y justas solicitudes.

También debo reconocer que el sistema de salud ha mejorado, lo cual entonces me plantea una contradicción casi que inaudita, ¿cómo es posible que el motor de la transformación, que es su talento humano, no esté cosechando los mínimos beneficios de un modelo que el mundo califica dentro de los mejores?

Eso no puede seguir sucediendo.

Tampoco quiero sonar oportunista, simplemente coherente. Es este el momento preciso e inaplazable, para recortar esa brecha de maltrato laboral y establecer un estatuto del trabajador del sector salud público y privado.

Es insostenible tener profesionales de la salud contratados sin todas las garantías laborales, y con salarios que hacen inviable su sostenimiento digno, sin entrar en prácticas de turnos extendidos y no supervisados peligrosos para los pacientes y su propia salud física y mental.

No puede haber dueños de IPS y de EPS enriqueciéndose a costa del manejo displicente e ilegítimo de su fuerza laboral, y aquí me quiero separar del clásico pensamiento sindical, para elevar el concepto hacia el encuentro de un camino de justicia sectorial, en donde se reconozcan las destrezas y las habilidades superiores, tanto como se establezca un piso de contratación que dignifique el ejercicio de las 16 profesiones de la salud y los técnicos, tecnólogos y auxiliares que nos acompañan.

El cumplimiento de estos básicos no debería poner en riesgo la operación de prestadores ni de aseguradores, porque entonces los planteamientos microeconómicos del ecosistema que hemos creado estarían mal establecidos, y si esta fuera la realidad, pues que no quepa duda que debemos refundar el concepto, costare lo que costare.

Y hablando de costos, seguramente cuando sumemos y restemos dentro de un año, entenderemos que era mucho mas costo efectivo tener una fuerza laboral motivada, bien entrenada y equipada, que improvisar medidas heroicas tanto humanas como financieras para responder reactiva y no proactivamente a lo que sabemos que volverá a ocurrir.

Defenderé en este momento y otra vez, la necesidad de un segundo eslabón luego de la nivelación de derechos sectoriales, que consiste en la aplicación de la recertificación del talento humano, para alcanzar dos objetivos continuados, elevar la calidad y disminuir la obsolescencia asistencial.

Expresadas estas dos ideas centrales de esta corta argumentación, quiero volver al titulo que los atrajo a la lectura: ¿Héroes o Victimas?

Un héroe es una persona que se distingue por haber realizado una hazaña extraordinaria, especialmente si requiere mucho valor. Hasta allí, para mi si son héroes.

¿Pero son también víctimas? Entendiendo que una víctima es la persona que sufre un daño o perjuicio, que es provocado por una acción u omisión, ya sea por culpa de otra persona, o por fuerza mayor, entonces para mí también son víctimas.

Y ojo señores gerentes de IPS, no ofrezcan ese espectáculo vergonzante de aclarar que el médico que acaba de morir, no se infectó en su clínica u hospital, ni en ejercicio de su profesión, ni intenten arrojar responsabilidades no pedidas a las ARL… ¿qué les pasa? No queremos ese tipo de gerentes en el gobierno institucional de los hospitales colombianos.

Es momento para ser serios, para responder con integridad y rapidez por cada una de las decenas de miles de hombres y mujeres que sirven en la cadena del cuidado de los pacientes infectados o no por el Covid 19, que tienen afuera hogares, papás, mamás, esposas, esposos e hijos que los esperan, y que confían que, desde sus gerencias, adopten TODAS las medidas que requieren, y garanticen dentro de las mejores expectativas la mayor protección biológica posible y disponible en el mundo.

Finalmente le hablo a la fuerza médica y de enfermería del país, a sus equipos auxiliares y técnicos, a los equipos prehospitalarios, a los conductores, pese a todo, no es momento de proponer huelgas, porque el país entero los necesita, son irremplazables, son únicos, es mucho más que eso: son nuestra esperanza.

