CODIGO DE CONDUCTA EMPRESARIAL PARA EPS EMP Y AMBULANCIAS - CONSULTORSALUD
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CODIGO DE CONDUCTA EMPRESARIAL PARA EPS EMP Y AMBULANCIAS

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Ya era hora. El Superintendente Nacional de Salud Dr Norman Julio Muñoz, ha puesto a consideración una Circular Externa que pretende revolucionar y meter en cintura los diferentes gobiernos organizacionales de la salud, al tiempo que brinda las instrucciones generales para implementar el código de conducta de las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado, las empresas de medicina prepagada y los servicios de ambulancia prepagada.

Dicho de otra manera, hay que volver a escribir la historia de las Juntas Directivas de las instituciones de Salud en Colombia, muchas de las cuales han sido tomadas por asalto por personas inescrupulosas, o pequeños grupos que se adueñaron del poder (político y técnico), convirtiéndolas en organizaciones obsoletas, inoperantes, y no pocas veces, en verdaderos protectorados de corrupción (opinión de CONSULTORSALUD).

 

DOS “CHIVAS” SECTORIALES

 

Antes de comentar algunos aspectos verdaderamente deseables que trae la circular externa de la Supersalud, este borrador nos entrega dos “chivas” sectoriales: la primera relacionada con el inminente lanzamiento de un decreto  del Ministerio de Salud, por el cual se definen, actualizan y unifican las condiciones para la autorización de funcionamiento, operación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salud (lo que en CONSULTORSALUD hemos venido comentando como un Decreto de Habilitación de condiciones técnicas para EPS), y una Resolución por medio de la cual se establecen los lineamientos generales del marco de la Supervisión Basada en Riesgos Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas Financieras y de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

CONSULTORSALUD anticipa que este nuevo conjunto de normas, pretenden ajustar la tenaza gubernamental, que confluye hacia un sistema sanitario, que está dejando de estar gobernado por la oferta y la demanda dentro de un mercado imperfecto, y pasa velozmente a un sistema estrictamente regulado, en donde el margen de maniobra de los diferentes actores será cada vez menor, como una reacción tardía, al ocaso económico que trajo el previo LIBERTINAJE COMERCIAL DE LA SALUD.

Seguramente el Decreto de operación y permanencia de EPS, generará un gigantesco movimiento de afiliados, empresas, capitales y riesgos, que transformará el actual mapa de salud que conocemos, alineando el aseguramiento y sus empresas a los territorios y a los tres roles que le impone el modelo MIAS.

 

BUENAS PRACTICAS

 

Las buenas prácticas de gobierno y de conducta se reconocen como asuntos de crucial importancia en la mitigación de riesgos no solo en organizaciones públicas sino también en el sector privado. A nivel internacional la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) ha establecido y promovido una serie de principios que deben observar las organizaciones a este respecto, los cuales son de aplicación general en todos los sectores.

 

AMBITO DE APLICACIÓN

 

La presente Circular Externa está dirigida a las EPS del Régimen Contributivo y Subsidiado, a las EMP y a los SAP, vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud. Su ámbito de aplicación también incluye a las Empresas Promotoras de Salud Indígenas (EPS-I) de cualquier régimen.

 

OBJETIVO DEL CODIGO DE CONDUCTA

 

El objetivo del Código de Conducta es enmarcar todo aquello que debe ser considerado como ético “(…) en el cotidiano de las acciones y la forma en que cada sujeto debe encarar la solución de dilemas que pongan en juego su capacidad moral”. Su importancia radica en el compromiso voluntario de autorregulación de quienes poseen vínculos laborales con estas entidades aseguradoras del sistema de salud colombiano.

 

MEDIDAS DEL CODIGO SALUD

 

El Código Salud EPS, EMP y SAP cuenta con un conjunto de medidas y recomendaciones concretas que deben ser adoptadas por las EPS, las EMP y los SAP, en materia de: (i) Máximo Órgano Social, (ii) Órganos de Administración, (iii) Órganos de Control, (iv) Grupos de Interés, (v) Revelación de Información y (vi) Código de Conducta. Luego, el Código Salud se compone del Código de Gobierno Organizacional y del Código de Conducta.

