Durante más de tres décadas, el sistema de salud colombiano ha sido descrito como un modelo de aseguramiento. La expresión se repite en el discurso político, en la regulación, en la literatura sectorial y en buena parte del debate público. Sin embargo, cuando se examina con detenimiento la arquitectura institucional creada por la Ley 100 de 1993, surge una pregunta que no Podemos evadir: ¿realmente el sistema colombiano es un sistema de aseguramiento en salud en el sentido económico, jurídico y actuarial del término? [1]
La tesis de este artículo es que no lo es, al menos no en el sentido estricto en que opera un asegurador financiero. Lo que Colombia estructuró en 1993 no fue un mercado de seguros de salud ni un sistema clásico de seguro social con control real del riesgo por parte del asegurador, sino un modelo de delegación regulada de funciones públicas a entidades intermediarias —las EPS— encargadas de afiliar, organizar redes, contratar prestadores, coordinar la atención y participar en la gestión del riesgo en salud. [1]
La diferencia no es semántica. De su correcta comprensión depende una mejor explicación de tres fenómenos que han marcado la historia reciente del sistema: la persistencia de tensiones financieras, la conflictividad estructural entre EPS e IPS y la superposición de capas regulatorias que han intentado exigir a las EPS comportamientos propios de aseguradores financieros sin entregarles las variables con las que operan esos aseguradores. [2][3][4]
En la teoría tradicional del seguro, el asegurador asume un riesgo incierto a cambio de una prima calculada con base actuarial; delimita coberturas, administra exclusiones, estima frecuencias y severidades, y ajusta condiciones contractuales según el riesgo asumido. En el caso del seguro de salud, además, la literatura clásica ha mostrado que la incertidumbre, la asimetría de información y el riesgo moral dificultan el funcionamiento de un mercado competitivo puro y exigen mecanismos de regulación y mancomunación del riesgo. [5][6]
Precisamente por ello, la teoría económica comparada distingue entre sistemas financiados por impuestos y sistemas de seguro social en salud, así como entre arreglos de competencia administrada y esquemas de provisión pública directa. Esa literatura no elimina las diferencias entre modelos, pero sí confirma que la forma de recaudar, mancomunar y comprar servicios define la naturaleza institucional del sistema. [7][8]
Cuando se vuelve al diseño colombiano, el contraste es evidente. La UPC no es calculada por las EPS sino por el Estado; el plan de beneficios no es definido por cada entidad sino por la autoridad pública y por la evolución jurisprudencial del derecho a la salud; la afiliación es obligatoria y universal; la selección de riesgos está severamente restringida; y los porcentajes de gasto administrativo se encuentran regulados. En esas condiciones, resulta difícil afirmar que las EPS operen como aseguradores financieros en sentido estricto. [1][2][3]
Lo que la Ley 100 configuró fue, más bien, una forma de gestión delegada del servicio público de salud. Las EPS fueron llamadas a organizar el acceso, articular la prestación, conformar redes, canalizar la relación con el usuario y contratar servicios con las IPS. Incluso cuando la ley empleó el lenguaje del aseguramiento, el núcleo operativo del modelo siguió descansando menos en la asunción libre de un riesgo calculado y más en la administración regulada de una función pública. [1]
Durante los primeros años del sistema, esta naturaleza híbrida era más visible. Las EPS actuaban como administradoras de la afiliación y compradoras de servicios, y la discusión se centraba en cobertura, organización de redes y flujo de recursos. Pero a partir de la década de 2000 el lenguaje regulatorio cambió: con la Ley 1122 de 2007[1] y, luego, con ajustes posteriores, el concepto de “aseguramiento en salud” ganó centralidad y empezó a proyectar sobre las EPS exigencias cada vez más cercanas a las del asegurador financiero. [2][3]
Esa transformación alcanzó un punto de inflexión con el Decreto 2702 de 2014, que actualizó y unificó las condiciones financieras y de solvencia de las entidades autorizadas para operar el aseguramiento en salud. Desde entonces, patrimonio adecuado, capital mínimo, reservas técnicas y régimen de inversiones pasaron a ocupar un lugar central en la discusión regulatoria, acercando el lenguaje prudencial del sistema de salud al de los mercados aseguradores. [4]
La finalidad de estas reformas era comprensible: proteger a los usuarios, fortalecer la estabilidad financiera y reducir el riesgo de incumplimiento de obligaciones. Sin embargo, introdujeron una contradicción estructural. Se exigió a las EPS responder como aseguradores financieros, pero sin permitirles controlar la prima, redefinir libremente la cobertura, excluir riesgos, modular el ingreso según la siniestralidad o cerrar actuarialmente el universo de obligaciones. [4][14]