Nosotros, los que estamos afuera, seremos sus voces, sus brazos, sus manos para luchar porque como el mundo y Colombia nunca volverá a ser la misma, en ese resurgir que debe comenzar ya, las condiciones laborales de ustedes sean justas y un punto de partida para que cuando se levanten cada mañana a poner en riesgo su vida, palpen que esta nación reconoce su valía.

Entre tanto esperamos que seamos todos los demás, sus futuros pacientes, ese tipo de personas por la que valga la pena incluso llegar a poner en riesgo la vida.

Doctor Carlos Fabián Nieto, Doctor William Gutiérrez GRACIAS por su valentía y ejemplo de servicio. Los despedimos con honor, los recordaremos con tareas por realizar. Su sacrificio y el de los que vendrán, no será en vano.

Carlos Felipe Muñoz Paredes

12 de abril de 2020

Opinión

Sistemas de Apoyo al Razonamiento Clínico desde la IA (Contexto Local)

Los sistemas de apoyo a la decisión clínica (SADC) son sistemas de conocimiento activo que usan uno o más conjuntos de datos de pacientes para generar recomendaciones médicas.

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Sistemas de Apoyo al Razonamiento Clínico desde la IA (Contexto Local)

Los sistemas de apoyo a la decisión clínica (SADC) son sistemas de conocimiento activo que usan uno o más conjuntos de datos de pacientes para generar recomendaciones médicas. Los SADC son de varios tipos, desde alarmas o recordatorios para monitorización, puntos automáticos de énfasis en guías de práctica clínica, identificadores de interacciones farmacológicas o generadores de recomendaciones diagnósticas y/o terapéuticas.

Su arquitectura involucra procesos de inteligencia artificial (IA), la cual puede estar basada en el conocimiento o el “estado del arte” o ser guiada por datos.  En el primer caso los datos con los cuales se “entrena” el sistema son en cierta forma rígidos y depurados, una guía de práctica clínica, por ejemplo, en la cual de acuerdo con las características definidas de un paciente y su enfermedad se genera una recomendación lineal y paramétrica.

En el segundo caso el sistema se “entrena” desde una serie de datos (idealmente depurados) a través de un aprendizaje supervisado que permite educar al sistema respecto a las probabilidades de mejores desenlaces con una u otra decisión clínica. Este último requiere un nivel de diseño mucho más exigente, pero obviamente más difícil de validar y por tanto menos confiable en muchos escenarios para los potenciales usuarios clínicos.

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A su vez, los SADC pueden tener capacidades adicionales como predicción de desenlaces de un tratamiento específico, interpretación y análisis de imágenes, prescripción, tamizaje etc. Para ello se requiere una robustez importante de los sets de entrenamiento para que el “razonamiento” tenga exactitud adecuada que permita una comparación de patrones.

Dado que este tipo de desarrollos aún está en implementación, existen varios riesgos asociados al uso de estos sistemas en la práctica clínica:

a. Relacionados con la “datadificación” de la información médica

b. La transferencia del control de los humanos a las máquinas

c. La pérdida del elemento humano

d. Las transformaciones derivadas de su uso con respecto al patrón laboral

Es importante por lo tanto considerar que estos sistemas deben implementarse en forma híbrida y como se tratará posteriormente considerar esto sistemas como apoyo al razonamiento mas que a la decisión clínica y por eso los llamaremos SARC.

A su vez, hay varias preguntas a resolver para la adecuada implementación de los sistemas de apoyo a la decisión clínica basados en computador según Greenes (2018) son:

  1. Cómo se integran estos sistemas en el flujo clínico y en lo que ocurre por fuera de la historia clínica.
  2. Cómo el output de estos sistemas se presenta al usuario y se utiliza para el soporte cognitivo.
  3. Cómo pueden implementarse desde el punto de vista legal e institucional. Tema aún insuficientemente tratado en nuestra estructura jurídica nacional.
  4. Cómo puede evaluarse la calidad y efectividad del sistema.
  5. Cómo pueden apoyarse las tareas cognitivas.