 

ADOPCION VOLUNTARIA… (hasta aquí llego la emoción)

 

Es importante resaltar que, aunque las medidas del presente Código se consideran de “adopción voluntaria”, existen algunas instrucciones que son de obligatorio cumplimiento por norma legal. Se les aconseja a las entidades aseguradoras tener en cuenta ello.

 

MEDIDAS DEL ARTICULADO

 

El articulado se desata en una serie de medidas entre las que se encuentran:

 

Medida 16. Los Consejos Directivos de las cajas de compensación que operan programas de EPS constituyen un Comité de Dirección de EPS.

 

Medida 17. Los estatutos de la entidad establecen que la Junta Directiva (u

órgano equivalente) tiene entre sus funciones, además de las establecidas en la ley, al menos las siguientes: e) Identificar, medir y gestionar las diversas clases de riesgos (de salud, económicos, reputacionales, de lavado de activos, entre otros), y establecer las políticas asociadas a su mitigación

 

Medida 19. La entidad opta estatutariamente por no designar miembros suplentes de la Junta Directiva.

 

Medida 21. La entidad identifica el origen de los distintos miembros de la Junta Directiva de acuerdo con el siguiente esquema: a) Miembro Independiente, quienes, como mínimo, cumplen con los requisitos de independencia establecidos en la Ley 964 de 2005 o las normas que la modifiquen o sustituyan, y demás reglamentación interna expedida por la entidad para considerarlos como tales, independientemente del miembro del órgano social o grupo de miembros que los haya nominado y/o votado

 

Medida 24. En la Junta Directiva hay al menos 3 Miembros Independientes. Los Miembros Independientes no serán menos del 25% del total de miembros.

 

Medida 39. En el Comité de Contraloría Interna los miembros independientes son mayoría.

 

Medida 41. El reglamento de la Junta Directiva crea un Comité de Riesgos. Sus funciones deben incluir, por lo menos las siguientes:

a) Establecer estrategias para prevenir y mitigar los riesgos en salud.

b) Identificar, medir, caracterizar, supervisar y anticipar, mediante metodologías adecuadas, los diversos riesgos (de salud, económicos -incluyendo coberturas o reaseguros-, operativos, de grupo, lavado de activos, reputacionales, entre otros) asumidos por la entidad, propios de su gestión en el SGSSS.

c) Establecer medidas contables prudenciales, como reservas técnicas y velar por la suficiencia patrimonial. Para el caso de las EPS, este Comité debe velar por el cumplimiento del Capítulo 2 “Condiciones de habilitación

financiera de las EPS” del Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, Decreto 780 de 2016 o normas que lo sustituyan, adicionen o modifiquen.

d) Supervisar los procesos de atención al usuario y medir y evaluar el funcionamiento del sistema de atención al usuario (seguimiento y análisis de quejas y reclamos, orientación al usuario, tiempos de espera, etc.).

 

Medida 42. El Comité de Riesgos tiene una composición interdisciplinaria que incluye al menos los siguientes miembros: un profesional con formación en salud, un profesional con formación en actuaría, economía, matemáticas o estadística y un profesional con formación en finanzas, economía o, administración de empresas con núcleo esencial en finanzas, o carreras profesionales afines.

 

Medida 48. La entidad adelanta unas actividades de control obligatorias para todas las áreas, operaciones y procesos de la entidad, tales como, las

siguientes:

a) Revisiones de alto nivel, como son el análisis de informes y presentaciones que solicitan los miembros de Junta Directiva u órganos que hagan sus veces y otros altos directivos de la organización para efectos de analizar y monitorear los resultados o el progreso de la entidad hacia el logro de sus objetivos; detectar problemas, tales como deficiencias de control, errores en los informes financieros o en los resultados en salud y adoptar los correctivos necesarios.

 

Medida 57. La entidad utiliza auditores externos para revisar la efectividad del control interno. Las debilidades resultado de esta evaluación y sus recomendaciones de mejoramiento, son reportadas de manera ascendente, informando sobre asuntos representativos de manera inmediata al Comité de Contraloría Interna, y haciéndoles seguimiento

 

CONSULTORSALUD considera que una norma similar le hace falta a los prestadores y proveedores de bienes y servicios de salud… pero no pequemos por ambiciosos: primero démosle la bienvenida a normas como esta, que son congruentes con el reclamo asfixiante de 46 millones de colombianos hastiados y cercados por la corrupción.

