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Gestión del Riesgo Operativo en Salud

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INTRODUCCIÓN

Desde la implementación del actual sistema de salud, el aseguramiento de la población ha ido en aumento. Según las cifras del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), en el año 2000 el porcentaje de afiliados al régimen contributivo y subsidiado era del 58,8 %, en el 2005 del 79,6 %, en el 2009 del 86,8 % y para el 2013 del 91,7 % (1). Estas cifras muestran la cobertura del sistema en el proceso de aseguramiento, ya que su crecimiento anual ha permitido acercarse a la meta de la cobertura universal de la población.

Por otra parte, este mismo sistema ha permitido que los gastos de salud desembolsados por los pacientes sean una cifra que poco a poco decrece en Colombia, mientras que en otros países, como Argentina, Brasil, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela, este gasto se mantiene, aumenta o tiene un comportamiento irregular (Tabla 1) (2). 

Lo anterior deja ver que en la actualidad los principales retos del sistema son mantener la cobertura en salud sin perder su capacidad de atención, dando prelación al desequilibrio financiero que pueda existir dados los menores ingresos.

Una de las estrategias a implementar para superar estos retos, son los Sistemas de Gestión del Riesgo, los cuales garantizan la sostenibilidad de los aseguradores mediante el aumento de la eficiencia en la atención de las personas, factible únicamente dentro de un modelo de atención que cuantifique los riesgos epidemiológicos y la gestión sobre la población ya identificada y atendida.

La norma técnica colombiana (NTC) 5254 (5) determina que la administración del riesgo es un eje fundamental de la gobernabilidad corporativa, es decir, que la gestión del riesgo debe formar parte de la cultura organizacional de cualquier institución, con el fin de que esta gestión haga parte del cumplimiento de los objetivos instituciones en pos de una gestión eficiente en los recursos escasos de la economía: Tiempo y Dinero.

Para implementar dicha estrategia al interior de las instituciones de salud, la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) construyó el Sistema de Administración de Riesgo (SAR)  (3), en donde la gestión del riesgo fue enmarcada en tres grandes esferas:

(i)            la gestión de riesgo en salud,

(ii)     (ii)   la gestión de riesgos generales del negocio, de mercado y de crédito[1] y

(iii)          (iii) la gestión del riesgo corporativo.

En la primera quedaron incluidos todos los procesos relacionados directamente con la situación de salud de los asegurados; en la segunda, la operación financiera y flujo de los recursos; y en la tercera, aquellos que en esencia hacen viable la operación de las aseguradoras, tema que es el eje principal de este texto.

En torno a dicho punto, la Superintendencia Financiera de Colombia  (Superfinanciera) estableció la implementación del Sistema de Administración de Riesgo Operativo (SARO)  a todas las entidades sujetas a vigilancia (4). Con el SAR y el SARO se ha buscado fortalecer las instituciones que hacen parte del sistema de salud, para que este, a su vez, tienda a fortalecerse.

Por todo lo anterior, se pretende realizar una reflexión sobre cuál es el papel de uno de los componentes de la gestión del riesgo en salud, el riesgo operativo, dentro de la esencia del aseguramiento a la luz del sistema de salud actual.

Propósitos de la gestión del riesgo operativo

La reglamentación del SAR materializó el proceso y los instrumentos de la gestión del aseguramiento en salud, que por ley las Entidades Promotoras de Salud (EPS) deben realizar para el logro de sus objetivos, como son la administración del riesgo en salud y la gestión del riesgo en salud[2].

La gestión del riesgo, como se mencionó anteriormente, cuenta con tres ejes fundamentales, tal y como lo define el SAR, cada uno de ellos de gran importancia, pero la gestión del riesgo operativo se convierte en un eje transversal que facilita y mejora los procesos desarrollados tanto al interior como al exterior de las instituciones.

Respecto a que se pueden consultar las «reglas relativas a la administración del riesgo operativo “Se entiende por Riesgo Operativo, la posibilidad de incurrir en pérdidas por deficiencias, fallas o inadecuaciones, en el recurso humano, los procesos, la tecnología, la infraestructura o por la ocurrencia de acontecimientos externos. Esta definición incluye el riesgo legal y reputacional, asociados a tales factores» (5).

