Gobierno establece proceso de reintegro de recursos apropiados o sin justa causa al SGSSS
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Gobierno establece proceso de reintegro de recursos apropiados o sin justa causa al SGSSS

A través de un proyecto de resolución el ministerio de salud y Protección Social busca establecer el procedimiento de reintegro de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS apropiados o reconocidos sin justa causa.

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REINTEGRO DE RECURSOS EN SALUD

A través de un proyecto de resolución el ministerio de salud y Protección Social busca establecer el procedimiento de reintegro de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS – apropiados o reconocidos sin justa causa.

El documento aplica para los procedimientos que se iniciaron a partir de la entrada en vigencia de la Ley 1949 de 2019, siempre y cuando estén en curso; asimismo, para aquellos que no hubieran  sido recibidos por la Superintendencia Nacional de Salud y los que se inicien a partir de la entrada en vigencia  de la normativa.

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Inicio del procedimiento

Adicionalmente, el proyecto también plantea que el Ministerio de Salud, la ADRES  y las entidades territoriales al momento de detectar una presunta apropiación o reconocimiento sin justa causa de los recursos del SGSSS deben iniciar de forma inmediata el procedimiento de reintegro en relación con los recursos que cada una administre.

De igual manera, Cuando la presunta apropiación o reconocimiento corresponda a recursos que administra y reconoce la ADRES pero que son propiedad de las entidades territoriales, estas deberán consultar con dicha Administradora si estos recursos ya fueron incluidos en un procedimiento de reintegro o si fueron objeto de reintegro; en caso contrario, remitirán a la ADRES la documentación que contenga el hallazgo junto con los registros identificados, o ítems de recobros o reclamaciones, para que esta lleve a cabo el procedimiento de reintegro establecido.

Plazo para la respuesta a la solicitud de aclaración

Según el documento, la persona natural o jurídica requerida, contará con un término máximo de cuarenta (40) días hábiles siguientes al recibo de la comunicación, para presentar la respuesta a la solicitud de aclaración en medio físico, óptico o electrónico, en el formato, estructura y conforme a las especificaciones técnicas y operativas que señale la entidad que esté adelantando el procedimiento de reintegro de los recursos. 

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Elaboración de informe

De igual manera, el Minsalud indica que en un término máximo de cuarenta (40) días hábiles contados desde la recepción de la respuesta a la solicitud de aclaración o del vencimiento del término para la respuesta, la entidad que esté adelantando el procedimiento de reintegro determinará, conforme a criterios técnicos, si se presentó apropiación o reconocimiento sin justa causa de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y elaborará un informe en el que se expondrán las razones que sustentan el resultado del análisis, el que deberá contener, entre otras los siguientes elementos:

  • La relación de los registros identificados como hallazgo en la auditoría y su estado actual, identificando aquellos que configuran la apropiación o el reconocimiento sin justa causa de los recursos, y adicionalmente, para el caso de recobros y reclamaciones, los números de ítems asociados a la radicación de las solicitudes.
  • El valor de los recursos a reintegrar y reintegrados, detallando el valor por concepto de capital, la actualización al IPC y la fecha de corte.
  • La determinación del valor a reintegrar junto con la actualización de acuerdo con el Índice de Precios al Consumidor (IPC) calculada desde la fecha en la cual se produjo la apropiación o el reconocimiento sin justa causa de los recursos, hasta la fecha del reintegro efectivo de los mismos o de no realizarse, hasta la fecha de corte establecida para la elaboración del informe. En este último caso, deberá efectuarse el recalculo de los valores a la fecha del reintegro.
  • La especificación del proceso de liquidación y reconocimiento presuntamente afectado por la apropiación o el reconocimiento sin justa causa de los recursos, cuando aplique.
  • En el caso de entidades distintas a la ADRES se deberá indicar la destinación de los recursos transferidos, su fuente de financiación, la destinación para la que fue girada, la fecha de giro, las vigencias fiscales en las que debió haberse ejecutado el recurso, cuando aplique y las razones que justifiquen si hubo o no apropiación sin justa causa de estos.

No obstante, cuando, como resultado del análisis, se identifiquen registros frente a los cuales la entidad del régimen especial o de excepción reportó que no cuentan con afiliación activa en dicho régimen, pero al revisar la tabla de referencia se encuentran activos, la ADRES remitirá a dicha entidad la relación de los registros que presentan esta condición, con el fin de que hagan los ajustes a que haya lugar en los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud. En este evento y sin perjuicio del resultado de la solicitud, el término para la elaboración del informe podrá ampliarse a diez (10) días hábiles. 