Este último punto es un problema epistemológico, por lo tanto, para lograr un SDAC de alta calidad se requiere un diseño complementario desde las tareas epistémicas. Esto se basa en un filtrado de los datos y el estado del arte desde el componente clínico del diseño de los sistemas, pero lo más importante, al usar la herramienta los clínicos deben mantener el control y la responsabilidad epistémica de colectar, contextualizar e integrar los datos clínicos para tomar decisiones individualizadas.  Es decir, los SDAC deben actuar como apoyo al razonamiento y no a la decisión.

Con base en lo anterior, para la transición de los SDAC a SARC se requiere que:

  • Los sistemas se desarrollen con base en datos relevantes y bien procesados, desde el estado del arte e idealmente desde modelos clínico-matemáticos robustos (es decir con arquitectura biodigital).
  • El sistema facilite la interacción con el clínico permitiéndole hacer preguntas enfocadas en el contexto (no solo algoritmizar guías de práctica clínica, por ejemplo).
  • Exista una relación empírica entre los datos generados por el sistema y la información individual del paciente (decisiones personalizadas).

En conclusión, estos sistemas deben ser híbridos, para que permitan potenciar las capacidades de individualización y análisis de contexto propias de la inteligencia humana con el razonamiento estadístico o la búsqueda de patrones en datos complejos que son tareas propias de la IA. Vale la pena mencionar también, que estos sistemas pueden capturar información en tiempo real durante el uso de esta, que sirvan como registros dinámicos de enfermedad para posteriormente retroalimentar y optimizar su desempeño.

Como clínicos debemos prepararnos para la adopción incremental de estos sistemas de apoyo al razonamiento clínico, pero especialmente para trabajar en su arquitectura ya que los mismos no cobran valor alguno si no vienen de la medicina profunda, especialmente en escenarios tan complejos como la oncología o las enfermedades autoinmunes.

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A continuación, algunas imágenes de un SARC en mieloma múltiple para el contexto colombiano.

Gráfico 1: Ecosistema Digital MAIA ® en Mieloma Múltiple (Algoritmos de Soporte al Razonamiento Clínico)*

ASRC 1

Inicio Algoritmos

ASRC 2

Algoritmo específico (interacción con el Bot MAIA ®)

ASRC 3

ASRC 4

*Imágenes corresponden al desarrollo MAIA ® de la Med-Tech colombiana MedzAIo de la cual el autor es socio fundador y Director Médico.

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Dejémonos de melindres: a genotipificar más en oncología, y punto

La genotipificación del cáncer es una realidad que impacta el manejo del cáncer. Debemos realizarla con mayor frecuencia.

Por: Mauricio Lema Medina. Hematooncólogo.

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dejemonos de melindres genotipificar oncologia

Por cáncer definimos un conjunto de enfermedades en las que daño en el ADN determina proliferación celular descontrolada, diseminación a distancia, y muerte del huésped. Tradicionalmente, se le nombra basado en el sitio y célula donde se origina. Por ejemplo, cáncer de mama es el nombre que se le da a los tumores que se originan en la mama. De igual forma pasa con el cáncer de colon, pulmón, próstata, melanoma, gástrico, ovario, etc. Como cada uno tiene un nombre definido, siempre se piensa que los cánceres de un mismo sitio tienen comportamientos similares entre sí.

Sin embargo, desde hace mucho tiempo se sabe que no es así. Surgen los subtipos de cáncer. Muchas diferencias en el comportamiento clínico y respuesta al tratamiento pueden ser identificadas por patólogos en el microscopio, o con tinciones especiales. Se empieza a evidenciar, por ejemplo, que cáncer de mama triple negativo se parece más en su comportamiento a cáncer de ovario seroso de alto grado, que a uno de mama con receptores hormonales positivos.

En el cáncer de pulmón, se reconocieron las variedades de cáncer de pulmón de células pequeñas, células no pequeñas, adenocarcinomas, carcinomas escamocelulares, etc. La distinción de estos subtipos es importante desde el punto de vista pronóstico y predictivo. Gran parte del avance de la oncología de las últimas décadas en oncología, ha sido predicado en el reconocimiento de las diferencias entre esos subtipos, y su aplicación a la práctica diaria. Los cánceres de mama HER2+ se tratan en forma diferente a los cánceres Luminales, y – como ya se mencionó – ambos se tratan de manera distinta a los cánceres de mama triple negativos. Estos avances han sido importantes, y han permitido el refinamiento del tratamiento oncológico que beneficia a los pacientes.