Esto quiere decir que el riesgo operativo se encarga de gestionar todos los riesgos internos que puedan afectar el buen funcionamiento de la institución. Para ello, el SARO es planteado como un «Conjunto de elementos tales como políticas, procedimientos, documentación, estructura organizacional, registro de eventos de riesgo operativo, órgano de control, plataforma tecnológica, divulgación de información y capacitación, mediante los cuales las entidades vigiladas identifican, miden, controlan y monitorean el riesgo operativo» (3).

Es así como Guiffrida et al. (4), menciona que la implementación del sistema de administración del riesgo operativo tiene relación con un conjunto de estrategias propuestas por una junta directiva o similar que tiene por objetivo «reducir o minimizar la posibilidad de que se presenten daños o pérdidas monetarias y/o eventos adversos que impidan cumplir con los objetivos estratégicos, al materializarse estos riesgos»[3].

Como se puede evidenciar, los objetivos de la administración del riesgo operativo se basan en un desarrollo clásico de un proceso cíclico de la gestión implica la identificación del riesgo, su medición y evaluación, así como la selección de métodos para su administración, implementación y retroalimentación (Figura 1).

 Figura 1. Modelo cíclico de la gestión del riesgo

El modelo que debe desarrollarse enfocado a la gestión del riesgo operativo, debe estar enfocado en identificar y gestionar los riesgos que puedan perjudicar los objetivos de una organización, para, con base en ellos, proporcionar los elementos suficientes para fortalecer el proceso de toma de decisiones al interior de la organización.

[Estos riesgos, una vez identificados, deben ser clasificados de acuerdo a su impacto y probabilidad de ocurrencia:

En vista de la importancia de la aplicación de las estrategias antes mencionadas, la Superfinanciera estableció que entre agosto de 2007 y julio de 2008 debían haberse implementados los elementos mencionados en la Tabla 2 en todas las entidades sujetas a vigilancia.

Importancia de la gestión del riesgo operativo en salud

Teniendo en cuenta los propósitos que están inmersos en la gestión del riesgo operativo, se puede afirmar que al articular adecuadamente el SARO con el proceso de aseguramiento en salud fortalece al sistema garantizando una adecuada prestación del servicio a los usuarios y una sostenibilidad en el tiempo de las EPS e IPS.

Hay que tener en cuenta que cuando las entidades relacionadas con la salud implementan estrategias adecuadas para la gestión del riesgo operativo, logran fortalecerse tanto a nivel interno como externo. Esto se debe a que la gestión se ve reflejada en el mejoramiento de los índices relacionados con la mejora en la calidad de los servicios prestados, los niveles de satisfacción de los usuarios, el mejoramiento de la salud a nivel global, lo cual, a su vez, genera un círculo virtuoso en el mejoramiento continuo de acuerdo con el modelo cíclico de gestión del riesgo.

En el documento Gestión territorial del riesgo en salud – Herramienta metodológica para la toma de decisiones (6), Romero et al. expone que los riesgos operativos que deben ser tenidos en cuenta en el ámbito de la salud son los relacionados con la operación, los legales y regulatorios y los reputacionales.

El primero de ellos «se refiere a aquellos riesgos que se originan directamente por deficiencias, fallas o inadecuaciones en recurso humano, procesos, tecnología y, en general, relacionados con la interacción entre los recursos disponibles y su objeto social (la salud de las personas)» (6).

El segundo tiene un doble enfoque: (i) interno: que está basado en el incumplimiento de normas y posibles errores en la contratación y el (ii) externo: que se basa en los riesgos «dados por los eventuales cambios en las normas reguladoras» (6).

El tercero, el reputacional, se concentra en las fallas que puedan surgir «en la prestación de servicios, la presentación de eventos adversos y la imagen que se genere dentro de la comunidad en general y en especial con los usuarios reales (pacientes y su grupo familiar)» (6).

Para que el impacto de lo anterior sea mayor, es básico que las instituciones tengan presente dentro de su modelo de gestión de riesgos, las formas de contratación de los prestadores y el modelo interno de operación, debido a que debe estar en línea con el modelo de la entidad administradora de salud.