 

Se reciben comentarios a través del correo electrónico [email protected] hasta el día viernes 11 de noviembre de 2016.​​

 

Descargue la circular externa y la encuesta

Documentos adjuntos

Este artículo tiene documentos adjuntos que podrá descargar para ampliar su información:

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Gobierno implementará Manual de Estándares de Acreditación para servicios de Imágenes Diagnósticas

A través de un proyecto de resolución, el Gobierno Nacional busca adoptar el Manual de Estándares de Acreditación para Instituciones que ofrecen servicios de Imágenes Diagnósticas en Colombia en su versión 2.0

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acreditación imagenes diagnosticas

A través de un proyecto de resolución, el Gobierno Nacional busca adoptar el Manual de Estándares de Acreditación para  Instituciones que ofrecen servicios de Imágenes Diagnósticas en Colombia en su versión 2.0

Según el Gobierno Nacional este proyecto  se hace teniendo en cuenta las innovaciones del sector de la salud, las observaciones de los expertos técnicos y las realizas al Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia Versión 3.1, así como las observaciones al manual de estándares de Acreditación para Laboratorios clínicos de Colombia versión 2.0.

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Manual de acreditación

De acuerdo con lo anterior, según lo expuesto en el documento el ente acreditador que se encuentre inscrito en el Registro Especial de Acreditadores en Salud será el encargado de evaluar el nivel de calidad en la atención alcanzada por las Instituciones que ofrecen servicios de imágenes diagnósticas  y que deseen acreditarse, esto en el marco del Sistema Único de Acreditación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en salud.

Por otra parte, según el Minsalud las instituciones prestadoras de servicios de salud que ofrecen servicios de imágenes diagnósticas y que tomen la decisión de acreditarse por primera vez, se regirán por lo dispuesto en el Manual de Acreditación para Instituciones que presten servicios de imágenes diagnósticas en Colombia. Versión 2.0.

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Así mismo, para las instituciones que se encuentren postuladas para la acreditación ante el ente acreditador o aquellas acreditadas y postuladas para un nuevo ciclo de acreditación o las que se encuentren pendientes de visitas de seguimiento de evaluación externa, según les corresponda, podrán solicitar de manera voluntaria al ente acreditador la evaluación con este Manual versión 2.0.

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Presentan cambios a la afiliación de riesgos de voluntarios

El Ministerio de Salud y Protección Social presentó una propuesta de reglamentación para que los voluntarios sean afiliados al Sistema General de Riesgos Laborales

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El Ministerio de Salud y Protección Social ha propuesto modificaciones que beneficiarán a los voluntarios de primera respuesta. En el proyecto de resolución, se reglamenta la afiliación al sistema general de riegos de las personas que integren este grupo. Los voluntarios de primera respuesta prestan sus servicios, sin remuneración alguna, en la Cruz Roja, Defensa Civil de Colombia y diferentes Cuerpos de Bomberos.

Sin embargo, aunque no se recibe pago por esta actividad, el Decreto – Ley 4147 de 2011 estableció la creación de la Unidad Nacional para la Gestión del Riesgo de Desastres. En principio, sus labores contemplan la gestión del riesgo de desastres, según las políticas de desarrollo sostenible y coordinar el funcionamiento y el desarrollo continuo del Sistema Nacional para la Prevención y Atención de Desastres –SNPAD. La creación del Subsistema Nacional de Voluntarios en Primera Respuesta se decretó en la Ley 1505 DE 2012, sin que se determinara la afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales.

Esto último quedó registrado en la Ley 1562 de 2012, documento que modificó el mencionado sistema, sin que fuera suficientemente explícita la afiliación de los voluntarios: “Los miembros activos del Subsistema Nacional de primera respuesta y el pago de la afiliación será a cargo del Ministerio del Interior, de conformidad con la normatividad pertinente” (Art. 13).

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Así se gestionará la afiliación al sistema de riesgos

Para este caso concreto, según lo estipulado por el Ministerio de Salud y Protección Social, se considerarán como voluntarios a todas aquellas personas que brindan su tiempo, atención y trabajo en la atención o prevención de desastres, emergencias u otros eventos atendiendo de forma inmediata en fase humanitaria. Se excluyen las actividades correspondientes a las fases de rehabilitación y
reconstrucción.