Sin embargo, existe un nivel de complejidad adicional, uno que el patólogo no está en condiciones de resolver con sus herramientas convencionales de microscopio y tinciones. Se trata de la subdivisión de tumores basados en las características específicas de las mutaciones que determinan la biología tumoral. Existen mutaciones de genes críticos que explican el inicio, mantenimiento y evolución del fenotipo oncológico. Algunos de estos genes mutados se activan en forma continua causando que las células tumorales proliferen, o no se mueran, o ambas. Otros genes, se apagan, permitiendo la proliferación de células de tumores incipientes que deberían ser destruidas proliferen sin control. Gran parte del siglo 20 y lo que se lleva del siglo 21 se ha dedicado en esclarecer muchos de estos mecanismos moleculares del cáncer. Un reporte preliminar sobre anormalidades genómicas en cáncer diría que se han encontrado muchas cosas. Ese mismo reporte tendría que admitir que existe mucho camino por recorrer. Pero, está claro que ya no se puede considerar el tratamiento oncológico de muchos escenarios clínicos sin un conocimiento mínimo del estado mutacional del cáncer. A esto se le llama genotipificación o perfilación genética, o perfilación genómica del cáncer.

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Mutaciones y terapias en oncología

Tal vez el ejemplo más importante es el cáncer de pulmón. Como ya se mencionó, desde hace muchos años se reconocen varios subtipos histológicos que tienen un comportamiento biológico distinto. El más común es el cáncer de pulmón de células no pequeñas no escamoso, que incluye al adenocarcinoma como su exponente más importante. Pues bien, este subgrupo constituye aproximadamente el 60% de los cánceres de pulmón. Más importante aún, en este subgrupo se detectan mutaciones conductoras, esas que son determinantes para el fenotipo oncológico. Muchas de ellas, pueden ser objeto de tratamiento con manipulación farmacológica; usualmente, con terapia dirigida, que buscan detener – así sea por un tiempo – la proliferación celular que causa el cáncer. La más frecuente es el conjunto de mutaciones en el gen EGFR. Existen, además de la mencionada, otras mutaciones que conductoras en otros genes como el ALK/EML4, ROS1, RET, MET, HER2, BRAF, NTRK, etc.

Cada una de ellas, es susceptible a manipulación farmacológica, con resultados espectaculares en cuanto a la capacidad de disminuir la carga tumoral en una proporción grande de pacientes. Algunas de estas alteraciones cuando son tratadas con terapia dirigida le ofrecen al paciente años de vida con calidad que no hubieran sido posibles si no se les hubiera detectado, y tratado, apropiadamente. Sabemos que todo esto funciona en entorno metastásico (cuando la enfermedad está diseminada); pero ya se están vislumbrando escenarios en los que el beneficio se observa cuando se indica terapia dirigida en pacientes con enfermedad no metastásica y que exhiben mutación del EGFR.

En el cáncer de colon metastásico, la determinación de la mutación del KRAS (y similares) y BRAF, permiten diseñar el tratamiento apropiado con más probabilidades de funcionar. En algunas pacientes con cáncer de mama metastásico, la determinación de la mutación en línea germinal (heredadas) de los genes BRCA1, o las mutaciones somáticas (en el tumor) del ESR1, o del PIK3Ca, tienen impacto directo en el manejo farmacológico, con implicación real en el manejo. En pacientes con la histología más común y agresiva de cáncer de ovario, se debe establecer el estado mutacional de BRCA1/2 en línea germinal y somática (si la germinal es negativa). También con implicaciones terapéuticas importantes.