Las entidades de salud en Colombia han enfocado sus esfuerzos en desarrollar modelos de gestión basados en la enfermedad, con el fin de contener los costos asociados a enfermedades que exigen un uso excesivo de servicios de salud. Pero la gestión de riesgo operativo va más allá de esta contención del tema de costos, también está relacionada con fortalecer los procesos internos de estas entidades, lo cual, a su vez, permite mejorar la calidad en la prestación de servicios, estar actualizados con los tratamientos prestados a los pacientes, asegurar que se cuenta con el personal idóneo para la atención de usuarios y  ampliar la cobertura en salud de cada una de las EPS, para poder llegar a la meta nacional de asegurar al 100 % de la población colombiana.



[1] Resolución 1740 de 2008 derogada por el Decreto 1740 de 2014

[2] Ley 1122 de 2007 que asigna estas funciones al igual que la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario

[3] Guiffrida A xxx Monitor estratégico


 [JA1]Colocar en pie de página

Opinión

El Posibilismo Resignado en la Salud

Me permito adicionar algunas transformaciones del sector salud que impactarán para bien o para mal en la ambiciosa propuesta ministerial y sobre las cuales tendremos todos que estar atentos.

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El Posibilismo Resignado en la Salud

Al inicio de este Gobierno, el señor ministro de Salud y Protección Social, Juan Pablo Uribe, planteó los cinco ejes relacionados con el logro de tres fines: Mejorar el estado de salud de la población, brindar servicios con calidad y buen trato, y hacerlo con eficiencia y responsabilidad financiera.

Estos últimos objetivos unidos comprenden la ya famosa “Triple Meta” en salud que hoy parece corresponder mejor a una cuádruple meta si incluimos en ella a una mejor experiencia para los prestadores de servicios. 

Según palabras del Dr. Uribe: “Los cinco elementos que nos llevarán hacia adelante son: Visión de largo plazo, calidad, salud pública, talento humano en salud y sostenibilidad financiera, para así mejorar la atención y dar mayor equidad en salud a los colombianos”.

Sin duda una apuesta ambiciosa y difícil de lograr. Esperamos por el bien de todo el sector que pueda avanzarse en cada uno de estos ejes.

A continuación, me permito adicionar algunas transformaciones del sector salud que impactarán para bien o para mal en la ambiciosa propuesta ministerial y sobre las cuales tendremos todos que estar atentos. (Si, todos incluyendo los regímenes de excepción acostumbrados a creer que los cambios en el sector salud del sistema general no hace parte de su esfera de interés).

De igual forma, sé que cursa en la cámara de representantes un proyecto de reforma al sistema que desaparece a las EPS como elementos del sector, y a ello me referiré también.

Modelo de pluralismo

Hay 3 factores que hacen creer que el modelo de pluralismo estructurado soñado por Juan Luis Londoño y Julio Frenk para nuestro país realmente es un posibilismo resignado:

  • Gasto de bolsillo menor 15% con unos planes de beneficios amplios (y ¿una UPC suficiente?).
  • El sostenimiento de un sistema mixto no estatista.
  • Las diferentes fuerzas tecnológicas que impactarán en el presente (Salud digital) y el futuro.

En este escenario, los retos a enfrentar más importantes son:

  1. La consolidación de los actores, especialmente de las EPS más robustas y con mejores indicadores (Una EPS debería tener al menos un millón de usuarios)
  2. Internacionalización del sector
  3. Contratación sobre transferencias de riesgos (Pago global prospectivo, pago por desempeño)
  4. Repensar un aumento en el gasto de bolsillo de 15 a 19% por la amplitud del plan de beneficios y dudas sobre la suficiencia de la UPC
  5. Acabar con el cogobierno de la corte constitucional y demás entes judiciales (¿será esto posible?)
  6. Desarrollo real del modelo MIAS y su nuevo nombre MAITE
  7. Implementación de nuevos impuestos que impacten en la salud publica
  8. Mecanismos de protección de las instituciones y a las instituciones (Supersalud)

Para ello sin duda es imprescindible lograr:

a. Revolución de la APS (atención primaria en salud) con mejoría de la resolutividad

b. Trabajar en RISS/rutas/movilidad y cooperación inter y transectorial

c. Administración regulada diferente a las EPS, es decir EPS con nuevas competencias sin manejar el dinero sino remuneración de las funciones, evolución sistémica. La solución no es acabar con las EPS, una solución populista pero llena de mayores riesgos.

d. ADRES como un acumulador de riesgo, es decir como un megaasegurador con bajos costos de transacción y disminución del riesgo de corrupción.

