Modifican criterios para el saneamiento definitivo de cuentas de recobro de servicios no UPC

El ministerio de salud emitió un proyecto de resolución con el que modificará parcialmente la resolución 618 de 2020.
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El ministerio de salud emitió un proyecto de resolución con el que modificará parcialmente la resolución 618 de 2020, con el que se reglamentaron los criterios para el saneamiento definitivo de las cuentas de recobro relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo.

En este sentido, Para verificar que los servicios y tecnologías no financiados con la UPC se prestaron a quienes les asistía el derecho se verificarán las siguientes condiciones:

  • Que el usuario se encontraba activo, en período de protección laboral o suspendido en la entidad recobrante. Para el efecto, se consultará el histórico de la Base de Datos Única de Afiliados BDUA y las tablas de evolución del documento, para la fecha de prestación del servicio o tecnología objeto de saneamiento.
  • Que el usuario se encontraba en estado fallecido o en estado cancelado, hasta veinticuatro (24) horas después de la fecha de prestación del servicio. Para el efecto se consultará la base de datos de la Registraduría Nacional de Estado Civil (RNEC) o en el Registro Único de Afiliados Nacimientos y Defunciones (RUAF ND).

La ADRES validará los estados de afiliación, de acuerdo con la información disponible en la BDUA, en las tablas de evolución del documento y en el RUAF ND, que le disponga el Ministerio de Salud.

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De otro lado, en el evento excepcional en que el usuario al que se le prestó el servicio no se encuentre en las bases anteriormente señaladas, la ADRES verificará la existencia o la identificación de la persona a través de otros documentos en los que se acredite que a dicho usuario se le prestó el servicio o la tecnología recobrada.

En todo caso, las causales por las cuales para la fecha de o prestación del servicio el afiliado no se encontraba en estado activo, suspendido o en periodo de protección laboral corresponde a: i) fallos de tutela que obligan a una entidad recobrante a prestar el servicio o tecnología a un usuario que no se encuentra afiliado con dicha entidad o; ii) fallos de tutela que obligan a una entidad recobrante a prestar el servicio o tecnología a un usuario con una entidad del régimen exceptuado o especial o; iii) servicios o tecnologías que corresponden a menores fallecidos con documento CN.

EN caso de que exista otra causal, la entidad recobrante deberá remitir la información a la ADRES para que esta evalúe la viabilidad de adicionar otras causales a las ya establecidas.

Pruebas para presentar cuentas de servicios no financiados con cargo a UPC ordenados por autoridad judicial

Para el reconocimiento y pago de servicios y tecnologías en salud no financiado con cargo a la UPC del Régimen Contributivo prestados en cumplimiento de una orden judicial, se tendrá en cuenta:

Si el servicio o tecnología fue prestado con anterioridad al 1 de abril de 2017, la entidad recobrante deberá presentar copia completa y legible del fallo de la autoridad judicial que dio origen a la prestación del servicio o tecnología en salud o de las actuaciones que evidencien la orden judicial. Cuando se trate de recobros con glosa parcial, la entidad recobrante deberá indicar el número del radicado bajo el cual se aportó el fallo que soportó la prestación. Este mismo medio de prueba se requerirá para los servicios complementarios.

Si la providencia judicial ordena un tratamiento integral, adicional a la copia completa y legible del fallo de tutela, deberá aportar el Formato de integralidad generado en vigencia de la Nota Externa 201433200179423 del 24 de julio de 2014 o el formato para el trámite de exclusiones que defina la ADRES.

Cuando se trate de servicios de cuidador con continuidad, la entidad recobrante deberá suministrar y acreditar las condiciones para este tipo de prestación, definidas en la Resolución 1885 de 2018.

Cuando se trate de servicios o tecnologías excluidas de la financiación con recursos de la salud, suministrados en cumplimiento de una providencia judicial que ordena el tratamiento o manejo integral de un diagnóstico o del usuario, el representante legal de la entidad recobrante deberá declarar, en el formato de trámite de exclusiones que defina la ADRES, como mínimo la concurrencia de los siguientes criterios:

  1. Que el servicio o tecnología se suministró para mejorar las condiciones de salud del paciente.
  2. Que de la historia clínica o algún concepto de los profesionales de la salud se pudo inferir la necesidad de suministrar el servicio o tecnología
  3. Que existe una clara correlación entre el diagnóstico y el servicio o tecnología excluido
  4. Que el servicio o tecnología excluida no tuvo como finalidad principal un propósito suntuario, estético o cosmético.
  5. Que el servicio o tecnología excluido no podía ser sustituido por uno que si se encontrara financiado por los recursos de la salud.

Acreditación de servicios prestados a usuarios con enfermedades huérfanas

Cuando se trate de servicios o tecnologías en salud que hayan sido suministrados a pacientes diagnosticados con enfermedades huérfanas, la entidad recobrante deberá aportar los soportes en los que se evidencie documentalmente que el paciente padecía o padece la enfermedad huérfana, tales como resultados de pruebas diagnósticas, resúmenes de historia clínica, actas o reportes de junta de profesionales de salud y criterios clínicos declarados por uno o más médicos tratantes, según aplique.

Los documentos señalados anteriormente, deberán corresponder con las definiciones nosológicas aceptadas por la comunidad científica y los antecedentes registrados en la historia y otros registros clínicos y paraclínicos del paciente.

La información presentada en los documentos deberá garantizar la consistencia y coherencia respecto a la enfermedad huérfana – rara del usuario y por lo tanto deberá dar cumplimiento con los criterios de calidad, oportunidad, veracidad, confiabilidad y transparencia necesarias para adelantar el proceso de reconocimiento ante la ADRES.

También puede leer: 58.032 personas padecen enfermedades huérfanas en Colombia

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