Como se describe en el documento, la afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales de los voluntarios acreditados activos, se realizará por parte de las entidades del Subsistema Nacional de Voluntarios en Primera Respuesta ante la entidad Administradora de Riesgos Laborales en la cual la entidad esté afiliada, diligenciando el Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades al Sistema General de Riesgos Laborales. El pago de aportes al Sistema se efectuará por estas entidades a través de la Planilla Integrada de Auto liquidación de Aportes y Contribuciones – PILA, en los plazos establecidos en los artículos 3.2.2.1 y 3.2.2.2 del presente decreto o la norma que los modifique o sustituya.

Para el caso de las cotizaciones al sistema de riesgos, se considerará la Tabla de Clasificación de Ocupaciones u Oficios más representativos contenida en el Anexo 2 del Decreto 1072 de 2015, Único Reglamentario del Sector Trabajo y según la actividad que desempeñe el voluntario acreditado y activo. Dicho período no podrá ser inferior a un mes. Quienes integren los grupos de voluntarios, sin importar la entidad en la que presten sus servicios, deben tener en cuenta que la cotización al Sistema General de Riesgos Laborales se realizará sobre la base de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

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¿Cuáles son los requisitos para acceder a esta afiliación?

Para que los voluntarios de la Cruz Roja, Defensa Civil o Cuerpo de Bomberos puedan ser afiliados al sistema general de riesgos deben cumplir con los siguientes requisitos:

  • Ser mayor de 18 años
  • Ser voluntario acreditado y activo de la Defensa Civil Colombiana, de la Cruz Roja Colombiana, de los Cuerpos de Bomberos
  • Estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud en cualquiera de sus regímenes y en cualquier condición
  • Cumplir con el proceso de formación y tiempo mínimo de entrenamiento establecido en cada una de las entidades del Subsistema Nacional de Voluntarios en Primera Respuesta y con los deberes establecidos en los numerales 3 y 5 del artículo 5 de la Ley 1505 de 2012
  • Estar registrado en la base única de datos de los voluntarios activos de la Unidad Nacional para la Gestión del Riesgo de Desastres, lo que acredita su calidad de voluntario

Consulte el documento presentado aquí:

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Actualidad

Por fin cambia la contratación entre Prestadores y Pagadores – Conozca todo el documento aquí

Conozca los 14 requisitos, las 12 formas de contratar, la auditoría, y los aspectos claves para suscribir un contrato en el sector salud

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Cambia la contratacion en salud

Fabuloso documento que transforma y regula los acuerdos de voluntades entre prestadores y pagadores, y claramente derogará el vetusto articulado del extinto Decreto 4747 de 2007 incluido en el Decreto 780 de 2016; según este documento expedido por el Ministerio de salud que se encuentra en borrador, y que CONSULTORSALUD pone a su disposición para que opinemos y perfeccionemos en una herramienta fundamental para alinear la futura operación en el sistema de salud.

Debemos aclarar también que los operadores logísticos y los gestores farmacéuticos atenderán las disposiciones contenidas en el decreto cuando les aplique, según lo determinen en los acuerdos de voluntades que se suscriban con las entidades responsables de pago.

También cuando las entidades que administran regímenes especiales o de excepción suscriban acuerdos de voluntades con prestadores de servicios de salud a quienes les sea aplicable el decreto, deberán cumplir con los términos aquí establecidos.

Que se entiende por Operadores Logísticos y Gestores Farmacéuticos

Se consideran como tales las cadenas de droguerías, cajas de compensación y/o establecimientos de comercio, entre otros, cuando realicen la dispensación ambulatoria en establecimientos farmacéuticos, o el suministro de dispositivos médicos e insumos, a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud por encargo contractual de las ERP, PSS y de otros actores del sistema.