¿Qué depara el futuro?

El futuro parecería ser un aseguramiento central con un fondo que capta recursos, que gira a las EPS que son un nivel intermedio (administrador regulado) el cual ejecuta funciones de articulación (aquella función fantasma en las teorías de aseguramiento).

Si esto evoluciona, la ADRES asumirá muchas funciones que las EPS no quieren hacer como el recaudo, mientras las EPS se asumirán como coaseguradores y el estado como gran asegurador.

Lo anterior podría llevar a la construcción de un paradigma compuesto por:

Menos EPS, pero más robustas (en calidad y gestión del riesgo), menos prestadores por agrupamiento (stakeholders), con nuevos modelos de contratación, transferencia de riesgo directo, transferencia de la liquidez, uso de big data y analítica de datos (inteligencia de negocios), reversion del modelo hacia la APS y la investigación pragmática.

Los modelos innovadores reemplazaran el pago por evento a PGP de largo plazo para 3 – 5 años.

Soñando eso sí con que la confianza y los datos mejoren y con ello el desarrollo de estos modelos virtuosos. Ojalá también se migre a modelos optimizados de contratación con la industria farmacéutica (descritos en mi columna de la semana anterior. Leer más).

Aseguramiento nacional transaccional con giro directo y estudio actuarial de la prima (idealmente basado en modelos de prospectiva, no en el método de razón de pérdida actual que es una construcción inexacta sobre históricos de consumo).

Los retos de Minsalud

El ecosistema está cambiando rápidamente. Hay que prestar atención entonces a:

  • La reorganización institucional de las EPS en su estructura y enfoque. Repito, es una locura desaparecerlas del nicho del aseguramiento.
  • Nuevos acuerdos societarios e integración de capitales frescos en las EPS que requieren retornos de inversión.
  • Profundización de la integración vertical especialmente en el subsidiado.
  • Modelos innovadores de contratación suficientemente mencionados.
  • Gestión y operación de redes (redes reales).
  • Organización funcional IPS/EPS (integración inteligente).
  • Rutas integrales por grupos de riesgo.
  • Mayor pericia de las EPS para gestionar el riesgo en salud.

En este panorama, es más que un reto lo que tiene el Ministerio. Este se un tema técnico, pero también de realidades territoriales.

Es imprescindible que el Congreso legisle no pensando en los siguientes votos, para lo cual el retiro de ese falso monstruo colectivo llamado EPS es rentable sino conociendo realmente como funcional el ecosistema de salud y optimizando los grandes logros que ya se han obtenido.

El posibilismo resignado nos ha traído hasta aquí, hagamos una mejora posible para nosotros mismos y el futuro del sector.

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Actualidad

MEDIMÁS: crónica de una muerte anunciada

“Se hicieron todo tipo de acciones de carácter inconstitucional para favorecer negocios de particulares, lo que supuso poner en riesgo la atención en salud de millones de colombianos”. añadió Carolina Corcho, Miembro de la Mesa Nacional Por el Derecho a la Salud.

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El caso de Cafesalud-Saludcoop-Medimás ha sido uno de los hechos más visibles de la crisis estructural del sistema en salud en Colombia, y la demostración flagrante de la cooptación de los organismos reguladores por parte de intereses particulares.

La investigación

Asimismo, para pasarnos en contexto, Saludcoop era una de las 72 EPS que existían en su momento, a partir de una investigación adelantada por la Contraloría de la República, que el 13 de noviembre de 2013 emitió un fallo de responsabilidad fiscal (001890) el cual demostró un desvío de recursos públicos en la salud por un valor de 1,4 billones de pesos, esto derivó en la intervención y posterior liquidación de la EPS.

