Al inicio de este Gobierno, el señor ministro de Salud y Protección Social, Juan Pablo Uribe, planteó los cinco ejes relacionados con el logro de tres fines: Mejorar el estado de salud de la población, brindar servicios con calidad y buen trato, y hacerlo con eficiencia y responsabilidad financiera.
Estos últimos objetivos unidos comprenden la ya famosa “Triple Meta” en salud que hoy parece corresponder mejor a una cuádruple meta si incluimos en ella a una mejor experiencia para los prestadores de servicios.
Según palabras del Dr. Uribe: “Los cinco elementos que nos llevarán hacia adelante son: Visión de largo plazo, calidad, salud pública, talento humano en salud y sostenibilidad financiera, para así mejorar la atención y dar mayor equidad en salud a los colombianos”.
Sin duda una apuesta ambiciosa y difícil de lograr. Esperamos por el bien de todo el sector que pueda avanzarse en cada uno de estos ejes.
A continuación, me permito adicionar algunas transformaciones del sector salud que impactarán para bien o para mal en la ambiciosa propuesta ministerial y sobre las cuales tendremos todos que estar atentos. (Si, todos incluyendo los regímenes de excepción acostumbrados a creer que los cambios en el sector salud del sistema general no hace parte de su esfera de interés).
De igual forma, sé que cursa en la cámara de representantes un proyecto de reforma al sistema que desaparece a las EPS como elementos del sector, y a ello me referiré también.
Modelo de pluralismo
Hay 3 factores que hacen creer que el modelo de pluralismo estructurado soñado por Juan Luis Londoño y Julio Frenk para nuestro país realmente es un posibilismo resignado:
- Gasto de bolsillo menor 15% con unos planes de beneficios amplios (y ¿una UPC suficiente?).
- El sostenimiento de un sistema mixto no estatista.
- Las diferentes fuerzas tecnológicas que impactarán en el presente (Salud digital) y el futuro.
En este escenario, los retos a enfrentar más importantes son:
- La consolidación de los actores, especialmente de las EPS más robustas y con mejores indicadores (Una EPS debería tener al menos un millón de usuarios)
- Internacionalización del sector
- Contratación sobre transferencias de riesgos (Pago global prospectivo, pago por desempeño)
- Repensar un aumento en el gasto de bolsillo de 15 a 19% por la amplitud del plan de beneficios y dudas sobre la suficiencia de la UPC
- Acabar con el cogobierno de la corte constitucional y demás entes judiciales (¿será esto posible?)
- Desarrollo real del modelo MIAS y su nuevo nombre MAITE
- Implementación de nuevos impuestos que impacten en la salud publica
- Mecanismos de protección de las instituciones y a las instituciones (Supersalud)
Para ello sin duda es imprescindible lograr:
a. Revolución de la APS (atención primaria en salud) con mejoría de la resolutividad
b. Trabajar en RISS/rutas/movilidad y cooperación inter y transectorial
c. Administración regulada diferente a las EPS, es decir EPS con nuevas competencias sin manejar el dinero sino remuneración de las funciones, evolución sistémica. La solución no es acabar con las EPS, una solución populista pero llena de mayores riesgos.
d. ADRES como un acumulador de riesgo, es decir como un megaasegurador con bajos costos de transacción y disminución del riesgo de corrupción.
¿Qué depara el futuro?
El futuro parecería ser un aseguramiento central con un fondo que capta recursos, que gira a las EPS que son un nivel intermedio (administrador regulado) el cual ejecuta funciones de articulación (aquella función fantasma en las teorías de aseguramiento).
Si esto evoluciona, la ADRES asumirá muchas funciones que las EPS no quieren hacer como el recaudo, mientras las EPS se asumirán como coaseguradores y el estado como gran asegurador.
Lo anterior podría llevar a la construcción de un paradigma compuesto por:
Menos EPS, pero más robustas (en calidad y gestión del riesgo), menos prestadores por agrupamiento (stakeholders), con nuevos modelos de contratación, transferencia de riesgo directo, transferencia de la liquidez, uso de big data y analítica de datos (inteligencia de negocios), reversion del modelo hacia la APS y la investigación pragmática.
Los modelos innovadores reemplazaran el pago por evento a PGP de largo plazo para 3 – 5 años.
Soñando eso sí con que la confianza y los datos mejoren y con ello el desarrollo de estos modelos virtuosos. Ojalá también se migre a modelos optimizados de contratación con la industria farmacéutica (descritos en mi columna de la semana anterior. Leer más).
Aseguramiento nacional transaccional con giro directo y estudio actuarial de la prima (idealmente basado en modelos de prospectiva, no en el método de razón de pérdida actual que es una construcción inexacta sobre históricos de consumo).
Los retos de Minsalud
El ecosistema está cambiando rápidamente. Hay que prestar atención entonces a:
- La reorganización institucional de las EPS en su estructura y enfoque. Repito, es una locura desaparecerlas del nicho del aseguramiento.
- Nuevos acuerdos societarios e integración de capitales frescos en las EPS que requieren retornos de inversión.
- Profundización de la integración vertical especialmente en el subsidiado.
- Modelos innovadores de contratación suficientemente mencionados.
- Gestión y operación de redes (redes reales).
- Organización funcional IPS/EPS (integración inteligente).
- Rutas integrales por grupos de riesgo.
- Mayor pericia de las EPS para gestionar el riesgo en salud.
En este panorama, es más que un reto lo que tiene el Ministerio. Este se un tema técnico, pero también de realidades territoriales.
Es imprescindible que el Congreso legisle no pensando en los siguientes votos, para lo cual el retiro de ese falso monstruo colectivo llamado EPS es rentable sino conociendo realmente como funcional el ecosistema de salud y optimizando los grandes logros que ya se han obtenido.
El posibilismo resignado nos ha traído hasta aquí, hagamos una mejora posible para nosotros mismos y el futuro del sector.