En un asegurador clásico, cuando sube el riesgo o aumenta el costo esperado del siniestro, el precio puede ajustarse, la cobertura puede rediseñarse o el contrato puede modificarse. En Colombia, por el contrario, si el costo real de los servicios supera la UPC reconocida, el déficit no se traslada automáticamente a la prima. El desajuste queda atrapado dentro del sistema y termina desplazándose a las cuentas por pagar, a las reservas técnicas, a la cartera hospitalaria o al patrimonio de las entidades. [4][15]
Aquí aparece uno de los problemas estructurales más relevantes del modelo colombiano: la insuficiencia recurrente de la UPC frente al crecimiento del gasto sanitario real. La transición demográfica, el predominio creciente de enfermedades crónicas, la incorporación de nuevas tecnologías, la judicialización del acceso y la expansión práctica de los contenidos protegidos por el derecho a la salud empujan el gasto hacia arriba de manera sostenida. [5][15][17]
Si la prima reconocida no recoge adecuadamente esa dinámica, el sistema produce un déficit estructural. Ese déficit no desaparece: se redistribuye. En la práctica, se convierte en presión sobre la tesorería de las EPS, en mora con las IPS, en litigios, en glosas, en barreras administrativas, en reservas crecientes y, finalmente, en una percepción de insolvencia permanente del aseguramiento. [15][17]
Por eso no basta atribuir la crisis a corrupción, mala gestión o ineficiencia. Esos fenómenos existen y deben corregirse, pero no explican por sí solos el crecimiento sistemático de los pasivos cuando el ingreso principal del sistema es estructuralmente insuficiente. La hipótesis de la insuficiencia sistémica de la UPC resulta indispensable para entender por qué las reservas técnicas crecen más rápido que los ingresos y por qué la exigencia prudencial termina, en ocasiones, trasladando el déficit del sistema al patrimonio privado. [15]
A la tensión entre ingreso insuficiente y obligación abierta se suma otro rasgo propio de los sistemas sanitarios: la eficiencia perfecta no existe. Los sistemas de salud operan bajo complejidad, información imperfecta, heterogeneidad de necesidades y restricciones de oferta. Por eso, pretender que todo incumplimiento o toda desviación financiera provienen exclusivamente de mala administración desconoce que en salud solo una parte limitada de las interacciones entre necesidad, demanda y oferta corresponde a escenarios plenamente eficientes. [16]
Esta constatación es importante porque explica por qué la conflictividad no desaparece ni siquiera en sistemas maduros. La brecha entre necesidad, demanda efectiva y oferta disponible genera inevitablemente subutilización, sobreutilización, colas, priorización y fricciones contractuales. En consecuencia, la sostenibilidad no puede descansar únicamente en controles ex post sobre un actor, sino en una arquitectura que alinee incentivos, distribuya responsabilidades y reconozca la complejidad estructural del sistema. [16][17]
Las conciliaciones históricas entre EPS e IPS son una manifestación concreta de esta contradicción. Las diferencias contables persistentes no reflejan solamente problemas operativos; también expresan un modelo en el que las obligaciones se expanden más rápidamente que los recursos disponibles, mientras los actores intentan trasladar la presión financiera unos a otros. En ese contexto, las glosas, los retrasos y la litigiosidad no son accidentes aislados, sino síntomas de una falla de diseño. [15]
El ciclo de intervenciones y liquidaciones de EPS tampoco puede leerse únicamente como prueba del fracaso moral de determinadas entidades. En muchos casos, dichas medidas han operado como mecanismos de descarga política e institucional de un desequilibrio más profundo. Cuando el sistema exige cada vez más obligaciones abiertas con ingresos rígidos o insuficientes, las liquidaciones se vuelven una respuesta recurrente de administración de crisis, no necesariamente una solución de fondo. [15][18]
La comparación internacional ayuda a precisar el punto. En los Países Bajos, la reforma de 2006 implantó un seguro social de salud universal con competencia administrada, igualación de riesgos y un paquete básico claramente definido; allí las aseguradoras compiten dentro de reglas diseñadas precisamente para administrar riesgo y comprar servicios en un entorno de aseguramiento más coherente. [9]
En Canadá predomina un sistema público descentralizado —medicare— que cubre universalmente los servicios médicamente necesarios de hospital y médico, con fuerte financiación pública y sin trasladar a aseguradores privados la función central del aseguramiento básico. [10]
En el Reino Unido, el NHS se funda en acceso según necesidad clínica y no según capacidad de pago, financiado principalmente con impuestos generales; el lenguaje y la estructura institucional son los de un servicio nacional de salud, no los de una aseguradora comercial obligada a fingir solvencia sobre variables que no controla. [11]
En Corea del Sur existe un seguro nacional de salud de pagador único con cobertura universal, mientras que en Chile subsiste un arreglo mixto, con FONASA e ISAPRE, en el que la separación entre aseguramiento público solidario y aseguramiento privado resulta más nítida que en Colombia. Ninguno de estos modelos elimina por completo la tensión financiera, pero todos muestran con mayor claridad dónde reside la función aseguradora, cómo se organiza la mancomunación de recursos y qué margen real tiene el comprador o asegurador frente al riesgo. [12][13]