Decisión del Gobierno frente al caso de Cafesalud

No obstante, la decisión del Gobierno Nacional en ese momento fue trasladar los 4 millones de afiliados a Cafesalud EPS, empresa privada que fue recapitalizada con recursos públicos de la salud mediante la resolución 4385 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, que crea unos bonos que permiten que del fondo en ese momento denominado Fosyga le inyectara 200 mil millones de pesos a la empresa.

Por consiguiente, capitalizada esta empresa con recursos de los colombianos se colocó en venta, no sin antes emitir una serie de actos administrativos gubernamentales que flexibilizaran las condiciones para que esta venta fuera posible, en ese sentido se emitió el decreto 2117 de 2016 que les permitía a las EPS realizar un proceso de reorganización institucional y se les posibilitó vender afiliados.

Venta de Cafesalud

En ese contexto se da la venta de Cafesalud, quien es adjudicada a un consorcio conformado por 198 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud denominado Prestarsalud, que crea la EPS Medimás como una microempresa con un capital de un millón de pesos, microempresa que sería avalada por la Superintendencia Nacional de Salud para gestionar el riesgo en salud y garantizar la prestación de servicios de salud de 5 millones de afiliados por lo que recibiría 320 mil millones de pesos mensuales correspondientes a la UPC (monto per cápita que gira el estado a cada EPS por afiliado).

Integración vertical

En consecuencia, la venta en sí misma viola la prohibición de la integración vertical, que en la legislación colombiana implica que un asegurador solo puede tener entre sus prestadores un 30% de su propiedad, esta medida se había adoptado con el objeto de que los aseguradores no privilegiaran la contratación con su propia red, apelando a mecanismos como la sobrefacturación con el consecuente desvío de los recursos públicos de la salud. Con el respaldo del gobierno, legalizaron con actos administrativos esta venta.

Primeras irregularidades de la operación

De ahí que es importante mencionar que las primeras irregularidades en la operación de esta empresa se presentaron en el primer mes, la Procuraduría General de la Nación el 13 de septiembre de 2017 solicitó la intervención de Medimás, dado que el primer mes de operación recibió 10 mil quejas por no atención, documentó que de 29 departamentos donde la EPS debía funcionar, en 27 no tenía contratos con la red de prestación de servicios, lo que suponía que durante este tiempo, millones de colombianos estuvieron sin garantía de la prestación de servicio de salud.

Giros de medimás

Posterior a ello, la Contraloría General de la República estableció con corte a diciembre del mismo año que Medimás hizo giros del orden de los 1,5 billones de pesos sin soportes que privilegian los pagos a los prestadores de los dueños de la EPS, 40% de los contratos se hicieron con sus propias instituciones.

También puede leer: lista de EPS que recibirían a afiliados de Medimás

Procuraduría solicita reversión de la venta de Cafesalud

En este contexto, la Procuraduría solicita la reversión de la venta de Cafesalud, al encontrarse que los dueños de Medimás tampoco han cumplido con los pagos de la EPS. Se señalaron irregularidades como que, del costo total de venta de la EPS correspondiente a 1,45 billones, a causa de esto, se les condonó 460 mil millones supuestamente porque esto correspondía a las deudas de la antigua Saludcoop y Cafesalud con los prestadores de los dueños de la EPS.

Condonación

Asimismo, la procuraduría manifestó que estas deudas solo alcanzan los 140 mil millones de pesos, luego no se entiende la razón de esta millonaria condonación. Además de que los pagos de la compra se estarían realizando con la UPC, es decir, estarían pagando un bien comprado con recursos públicos que deberían estar siendo destinados a la prestación de servicios de salud.

Supersalud emite medidas de vigilancia especial

A causa de  este conjunto de irregularidades la Superintendencia Nacional de Salud quien debía tomar medidas de fondo para dar solución al problema, se limita a someter a la EPS a medidas de vigilancia especial y ampliar el plazo para que normalicen su operación, una actuación bastante inocua frente a la magnitud del problema que compromete la atención en salud de 5 millones de colombianos que se encontraban afiliados a la EPS.