Quiero alertar al lector, que la cosa se complica. Existe anormalidades genéticas que pueden ocurrir en una amplia gama de tumores, y que pueden ser objeto de tratamientos específicos. Me explico, un paciente con una anormalidad que se llama inestabilidad microsatelital alta, se beneficia de inmunoterapia contemporánea, tanto si el tumor primario fue un cáncer de colon, o uno de endometrio, por decir un ejemplo. Otros pacientes tienen una carga mutacional tumoral alta, que significa que las enzimas que reparan los errores en la copia del ADN no los corrigen como es debido, y se van acumulando. Ello propicia el desarrollo de cáncer, pero también favorecen la respuesta al tratamiento con inmunoterapia.

Tanto la inestabilidad microsatelital alta como la carga mutacional alta pueden ser causados por la deficiencias de los sistemas de reparación de pares de ADN, y otras enzimas (POLE). La identificación de estas aberraciones en las células tumorales pueden obtener beneficios que no estarán disponibles a quienes no se los detecten. El último ejemplo que se mencionará es la mutación del NTRK, que puede ocurrir en MUCHOS tipos de cáncer. Cuando se usan inhibidores de NTRK se obtienen respuestas espectaculares. La inestabilidad microsatelital, las cargas mutacionales tumorales altas, y las mutaciones de NTRK, han dado origen al aprobaciones de medicamentos en los Estados Unidos y Europa que son tumoro-agnósticas. Es decir, no es importante cuál es el tumor primario, sino la presencia de la anormalidad específica para indicar el tratamiento aprobado.

Como se aprecia, la oncología contemporánea requiere de la identificación de estas anormalidades en un vasto grupo de pacientes con enfermedad neoplásica, particularmente, en enfermedad avanzada. La tecnología que permite la identificación de todas estas anormalidades es la secuenciación paralela de varios genes para encontrar las alteraciones relevantes. Existen técnicas alternativas que son capaces de identificar un gen, pero como ya hay que evaluar varios genes en un solo espécimen, el agotamiento de tejido se convierte en barrera para la obtención de un diagnóstico molecular apropiado.

La apreciación de la necesidad no implica que no se aprecien también dificultades inherentes a este salto copernicano. Como se mencionó, mucho es lo que se desconoce. La atomización de las nosologías en cientos de anormalidades genómicas, cada una con su historia natural y su tratamiento ofrece retos inmensos hasta para la definición de cómo se deben realizar los estudios clínicos que sustentan la terapia dirigida. No se propugna por un mundo perfecto. Pero sí mejor.

Hasta en Colombia, hay medicamentos que se le pueden ofrecer a pacientes con mutaciones de esta naturaleza, y todos los días se observan avances científicos gigantescos en el área de terapia dirigida, que algún día llegarán también a nuestro país.  Todo esto se ha ido convirtiendo en realidad, progresiva. Pero, y este es el punto principal de este escrito, ya se llegó a esa masa crítica en donde debemos buscar con eficiencia las anormalidades genómicas relevantes para los diferentes cánceres de pulmón,  colon, algunos cánceres de mama, melanoma, y cáncer ginecológico, entre otros. Cada vez más, se requiere que esa secuenciación sea simultánea de varios genes. Nos alcanzó el futuro, lo debemos asumir.

El verdadero futuro es claro: la genómica del cáncer va a ser cada vez más relevante, y este escrito va a ser leído en el futuro con algo de desprecio por ese médico, hoy joven, que pensará: “¿y cómo hacían para tratar los pacientes sin genotipificación?”, algo parecido a lo pensamos hoy de la era del tratamiento oncológico antes de la tomografía axial computarizada.

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“Me declaro un amante de la información. Cuando era niño esperaba ansioso las 7 de la noche para sentarme frente al televisor con mi abuelo y ver el noticiero”

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Politaintment

Me declaro un amante de la información. Cuando era niño esperaba ansioso las 7 de la noche para sentarme frente al televisor con mi abuelo y ver “el noticiero”. Vivía entonces en mi Popayán natal, una ciudad hermosa y taciturna, perdida desde la colonia en su espectacular pasado, triste protagonista de un terremoto hace 38 años, quizás el único capitulo que el resto del país le ha visto. Ni siquiera sus próceres, o sus hermosas calles o la religiosidad profunda de sus habitantes -y creo que mucho menos esto- han hecho de ella un referente.