En Colombia, en cambio, coexisten categorías conceptuales que no terminan de armonizarse: se habla de aseguramiento, pero la prima es centralmente definida; se exigen reservas técnicas, pero las obligaciones son abiertas y el ingreso puede ser insuficiente; se imputa a las EPS un riesgo financiero pleno, pero buena parte de las decisiones críticas sobre beneficios, precios relativos y expansión de coberturas provienen del estado y de los jueces. [1][4][14][15]
Por eso, el verdadero problema del sistema no es solo su ineficiencia, sino la equivocación conceptual que ha llevado a regularlo como si fuera un seguro clásico cuando en realidad funciona como un esquema de gestión delegada de un derecho fundamental financiado colectivamente. Esa equivocación ha producido un modelo híbrido e inestable: un sistema que conserva la retórica del seguro, pero opera bajo lógicas de servicio público, judicialización intensa y obligación abierta. [14][15][16]
El replanteamiento del modelo colombiano exige, en consecuencia, abandonar la ficción analítica según la cual las EPS son aseguradoras financieras plenas. Son, más exactamente, gestoras de afiliación, articuladoras de redes, compradoras reguladas de servicios y administradoras operativas de un riesgo social obligatorio cuyo núcleo financiero sigue dependiendo del Estado. Reconocer esto no implica desmantelar toda intermediación; implica regularla de manera coherente con su verdadera naturaleza. [14]
Una regulación coherente debería concentrarse en la calidad de la gestión de redes, en la capacidad de auditoría y compra estratégica, en la oportunidad del pago, en la transparencia contractual y en la coordinación del cuidado, en lugar de trasladar mecánicamente al sistema sanitario categorías prudenciales tomadas del seguro comercial sin rediseñarlas para un entorno de derecho fundamental. [4][14][16]
Al mismo tiempo, el estado tendría que asumir con mayor claridad la responsabilidad por la suficiencia de la financiación y por el aseguramiento financiero sistémico, fortaleciendo mecanismos de recaudo, giro, validación y pago centralizado allí donde resulte institucionalmente más eficiente. Sin ese reconocimiento, el sistema seguirá oscilando entre crisis cíclicas, reformas parciales y liquidaciones reiteradas, sin corregir la contradicción de fondo. [15][17][18]
De cara al próximo gobierno, resulta jurídica y técnicamente más coherente abandonar de una vez por todas la ficción regulatoria según la cual las EPS son verdaderas aseguradoras financieras, y proceder a la derogatoria integral de los actuales estándares de habilitación financiera que les exigen reservas técnicas, patrimonio adecuado e indicadores propios de una actividad aseguradora que en realidad no controlan. Si la prima, el plan de beneficios, las condiciones de acceso, buena parte de los techos administrativos y, además, una porción creciente de las obligaciones derivadas de expansiones judiciales y regulatorias son definidos por el estado, carece de sentido seguir trasladando a las EPS un riesgo financiero que no pueden modelar ni tarifar actuarialmente.
En ese contexto, la medida de choque más racional sería concentrar en la ADRES la gestión del riesgo financiero sistémico, la constitución de reservas técnicas y el pago como pagador único con giro directo universalizado, dejando a las EPS, o a las entidades que las reemplacen, funciones de articulación de redes, gestión del riesgo en salud, auditoría clínica, coordinación de rutas y acompañamiento al usuario. En resumen, Colombia no construyó en 1993 un sistema de aseguramiento en salud en sentido estricto, sino una arquitectura singular de delegación regulada de funciones públicas. Persistir en llamarlo simplemente “modelo de aseguramiento” no es una imprecisión inocente, sino un error conceptual que distorsiona el diagnóstico confunde las soluciones y desplaza hacia actores operativos problemas que pertenecen al diseño estructural del sistema. Una decisión de esta naturaleza aliviaría de manera inmediata las tensiones institucionales producidas por las intervenciones y liquidaciones sistemáticas, reduciría la incertidumbre sobre quién responde realmente por la liquidez del sistema, disminuiría la conflictividad entre aseguradores, prestadores y Estado, y enviaría una señal clara de sinceramiento institucional que podría contribuir a reconstruir la confianza entre los actores, hoy erosionada por un modelo que exige responsabilidades financieras plenas a entidades que nunca han operado bajo las condiciones reales de un aseguramiento financiero auténtico. Hacer esto permitirá pensar una regulación más honesta, técnicamente más sólida y jurídicamente más coherente. [1][14][15]
[1] El artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 estableció 5 elementos de la organización del Aseguramiento: 1. la administración del riesgo financiero (llama la atención que no dice “la gestión del riesgo”); 2. la gestión del riesgo en salud; 3. la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo; 4. la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y 5. la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.