Reintegro de los recursos apropiados o reconocidos sin justa causa

En consecuencia, en cualquier etapa del procedimiento de reintegro, y hasta un (1) mes después de la firmeza del acto administrativo definitivo que ordene el reintegro de los recursos apropiados o reconocidos sin justa causa, el deudor podrá acogerse a alguna de las siguientes opciones, cuando aplique:

  1. Consignar el valor objeto de reintegro en la cuenta bancaria que para el efecto disponga la entidad que esté adelantando el procedimiento, junto con la actualización de acuerdo con la variación del IPC, desde el momento en que existió la apropiación o reconocimiento sin justa causa, hasta la fecha del reintegro efectivo de los mismos.
  2. Solicitar que se realice el descuento de las sumas a reintegrar, de los recursos que le llegare a reconocer la ADRES por concepto de:
  • El proceso de compensación y los demás recursos del régimen contributivo.
  • El pago de solicitudes por servicios y tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC. 
  • La liquidación mensual de afiliados.
  • El pago de reclamaciones por atenciones en salud e indemnizaciones originados en accidentes de tránsito, que involucren vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT, eventos catastróficos o terroristas.
  • Los demás recursos del aseguramiento en salud, prestaciones económicas, procesos administrativos, judiciales y extrajudiciales, devolución de ingresos por mayor recaudo, entre otros.
  • Tratándose de la ADRES, el deudor podrá solicitar que los recursos a reintegrar se le descuenten hasta en veinticuatro (24) cuotas mensuales de la misma cuantía, que no podrán ser inferiores a 2.000 UVT. En el evento que el deudor se encuentre en medida de vigilancia especial por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, en ningún caso, el plazo para el descuento podrá ser superior a doce (12) cuotas mensuales. El deudor informará el valor que se descontará mensualmente, de acuerdo con las cuotas mensuales solicitadas, y autorizará el descuento programado, para lo cual deberá tener en cuenta los valores que históricamente se le hayan reconocido en el proceso señalado por el mismo.

Parámetros del acuerdo de pago

Por otra parte, sin perjuicio de los reglamentos internos de cartera de cada una de las entidades que adelanten el procedimiento previsto, el deudor que acepte reintegrar la totalidad de los recursos apropiados o reconocidos sin justa causa con la suscripción de un acuerdo de pago, deberá tener en cuenta que el mismo estará sujeto a los siguientes parámetros:

Persona Natural 

Rango de UVTPorcentaje cuota inicialNúmero máximo de cuotas mensuales
Mayor a 1 y menor o igual a 100 5%13
Mayor a 100 y menor o igual a 300 5%24
Mayor a 300 y menor o igual a 1.000 4%36
Mayor a 1.000 y menor o igual a 5.000 3%48
Mayor a 5.000 3%60

Persona Jurídica 

Rango de UVTPorcentaje cuota inicialNúmero máximo de cuotas mensuales
Mayor a 10.000 y menor o igual a 20.0005%13
Rango de UVTPorcentaje cuota inicialNúmero máximo de cuotas mensuales
Mayor a 20.000 y menor o igual a 60.0005%24
Mayor a 60.000 y menor o igual a 300.0005%36
Mayor a 300.000 y menor o igual a 900.0005%48
Mayor a 900.000 5%60

Cabe mencionar que los acuerdos de pago contemplarán la actualización por IPC y condición de pago de intereses moratorios liquidados a la tasa establecida para los tributos administrados por la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales – DIAN, cuando no se realice el pago oportuno de los periodos pactados en ellos.

Solicitud de reintegro por parte de las EPS del régimen subsidiado, contributivo y EOC

Finalmente,  las EPS del régimen subsidiado podrán presentar ante la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud, solicitud de conciliación, con el fin de lograr el reintegro del valor de los servicios y tecnologías prestados a un afiliado, por el cual una EPS del régimen contributivo o EOC haya recibido el reconocimiento de UPC.

 Asimismo, la conciliación se surtirá en los términos y condiciones establecidos por la Superintendencia Nacional de Salud. El acta de conciliación deberá contener el detalle de los servicios, tecnologías, el valor que fue conciliado por las respectivas entidades, su forma de pago y las fechas en las que éste se hará efectivo, sin que el plazo para realizarlo pueda exceder de treinta (30) días hábiles contados a partir de la suscripción del acta de conciliación.

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Ajustados los valores máximos de pruebas covid-19

Conozca cual es el valor máximo para el reconocimiento y pago de las pruebas covid-19.

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Ajustados los valores máximos de pruebas covid-19

Con la Resolución 1630 de 2020 surgió un nuevo cambio para los valores máximos de las pruebas de búsqueda, tamizaje y diagnóstico para la covid-19 que integran las canastas de servicios y tecnologías en salud.