Empresa Dynamic Business interesada en comprar Medimás

Debido a estas irregularidades, en diciembre de 2018 se conoció por la opinión pública que el libanés Adnan Zalam, dueño de la empresa Dynamic Business cuya filial en Colombia opera en un apartamento en Bogotá y cuenta con un patrimonio de 10 millones de pesos, estaría interesada en comprar Medimás por un valor de 1,2 billones de pesos, manifestando interés en comprar además otras EPS para hacerse al monopolio del aseguramiento en Colombia.

La empresa del ciudadano libanés tiene experiencia de turismo en salud y venta de software, si esta compra hubiera llegado a consumarse, esto significaría que un particular extranjero, sin mayor experiencia en el sector salud en Colombia, estaría a cargo del 18% del sistema de salud.

Medimás – “venta entre privados”

En consecuencia, los dueños de Medimás que no habían terminado de comprar cafesalud se disponían a llevar a cabo esta venta, en medio de afirmaciones del Ministro de Salud y el Superintendente en los medios de comunicación, que insistían en afirmar que esto sería una venta entre privados, en las que el Estado colombiano no tenía porque, intervenir.

Además,el interés de estos inversionistas es que al comprar Medimás accedían de manera directa a los 3,2 billones de pesos anuales de la UPC por sus afiliados, además de comprar los líos jurídicos que traen estas empresas, con lo cual podrían lograr millonarias demandas contra el Estado colombiano que se surtirían de manera ventajosa para ellos, en los tribunales de arbitramiento internacional.

Freno a venta de Medimás

Sin embargo, es preciso agregar que esta venta fue suspendida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca tras la solicitud de una medida cautelar interpuesta por la Procuraduría General de la Nación alegando que aún no se ha resuelto el proceso irregular de venta de Cafesalud y esta nueva venta podría dar continuidad a la vulneración de los derechos de los afiliados. Posteriormente se conoció, que, a pesar de las medidas cautelares, los dueños de Medimás persistieron en su intento de venta.

Fallo administrativo

Por consiguiente, este hecho no se pudo continuar debido a que el 19 de abril de 2019 se dio el fallo del Tribunal Administrativo de Cundinamarca por la acción popular interpuesta por José Roberto Acosta de la Red de Justicia Tributaria y el Senador Jorge Enrique Robledo, en donde impugnan la venta de Cafesalud debido a que está vulnera los derechos colectivos y el acceso a servicios de salud, no hubo ejercicio de la libre competencia porque se entregó la EPS a un único oferente integral, solicitaron suspender el proceso de enajenación de Cafesalud.

Por su parte, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca ordenó la liquidación de la EPS Cafesalud, le ordena  a la Superintendencia Nacional de Salud revocar la habilitación que le entregó a Medimás para su funcionamiento, lo cual implica que los 4 millones de afiliados deberán redistribuirse entre las demás EPS.

Vulneración de los derechos de los afiliados

No obstante, es importante señalar que el fallo indica que el Ministerio de Salud y Protección Social incurrió en la vulneración de los derechos de los ciudadanos afiliados al emitir el artículo 1 del decreto 718 de 2017 en donde abiertamente el Gobierno Nacional flexibilizó las condiciones de reorganización institucional de las EPS y amplió los plazos por diez años más y hasta el infinito de acuerdo a cada caso, para que las EPS cumplan con requisitos de habilitación financiera para su funcionamiento.

“Se hicieron todo tipo de acciones de carácter inconstitucional para favorecer negocios de particulares, lo que supuso poner en riesgo la atención en salud de millones de colombianos”.

Por consiguiente, la sentencia muestra como la emisión de estas medidas coincide con reuniones previas con las partes interesadas de las EPS, que lograron reflejar sus aspiraciones en el acto administrativo. Esto demuestra que, en la anterior administración ministerial, se hicieron todo tipo de acciones de carácter inconstitucional para favorecer negocios de particulares, lo que supuso poner en riesgo la atención en salud de millones de colombianos.

Quizás quiere leer: consejo de estado definirá el futuro de Medimás

Presnewco SAS y Presmed

En respuesta al fallo del Tribunal, Presnewco SAS y Presmed, dueños de Medimás interpusieron un recurso de apelación ante el Consejo de Estado que les ha permitido ganar tiempo para continuar al frente de la EPS mientras se pronuncia el Consejo de Estado.  De esta corporación dependerá el futuro de esta EPS.