Volviendo al tema, recuerdo vívidamente esas noches con mi abuelo, él me explicaba el contexto de las noticias, su gusto por la historia y sus años hacían de esa pequeña franja nocturna una experiencia fascinante. Pero además de esa grata compañía y a pesar de las múltiples y crónicas noticias negativa de la patria, recuerdo pocos espectáculos en esos cortos programas. Claro, entonces no existía la internet o los teléfonos celulares, y los ciudadanos éramos locales, no globales.

Paulatinamente las fronteras entre la información y el entretenimiento se han disuelto. La hiperconectividad ha comprimido el mundo en la palma de la mano y por tanto la diferencia entre el consumidor y el productor de información ha desaparecido, tal como la frontera entre hecho y opinión o entre ciencia y charlatanería. Los medios de comunicación cada vez tienen más competidores. Ese lapso que esperaba para llegar a la hora de las noticias con mi abuelo ya no existe, se fue para siempre.

No quiero ser un nostálgico existencialista, al lado de la información amo también a la tecnología, pero el concepto, los principios de la comunicación y la calidad de esta han decaído como nunca. En esta agresiva lucha por el consumidor, la información se ha mercantilizado para convertirse en un commodity. Twitter, por ejemplo, es un coliseo romano de 280 caracteres en el cual confluyen múltiples opiniones con y sin sustento. La inmediatez de la respuesta y la dictadura ideológica generan unas dinámicas agresivas, a veces nauseabundas. Las pseudociencias han ocupado el escenario, soportadas en la única evidencia de un número exponencial de seguidores, tan ficticios como muchos conceptos que otros avivan y algunos intentan acallar.

Las nuevas estéticas y narrativas se basan en el protagonismo de las emociones. Esto no sería problemático si no fuera esta la nueva democracia del infoentretenimiento. Pueden verse con frecuencia colisiones impensables: comunicados -extensamente aburridos- de sociedades científicas mezclados con la corta pseudonarrativa de influenciadores, quienes de otra forma no serían escuchados. En medio de esa fricción de contenidos cruza el tímido habitante de las redes, aquel que tiene un espacio de participación momentáneo, pero que peligrosamente puede asumir juicios subjetivos, ideas erróneas involuntarias que peligrosamente transmite a quienes no hacen parte de ese ciberespacio y entonces aparece la idea. Y después de esta idea, otra que se suma y otra más, las cuales van creando atmosferas de pseudoverdad, islas de “conocimiento” parcializado, no analizado y explosivo.

No pretendo satanizar a las redes, sin duda la democratización del conocimiento es una de sus virtudes, pero, hay que decirlo, en sociedades como la nuestra, aquello que llamamos conocimiento no siempre va ligado a un método y tampoco lleva siempre la verdad, o al menos algo que se parezca a ella. Y no es cuestión de ideologías o dogmatismos, la derecha, la izquierda, el centro y todas las demás localizaciones del espectro político usan y abusan de estos escenarios. La política de miseria, la ejecución paupérrima del poder y la comunicación lastimera de logros espectacularizados es tan crónica como la desgracia en nuestro país, solo que ahora tiene un ciberespacio y unos adeptos.

Creo que sí es importante comunicar los logros, difundir la gestión política es una obligación del dirigente y un derecho del ciudadano, pero la ligereza e instrumentalización de esta es el peor ejemplo de subdesarrollo. Ante sociedades líquidas no podemos esperar ciudadanos virtuosos. La gestión callada y efectiva no es popular, pero si es necesaria, es además el antídoto para el subdesarrollo. Los grandes logros de los colombianos exitosos no obedecen a políticas de estado sino a destellos individuales antisistema.

El infoentretenimiento es contagioso, muchos de mis colegas y yo mismo estuve tentado a publica en el ciberespacio mi foto al ser vacunado. No culpo a quienes lo han hecho, somos seres humanos, tenemos miedo y creo que varios la consideramos una estrategia educativa, de apoyo a la vacunación. Pero si opino que debe haber mayor reflexividad respecto a los límites a los que se ha llegado porque la banalización de todo puede dejar por fuera lo importante, la verdad y la vida misma.

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