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Valor máximo de la pruebas covid-19

Asimismo, con este documento con este documento también se definió un valor máximo para el caso de los municipios con laboratorio avalado para procesar estas pruebas y otro para los municipios y áreas no municipalizadas sin laboratorio.

“De esta manera se modifica el artículo 5 de la Resolución 1463 de 2020, definiendo nuevos valores máximos para las pruebas moleculares, de antígeno y serológicas para el covid-19, las cuales serán recobradas por las EPS o EOC e IPS, según corresponda, a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -Adres-”, declaró María Andrea Godoy Casadiego, viceministra de Protección Social.

Dicho de esta manera, los nuevos valores máximos quedan así:

image 2

De acuerdo con el Ministerio de Salud, con estos valores se financian lo necesario para la realización del procedimiento incluyendo la toma de la muestra, el procesamiento. el transporte hasta el laboratorio responsable del procesamiento y entrega de resultados, de tal forma que se cumpla con la finalidad de este. Por otra parte, en caso de requerirse consulta de atención domiciliaria el valor de esta se financia con recursos de la Unidad Pago por Capitación.

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La nueva resolución precisa el procedimiento para el reconocimiento y pago de pruebas, las cuales las deben tener en cuenta las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Obligadas a Compensar, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud o laboratorios.

“Se recuerda que estos valores no son los que un usuario debe pagar por la prueba, sino que hacen parte de los valores máximos que la Adres le reconocerá y pagará a los aseguradores o prestadores por cada prueba realizada a un afiliado, siempre y cuando se realice la respectiva facturación y reporte al sistema de vigilancia SisMuestras del INS”, dijo la viceministra.

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Integración y reglamento operativo de las vacunas covid-19

Con la resolución 1628 de 2020 se busca determinar la integración y el reglamento operativo para el funcionamiento de la Instancia de Coordinación y asesoría del acceso de las vacunas seguras y eficaces contra la Covid-19.

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Con la resolución 1628 de 2020 se busca determinar la integración y el reglamento operativo para el funcionamiento de la Instancia de Coordinación y asesoría del acceso de las vacunas seguras y eficaces contra la Covid-19.

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Según el Gobierno Nacional esta instancia estará integrada por:

  1. El Ministro  de  Salud y Protección  Social  o su delegado, quien podrá  delegar en uno de sus Viceministros y lo presidirá.
  2. El Ministro  de Hacienda y Crédito Público  o su delegado, quien podrá  delegar en uno de sus Viceministros.
  3. El Director Nacional de Planeación o-su delegado, quien podrá delegar en uno de los  Subdirectores Generales.
  4. El Director del Instituto Nacional de Salud.
  5. El Director del Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos -INVIMA.
  6. El Director del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud – IETS.
  7. Un (1)  representante de las secretarias de salud de los  niveles  departamental, municipal y distrital, designado por el Ministro de Salud y Protección Social.
  8. Un (1)   representante  de   la   Asociación   Colombiana   de   infectología   ACIN,
  9. designado por el presidente de la Asociación.
  10. Un (1)  representante de la  Academia  Nacional  de  Medicina, designado  por  el
  11. presidente de la Academia.
  12. Un (1) representante de la Asociación Colombiana  de Facultades de Medicina – ASCOFAME, designado por el presidente de la Asociación.

Funciones

Asimismo, la Secretaría Técnica será ejercida por el Director Medicamentos   y  Tecnologías  en  Salud  de  este  Ministerio, y  tendrá  las  siguientes funciones:

  • Convocar  a los  miembros  de  la  Instancia  de Coordinación  y asesoría  para  el Acceso a Vacunas Seguras y Eficaces, por cualquier  medio físico o electrónico, mediante comunicación  que  indique el día, la  hora, el lugar, el objeto de la  sesión y el orden del día.
  • Verificar la asistencia de los miembros a las sesiones de que trata el parágrafo 2 del artículo primero de esta Resolución.
  • Coordinar las actividades de apoyo necesarias para realizar las sesiones.
  • Remitir, con suficiente antelación a cada reunión, los documentos soporte de los asuntos a tratar.
  • Elaborar las actas de cada sesión para  la  aprobación de sus miembros.
  • Administrar, archivar y custodiar la  información,  documentos y actas de las  actas de las sesiones.
  • Las demás que le sean asignadas al interior de la Instancia o que sean necesarias para  su adecuado funcionamiento.

En consecuencia, la  Instancia  de  Coordinación  y Asesoría  para  el Acceso  a Vacunas Seguras y Eficaces sesionará mensualmente de manera ordinaria y extraordinariamente cuando el Ministro de Salud y Protección Social lo estime necesario, previa convocatoria del Secretario Técnico.