En efecto, es de anotar que el caso de Medimás no es un hecho aislado, constituye el funcionamiento mismo del sistema de salud en Colombia, demuestra el quiebre de los organismos de regulación y el ente rector del sistema de salud que están puestos al servicio de intereses particulares en menoscabo del interés público que supone la garantía del derecho a la salud de los colombianos.

“El caso de Medimás no es un hecho aislado, constituye el funcionamiento mismo del sistema de salud en Colombia“.

Medidas regulatorias en favor del saqueo de recursos públicos

Este fallo demuestra que en materia de salud los gobiernos comprometidos en este aberrante episodio de SaludCoop/Cafesalud/Medimás, no sólo no garantizan el derecho a la salud, sino que disponen las medidas regulatorias para favorecer el saqueo de los recursos públicos y la in atención de la población.

Posturas de los entes de control

En conclusión, en lo que respeta a la postura del Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud en esta trama, consiste en hacer una defensa frontal de los intereses de los dueños del negocio, para ello burlan la legislación colombiana en materia de integración vertical y destinación específica de los recursos públicos de la salud, mediante la emisión de actos administrativos que presumen su legalidad hasta que un juez no los inaplique.

“En lo que respeta a la postura del Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud en esta trama, consiste en hacer una defensa frontal de los intereses de los dueños del negocio”.

Defensa derecho a la salud

Finalmente, la defensa del derecho de la salud de los colombianos ha estado en manos de los jueces y tribunales, que han tenido que fallar para que la aberración no continúe.

La actual Supersalud ha adoptado medidas tibias, no apela a los instrumentos que le otorga la ley y la Constitución para proteger a los ciudadanos, se limita a obedecer los fallos de los jueces a partir de los litigios que hubieran podido evitarse si la superintendencia nacional de salud cumpliera sus funciones.

EPS en crisis

Mientras tanto, diversas EPS que han incurrido en las mismas prácticas de Medimás, favorecidas por las medidas expedidas por los gobiernos, continúan en el silencio de la impunidad de un sistema de salud que no quiere ser reformado.

Esto, porque poderosos intereses se oponen y no existe la voluntad política de las mayorías del Congreso de la República ni del Gobierno Nacional para abocarse a una reforma estructural que obliga la ley estatutaria en salud.

Los recursos saqueados en todo este proceso superan los tres billones de pesos y un incalculable costo de vidas humanas.

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Opinión

Mejores modelos de contratación con la industria farmacéutica

Debo mencionar que en nuestra realidad estos modelos “avanzados” son difíciles de adoptar debido a que carecemos de dos elementos esenciales para ellos como son: La confianza entre los actores y una información adecuada. Pero creo que hace bien pensar en estas opciones.

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Mejores modelos de contratación con la industria farmacéutica

Para todos es claro que la industria farmacéutica es un actor clave dentro de los sistemas de salud. Se estima que 17 a 23% del gasto de la atención en salud (cálculos en mi opinión subestimados con las nuevas terapias) corresponde a medicamentos, y que los costos de la innovación farmacéutica son prohibitivos para países como los nuestros, especialmente en enfermedades autoinmunes y cáncer.

Los modelos de contratación con la industria no han pasado de ser tradicionales, en algunos casos utilizando economía de escala (compras centralizadas), enfocados en estos casos a disminuir el precio para el pagador y asegurar un volumen fijo de ventas para la industria. En ellos, sin embargo, no hay una ganancia más allá de la económica y quizás de acceso. Pero en estos modelos de contratación no se brinda valor ni gravitan sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos, pareciera que ello estuviera implícito en la negociación misma, pero no es así.

Por lo anterior, es valioso comentar tres modelos de negociación (no son nuevos) que podrían cambiar la forma de relacionamiento del sistema de salud con la industria farmacéutica. Debo mencionar que en nuestra realidad estos modelos “avanzados” son difíciles de adoptar debido a que carecemos de dos elementos esenciales para ellos como son: La confianza entre los actores y una información adecuada. Pero creo que hace bien pensar en estas opciones.