Referencias
1. Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial 41.148, 23 de diciembre de 1993. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/ley-100-de-1993.pdf
2. Colombia. Congreso de la República. Ley 1122 de 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial 46.506, 9 de enero de 2007. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/ley-1122-de-2007.pdf
3. Colombia. Congreso de la República. Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial 47.957, 19 de enero de 2011. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/LEY%201438%20DE%202011.pdf
4. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 2702 de 2014. Por el cual se actualizan y unifican las condiciones financieras y de solvencia de las entidades autorizadas para operar el aseguramiento en salud y se dictan otras disposiciones. 23 de diciembre de 2014. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Decreto%202702%20de%202014.pdf
5. Arrow KJ. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American Economic Review. 1963;53(5):941-973. Disponible en: https://www.aeaweb.org/aer/top20/53.5.941-973.pdf
6. Pauly MV. The Economics of Moral Hazard: Comment. American Economic Review. 1968;58(3):531-537. Disponible en: https://www.jstor.org/stable/1813785
7. Wagstaff A. Social Health Insurance vs. Tax-Financed Health Systems—Evidence from the OECD. Washington, DC: The World Bank; 2009. Disponible en: https://documents1.worldbank.org/curated/en/545121468028868365/pdf/WPS4821.pdf
8. OECD. The Health Systems Characteristics Survey: How Do Health System Features Influence Health System Performance? Paris: OECD; 2025. Disponible en: https://www.oecd.org/en/publications/how-do-health-system-features-influence-health-system-performance_7b877762-en/full-report/the-health-systems-characteristics-survey_baa42e3c.html
9. Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Groenewegen P, de Jong J, van Ginneken E. Netherlands: Health System Review. Health Systems in Transition. 2016;18(2). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe / European Observatory on Health Systems and Policies. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/HiT-18-2-2016
10. Marchildon GP, Allin S, Merkur S. Canada: Health System Review 2020. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies; 2020. Disponible en: https://eurohealthobservatory.who.int/publications/i/canada-health-system-review-2020
11. Anderson M, Pitchforth E, Edwards N, Alderwick H, McGuire A, Mossialos E. United Kingdom: Health System Review 2022. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies; 2022. Disponible en: https://eurohealthobservatory.who.int/publications/i/united-kingdom-health-system-review-2022
12. World Health Organization Regional Office for the Western Pacific. Republic of Korea Health System Review. Manila: WHO; 2015. Disponible en: https://iris.who.int/handle/10665/208215
13. OECD. OECD Reviews of Public Health: Chile. Paris: OECD Publishing; 2019. Disponible en: https://www.oecd.org/en/publications/oecd-reviews-of-public-health-chile_9789264309593-en.html
14. Orozco Africano JM. Es hora de replantear el modelo de aseguramiento en salud. CONSULTORSALUD. 27 de enero de 2026. Disponible en: https://consultorsalud.com/hora-replantear-el-modelo-aseguramiento-salud/
15. Orozco Africano JM. Reservas técnicas, insuficiencia estructural de la UPC y límites constitucionales a la transferencia del déficit del sistema de salud al patrimonio privado. CONSULTORSALUD. 22 de enero de 2026. Disponible en: https://consultorsalud.com/reservas-tecnicas-insuficiencia-estructural-upc/
16. Orozco Africano JM. La eficiencia como excepción: por qué los modelos de atención deben gestionar la complejidad y no negarla. CONSULTORSALUD. 6 de febrero de 2026. Disponible en: https://consultorsalud.com/la-eficiencia-como-excepcion/
17. Orozco Africano JM. Perma-crisis y crisis cíclicas: por qué los sistemas de salud viven al límite y cómo hacerlos más resilientes. CONSULTORSALUD. 3 de marzo de 2026. Disponible en: https://consultorsalud.com/perma-crisis-y-crisis-ciclicas-por-que-los-sistemas-de-salud-viven-al-limite-y-como-hacerlos-mas-resilientes/
18. Orozco Africano JM. Decisiones anticipadas con tinte político ponen en riesgo las liquidaciones EPS. CONSULTORSALUD. 18 de marzo de 2026. Disponible en: https://consultorsalud.com/decisiones-anticipadas-liquidaciones-eps/
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