Que es el componente primario de la redes integrales de prestadores de servicios

Conformación y organización de servicios de salud, puerta de entrada del Sistema de Salud, en el marco de la atención primaria en salud (APS), habilitados para la prestación de servicios y tecnologías en salud de carácter individual y colectivo, encaminada a la resolución de los eventos más frecuentes y con los requerimientos tecnológicos necesarios, de acuerdo con la reglamentación expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Cuales son las medidas de protección frente al riesgo

Mecanismos contractuales acordados entre las partes, destinados a manejar las variaciones en los costos, que escapan al control de los prestadores de servicios de salud, con el fin de proteger la calidad de la atención para el usuario, tales como:

  • Ajuste de riesgo: Consiste en el pago diferencial en función de la severidad de las condiciones individuales de salud y la utilización de servicios y tecnologías, de conformidad con los criterios definidos por las partes para la identificación de las variaciones relacionadas con la severidad de las condiciones de salud, la utilización de servicios y tecnologías y los montos a ser reconocidos.
  • Ajuste por desviación extrema del costo: Consiste en el reconocimiento de pagos adicionales por encima del monto pactado destinado a cubrir costos muy altos e inusuales en la atención de pacientes específicos, y requiere la determinación del valor a partir del cual se reconocen dichos pagos.
  • Franja de riesgo: Consiste en la definición de un rango del valor pactado, expresado en términos porcentuales por encima y por debajo de dicho valor, a partir del cual se produce el reconocimiento de un pago adicional o la participación en los ahorros cuando el valor resultante está por fuera de dicho rango.
  • Exclusión de riesgos. Corresponde a la exclusión de determinados riesgos de las obligaciones del prestador de servicios de salud, acordada entre las partes en el contrato.

Obligación de la garantía de la atención integral

Las entidades responsables de pago a través de las redes integrales de prestadores de servicios de salud deberán implementar modalidades de contratación y de pago que agrupen la mayor cantidad de servicios y tecnologías en salud, dando cumplimiento a las rutas integrales de atención en salud y al continuo de atención que se requiera. La garantía de la atención integral en salud no requerirá la intermediación del afiliado, la cual está a cargo de la entidad responsable de pago y el prestador de servicios de salud de acuerdo con sus competencias.

Quienes pueden integrar la redes integrales

Las redes integrales de prestadores de servicios de salud podrán estar constituidas por organizaciones funcionales u otras formas de asociación o alianzas estratégicas tales como uniones temporales, consorcios y convenios de conformidad con lo establecido en la normativa vigente.

Libertades y restricciones en la contratacion de salud

Las partes tienen libertad para seleccionar los servicios y tecnologías en salud a contratar, las tarifas, los precios y las modalidades de contratación y de pago, en el marco de la Ley Estatutaria en Salud y la Política de Atención Integral en Salud. Esta libertad contractual estará limitada por la integración vertical y la contratación mínima obligatoria con la red pública señaladas en los artículos 15 y 16 de la Ley 1122 de 2007, los precios regulados por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos y tendrá las restricciones y obligaciones previstas en la Constitución, la Ley y las demás normas que regulen la materia.

Elementos mínimos de la negociación

1. Por parte de los prestadores de servicios de salud:

El modelo del prestador con sus servicios habilitados en los ámbitos territoriales urbano, rural y rural disperso.

2. Por parte de las entidades responsables de pago:

  • El modelo de atención en salud.
  • La caracterización de la población objeto con los datos sobre su estructura demográfica, distribución poblacional en los ámbitos territoriales urbano, rural y rural disperso, riesgos y estado de salud en términos de morbilidad y mortalidad, así como las características diferenciales de interés, con base en la información básica de los afiliados (BDUA) y la reportada en cumplimiento de la normativa vigente, relacionada con el objeto del contrato.
  • La red integral de prestadores de servicios de salud habilitada o por habilitar, estableciendo la complementariedad de los prestadores para la atención integral en salud de la población a cargo.
  • Proceso de referencia y contrarreferencia de la red integral de prestadores de servicios de salud habilitada.

3. De las partes:

  • Indicadores establecidos en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud (SOGCS) vigente, para los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables de pago y aquellos que dan cuenta de los resultados en salud, definidos en las rutas integrales de atención en salud y demás que apliquen según la normativa vigente.
  • Proceso de autorización integral de los servicios y tecnologías en salud, contratados al interior de la red integral de prestadores de servicios de salud, cuando aplique. En todo caso la autorización de servicios y tecnologías en salud se dará sin que el usuario deba realizar dicho trámite, en los términos del Decreto Ley 2106 de 2019 o la norma que lo modifique, sustituya o adicione.
  • El modelo de auditoría a aplicar.