Modelo de riesgo compartido

El primer modelo es el llamado de Riesgo Compartido. En este modelo la empresa farmacéutica que tiene un medicamento (usualmente innovador y caro) asegura un flujo de ventas con un precio negociado, pero el pagador asume el costo de dicha intervención basado en la confianza de los resultados positivos para el paciente con la enfermedad o enfermedades específicas para dicho fármaco. La empresa farmacéutica tiene la obligación de realizar un reembolso al pagador en caso de comprobarse que su medicamento no ha tenido efectividad clínica y/o seguridad de acuerdo a lo reportado en los estudios clínicos para la población enferma, y con esto el pagador se blinda en el sentido de pagar por algo que funciona y no pagar por algo que no lo hace.

Aquí el problema radica en la forma de definir y medir la eficiencia o mejor la ineficiencia del fármaco, ya que -obviamente- la empresa farmacéutica no pagaría por aquella falta de efecto atribuible a factores no relacionados con el mecanismo de acción del medicamento como la disrupción del protocolo de infusión, la no adherencia al mismo o el suministro inadecuado, situaciones que son muy frecuentes en nuestro sistema. Por otro lado, el pagador no tiene un flujo de información robusto que permita evaluar adecuadamente los desenlaces en las enfermedades específicas. Es este sin embargo uno de los esquemas más valiosos e innovadores en cuanto a pago por desempeño respecto a intervenciones farmacológicas, pero sin duda son un reto para el sector que requiere muchos datos de evidencias del mundo real para poder plantear estas opciones.

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Dentro de estos modelos podría optarse por otras estrategias como los ajustes precio/volumen (similares a compras centralizadas), los precios variables por estratificación (precios diferenciales por estrato socioeconómico o tipo de aseguramiento) o los modelos triparticionales (precio de entrada bajo hasta lograr un mínimo de penetrancia al mercado y luego ajuste por desempeño hasta el fin de la patente).

Modelo ‘Contratos basados en el valor’

El segundo modelo es el denominado contratos basados en el valor. Si, se que esa palabra es una de las más usadas y menos entendidas en salud, pero está de moda y llegó para quedarse.

En estos casos las empresas farmacéuticas ofrecen precios más bajos por cantidad de ventas (no tanto como en el modelo de compra centralizada), pero adicionalmente ofrecen a los demás actores del sistema servicios adicionales para asegurar un cuidado integral óptimo de la enfermedad objetivo de su terapia. Estos contratos requieren una concertación entre pagadores e industria en el sentido de evaluar cuáles son las necesidades del servicio y las potenciales soluciones en las cuales va a invertir la empresa farmacéutica. Estas soluciones pueden ir desde programas de educación continuada hasta el diseño de servicios de salud diferenciales. Incluyen entre otros el soporte a desarrollo de guías / vías clínicas, cobertura de pruebas moleculares, registros clínicos etc.

En mi opinión estos modelos aun son mal vistos en el sector debido a la tradicional suspicacia que genera la participación de la industria en los modelos de salud, pero si este relacionamiento es claro, transparente y especialmente pragmático podría desarrollarse adecuadamente y más aun con la nueva regulación de las transferencias de valor en el sistema.

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Modelo de gerenciamiento compartido

Finalmente están los modelos de gerenciamiento compartido (managed care models) en los cuales hay una integración de todos los actores del sistema para asegurar una mejor atención en salud. Están diseñados para mejorar la calidad y la eficiencia económica de los servicios médicos a través de la optimización coordinada de procesos en toda la cadena de valor. Tradicionalmente la industria farmacéutica participa en estos modelos en integración de la atención en el modelo, en la optimización de la atención primaria y en los programas de gerenciamiento de enfermedades específicas.

Vale la pena resaltar que este modelo puede combinarse con los dos anteriores.

Es importante reconocer que los modelos actuales de contratación con la industria farmacéutica no son los apropiados, y que de no migrarse a una estrategia más inteligente, basada en el valor que aporta el medicamento, pero además en la optimización de la cadena del servicio, unos y otros actores seguirán pendientes únicamente de su propia tajada de los recursos de un sistema que podría llegar pronto al colapso.

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