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Inició revocatoria parcial del funcionamiento de la EPS Medimás

Conozca los hallazgos que se llevaron a cabo sobre la inspección, vigilancia y control reportada sobre la EPS Medimás en los departamentos de Antioquia, Nariño, Santander y Valle del Cauca.

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funcionamiento de la EPS Medimás

Con la Resolución 258 de 2020 se ordenó el inicio de una actuación administrativa de revocatoria parcial de funcionamiento de la EPS  Medimás.

Según la Superintendencia Nacional de Salud, la medida se da luego de un análisis de seguimiento el periodo comprendido entre 2019 y 2020  en los departamentos de Antioquia, Nariño, Santander y Valle del Cauca.

Los hallazgos encontrados en este reporte de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud evidencian la situación de gestión de la EPS frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud e indica que es en estos departamentos en donde Medimás presenta uno de los menores desempeños poniendo en riesgo la garantía en la prestación de los servicios de salud requeridos por la población usuaria.

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En este orden, es importante también mencionar que los hallazgos evidenciados por la Superintendencia de Salud en los periodos auditados entre el 2019 y 2020 revelan que la entidad sigue presentando a nivel departamental los mismo incumplimientos evidenciados en la auditoria nacional con el agravante que en las recientes visitas en sedes regionales, se identificó igualmente incumplimiento a los hallazgos antes indicados relacionados con los servicios de salud, respecto de las cuales se mantienen las falencias pese al plan de mejoramiento de la EPS.

“Al realizar un comparativo de la información evidenciada en la visita realizada en el primer semestre de 2019 a nivel Nacional y  las realizadas a  nivel Departamental,  se puede  establecer que la  EPS  no presenta fortalecimiento de la gestión y la articulación con los demás departamentos para el mejoramiento continuo y  el  logro  de  los  resultados  en  salud,  puesto  que  los  hallazgos  son  reiterativos  y  no  muestran  la implementación de ciclos continuos de mejora en la gestión y cierre gradual de brechas”. Indica el documento.

Comportamiento PQRD de Medimás periodos enero 2019 a junio de 2020

Al evaluar el comportamiento de las PQRD recibidas en la Supersalud del régimen contributivo en los años 2019 y 2020 (enero a junio), se identificó que Medimás EPS contaba con 46.071 PQRD en el 2019 y 42.432 PQRD en el 2020, ocupando el puesto número  1  puesto con la mayor tasa acumulada de quejas por cada 10.000 afiliados.

Comportamiento de PQRD de Medimás

Otro de los aspectos que también se analizó en este documento es el de las principales causas de PQRD que se dieron entre el 2019 y 2020. Los hallazgos mostraron que la  falta  de  oportunidad  en  la  asignación  de  citas  de  consulta  médica  especializada  de  otras especialidades médicas es la principal causa de quejas por parte de los afiliados de la  EPS,  con el mayor porcentaje de participación de 16,4% del total de las PQRD; seguido por falta de oportunidad en la entrega de medicamentos NO POS y falta de oportunidad en la entrega de medicamentos POS con un 9,6% y 7,3% respectivamente.

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Asimismo, se evaluó  el comportamiento de las PQRD de Medimás EPS por patología en el periodo de enero de 2019 a junio  de 2020. Los resultados arrojaron que los problemas relacionados con facilidades  de atención  médica  u otros servicios  de  salud  tiene  el  mayor porcentaje  de participación  con  un  58,42%, seguido por cáncer y enfermedades crónicas no transmisibles cardiovasculares con 10, 43% y 7, 74 % respectivamente.

En consecuencia, la hipertensión esencial primaria es una de las patologías que tiene el mayor porcentaje de participación con un 2,82%, seguido por diabetes mellitus insulinodependiente y problemas relacionados con facilidades de atención médica  u otros servicios de salud con 2, 41 % y 1, 89 % respectivamente.

Al evaluar, el comportamiento de las PQRD de Medimás EPS por alto costo en el periodo de enero de 2019 a junio de 2020, se identifica que los quimioterapia y radioterapia para  el cáncer tiene el mayor porcentaje de participación con un 4, 18%, seguido por diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH y trasplante renal con 0,59 % y 0,44 % respectivamente.

De otra parte, ante los hallazgo expuesto anteriormente la Superintendencia Nacional determinó que en un  término de cinco (5) días hábiles, contados  a partir del día siguiente a la notificación a la EPS, está a través de su Representante  Legal, ejerza su derecho  de contradicción y  defensa sobre los incumplimientos descritos respecto de los departamentos  de Antioquia, Nariño, Santander y Valle del Cauca.

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