14 requisitos para la celebración de los acuerdos de voluntades

  1. Caracterización de la población objeto del acuerdo, conforme al numeral 2.2. del Artículo 2.5.3.4.2.3.
  2. Base de datos de los afiliados objeto de atención y mecanismo de actualización de esta, cuando aplique.
  3. Servicios y tecnologías en salud que se prestarán a la población objeto del contrato.
  4. Modalidad de contratación y la incorporación de medidas de protección de riesgo, de acuerdo con la modalidad.
  5. Listado de guías de práctica clínica y protocolos de atención cuando aplique.
  6. Nota Técnica.
  7. Valor del contrato determinado o determinable en tarifas o precios que deben ser aplicados a los servicios y las tecnologías en salud de acuerdo con la unidad de reconocimiento y pago de la modalidad contratada.
  8. Las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) obligatorias y aquellas priorizadas por la entidad responsable de pago, y sus lineamientos técnicos y operativos, cuando aplique.
  9. Proceso de autorización integral de los servicios y tecnologías en salud, contratados al interior de la red integral de prestadores de servicios de salud, cuando aplique.
  10. Proceso de coordinación entre el pagador y los prestadores de servicios de salud y de éstos entre sí, para la complementariedad requerida para la atención integral de la población a cargo, para lo cual detallará los servicios que aporta el prestador y la integración de estos dentro de la RIPSS.
  11. Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.
  12. Especificación de los indicadores de resultados en salud esperados, teniendo en cuenta la línea de base del estado de salud de la población objeto del contrato y el seguimiento periódico de las metas establecidas.
  13. Modelo de auditoría orientado a la calidad de la atención en salud y al cumplimiento de las obligaciones contractuales.
  14. Mecanismos para la solución de conflictos.

RIAS sin autorización previa

Para la prestación de servicios y tecnologías en salud relacionadas con el cumplimiento de las RIAS, no se requerirá autorización previa. En la atención de las RIAS, las consultas, toma de muestras y medicamentos entre otros servicios que se consideren básicos para el control de la condición de salud, deben garantizarse y contratarse preferiblemente con el mismo el prestador de servicios de salud.

En el seguimiento y evaluación de las intervenciones incluidas en las RIAS deberá considerarse el continuo del proceso de atención ante hallazgos que den cuenta de la presencia o riesgo de una condición en salud, y su ejecución deberá ser parte de la modalidad de contratación y de pago acordada.

La nueva auditoría

La auditoría de la calidad de la atención de los servicios deberá desarrollarse de acuerdo con el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) de cada uno de los agentes, definido en el Decreto 1011 de 2006 o la norma que lo adicione, modifique o sustituya.

Las 12 Modalidades de contratacion de servicios de salud

Las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud podrán acordar, entre otras, las siguientes modalidades:

1. Modalidades de contratación y de pago no asociada al riesgo primario de incidencia

1.1. Episodio de atención: Modalidad mediante la cual las partes acuerdan por anticipado una suma fija por un conjunto de servicios y de tecnologías en salud, para la atención de una condición individual de salud, para la cual se establece el inicio, el curso evolutivo y el final de la atención, durante un período determinado de tiempo, realizándose un pago por cada caso atendido. Las principales modalidades de episodio de atención son:

1.1.1. Paquete / Canasta / Conjunto Integral en Salud: Se refiere al episodio de atención en el cual el pagador comparte con el prestador el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.1.2. Grupos Relacionados por Diagnóstico: Episodio de atención en el cual las partes acuerdan para la realización de la atención, una clasificación de pacientes bajo un sistema de categorías que considera los diagnósticos de atención y el uso relativo de recursos. En esta modalidad el pagador comparte con el prestador el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.2. Integral por grupo de riesgo. Modalidad mediante la cual las partes acuerdan por anticipado una suma fija por persona incluida dentro de un grupo de riesgo, para cubrir un conjunto de servicios y de tecnologías en salud para la atención integral de su condición o condiciones individuales de salud durante un período determinado de tiempo, acorde con su nivel de riesgo y la frecuencia e intensidad en el uso de servicios o tecnologías en salud. En esta modalidad, el pagador comparte con el prestador el riesgo primario de severidad y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.3 Pago por contacto por especialidad. Modalidad mediante la cual el pagador acuerda por anticipado un pago fijo con el prestador, por un período de tiempo para un conjunto de servicios y tecnologías en salud para la atención de unos diagnósticos definidos dentro de una especialidad determinada. En esta modalidad, el pagador comparte con el prestador el riesgo primario de severidad y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.4 Pago por escenario de atención. Modalidad de contratación bajo la cual se acuerda por anticipado un pago fijo por un tiempo preestablecido en un escenario de atención claramente definido. El escenario de atención establecido por las partes se refiere a la atención integral de una o varias condiciones médicas. En esta modalidad, el pagador comparte con el prestador el riesgo primario de severidad y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.5 Pago por tipo de servicio. Modalidad mediante la cual las partes acuerdan por anticipado una suma fija por los servicios y tecnologías en salud propias de un servicio, por un período de tiempo, para realizar un tipo de servicio que está predefinido. En esta modalidad, el pagador comparte con el prestador el riesgo primario de severidad y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

2. Modalidades de contratación y de pago asociadas al riesgo primario de incidencia

2.1 Pago global prospectivo por episodio. Modalidad mediante la cual las partes acuerdan por anticipado una suma global para cubrir durante un período determinado de tiempo, los servicios y las tecnologías en salud requeridas para la atención de episodios a una población predefinida dentro de un área geográfica, con condiciones de riesgo específicas estimadas y acordadas previamente entre las partes. En esta modalidad, el pagador realiza al prestador una transferencia limitada del riesgo primario de incidencia y de severidad, y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

2.2 Pago global prospectivo por grupo de riesgo. Modalidad mediante la cual se define por anticipado una suma fija global para la atención de pacientes con un tipo específico de riesgo, usualmente una condición médica crónica dentro en una población de referencia, en una zona geográfica y durante un período de tiempo. En esta modalidad, el pagador realiza al prestador una transferencia limitada del riesgo primario de incidencia y de severidad, y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

2.3 Pago global prospectivo por especialidad. Modalidad que permite establecer por anticipado un pago fijo global por las atenciones correspondientes a los diagnósticos definidos dentro de alguna especialidad, que ocurran en una población previamente determinada, en un área geográfica y en un período de tiempo. En esta modalidad, el pagador realiza al prestador una transferencia limitada del riesgo primario de incidencia y de severidad, y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

2.4 Capitación. Modalidad mediante la cual las partes establecen por anticipado y pagan una suma por persona para la atención de la demanda potencial de un conjunto preestablecido de servicios y tecnologías en salud que se prestan en servicios de baja complejidad, a un número predeterminado de personas, durante un período definido de tiempo. En esta modalidad, que para el SGSSS corresponde a una capitación parcial, el pagador realiza al prestador una transferencia parcial para su nivel de complejidad del riesgo primario de incidencia y total del riesgo primario de severidad, así como del riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

3. Modalidades de contratación y de pago sin transferencia de riesgo

3.1 Por servicio. Modalidad mediante la cual las partes acuerdan una suma por cada unidad de servicio y de tecnología en salud suministrada a la persona para la atención de sus requerimientos en salud. También se denomina “fee for services”.

3.2 Reembolso de costos. Modalidad mediante la cual el prestador de servicios de salud detalla al pagador los costos en que incurrió en los servicios y tecnologías en salud suministradas a una persona o grupo para la atención de sus requerimientos en salud. Se pagan los costos, no tarifas o precios de los servicios y tecnologías en salud.

Nuevo manual único de devoluciones, glosas y respuestas

El Ministerio de Salud y Protección Social expedirá el Manual Único de Devoluciones, Glosas y Respuestas, en el que se establecerán la denominación, codificación de las causas de devolución y de glosa de facturas de venta, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud.

Trazabilidad de la factura

El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá la trazabilidad de la factura y pago de las prestaciones de los servicios y tecnologías en salud, para efectos de contar con un registro sistemático del cobro, devoluciones, glosas, pagos, notas crédito y débito que hará parte del Sistema Integral de Información Financiera y Asistencial previsto en la Ley 1966 del 2019 y las demás normas concomitantes en la materia.

Descargue y lea todo el decreto en borrador sobre acuerdos de voluntades a continuación

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