Para cerrar la Jornada Nacional de Contratación, contamos con la presentación de la Dra. Diana Milena Mendivelso quien expuso el método para medir la productividad de los profesionales de salud dentro de un contrato asistencia. Repasó la modalidad de pago, de acuerdo al decreto 442 de 2022, que es la forma y compromiso pactado en los acuerdos de voluntades que permite definir su unidad de pago, teniendo en cuenta los servicios y tecnologías incluidos sus frecuencias de uso en el caso de lo pagos prospectivos, la población objeto, los eventos y las condiciones en salud objeto de atención y los demás aspectos que las partes pacten.
De la misma manera, definió la nota técnica, herramienta entre las partes que suscriben el acuerdo de voluntades, que refleja de manera detallada los servicios y las tecnologías de salud y la capacidad instalada, es un ratio de producción que determina el máximo rendimiento posible esperable por parte de una empresa teniendo en cuenta recursos de los empleados y periodo de tiempo.
“En la Nota Técnica tenemos la oportunidad y necesidad de reflejar los servicios y tecnologías que vamos a prestar. De ahí que las IPS sepamos con claridad los costos de producción para determinar si un contrato genera eficiencia para ambas partes y si la tarifa real acordada cubre lo que se haya pactado”, mencionó al inicio de la intervención.
Metodologías para evaluar la productividad de los contratos en salud
La metodología que responde a la pregunta de cómo medir la productividad en el marco de un contrato de venta de servicio de salud sería:
- Identificar la modalidad de pago que tiene el contrato.
- Establecer la capacidad instalada disponible para ese contrato.
- Identificar la producción detallada de servicios para ese contrato.
- Comparar la capacidad instalada vs. la producción.
- Generar las acciones de mejora a que haya lugar.
Identificar la modalidad de pago que tiene el contrato
Las modalidades de pago pueden ser: pago individual por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o canasta; pago global prospectivo, que se ha fortalecido en Colombia en las IPS por el pacto para definir un valor anticipado con un número específico de actividades para la población contratada; pago por capitación, pactado para acciones de baja complejidad, también gestionado de forma anticipada; pago por evento, en el que la Entidad Responsable de Pago presta un único servicio y a la tarifa pactada, la EPS giraría el valor.
La capacidad instalada disponible para ese contrato
“Todo prestador debe tener claro su capacidad instalada, incluso los profesionales que ejerzan de manera independiente. La IPS debe ser clara de la capacidad instalada que puede ofertar a la ERP, los cuales deben ser consistentes con lo registrado en el REPS”. Para establecer esta capacidad instalada se tiene en cuenta, la capacidad física, disponible, instalaciones y equipamientos y talento humano disponible, de acuerdo al portafolio ofertado de acuerdo con el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS). En cuanto a las instalaciones y equipamientos, una guía se muestra a continuación:
Además. establecer la capacidad instalada institucional, agregar la producción de cada contrato de VSS y y generar la capacidad residual. Identificar la producción detallada de servicios para ese contrato.
Producción detallada de servicios para ese contrato
La producción que se genere en el marco del contrato correspondiente debe analizarse mensualmente teniendo en cuenta aspectos tales como frecuencia e intensidad de uso:
- Cruzar con la población pactada en el contrato según la modalidad de pago.
- Identificar frecuencia de uso de los servicios.
- Identificar intensidad de uso de los servicios.
- Cruzar con costos de producción para monitorear grado de rentabilidad del contrato
Capacidad instalada vs. la producción
“Los prestadores no siempre somos oportunos en la producción detallada de servicios en los contratos”, apuntó la Dra. Mendivelso. La producción que se genere en el marco del contrato correspondiente debe analizarse mensualmente teniendo en cuenta los siguientes aspectos: frecuencia de uso, intensidad de uso, cruzar con costos de producción para monitorear grado de rentabilidad del contrato y otros aspectos.
Siempre el mayor costo será el del talento humano, de ahí la importancia de la medición de su productividad. “Es muy importante conocer e identificar la producción y las tareas específicas asignadas a los diferentes profesionales de la IPS. Debo saber cuánto dinero pago como prestador al talento humano por las labores que realizan en el centro. A la luz de los acuerdos de voluntades, se debe reconocer la distribución del costo en cada uno de los contratos”.
Cambios en los pagadores y su impacto en la contratación, facturación y reportes 2024
El Dr. Carlos Felipe Muñoz, CEO de Consultorsalud concluyó la jornada, mostrando los cambios en los pagadores y su impacto en la contratación, facturación y reportes en este año. La intervención comenzó con los hechos más coyunturales: la radicación de la ponencia negativa de reforma a la salud y la reafirmación del gobierno para mantenerla. No hay una situación definida, pues el debate reglamentario sigue pendiente.
Empezó exponiendo los cambios sectoriales políticos y reglamentarios de este año, con la noticia más reciente del momento, el hundimiento de la reforma a la salud con la firma de la senadora Norma Hurtado sumando en total ocho firmas para el documento y con alguna de las reacciones de esta importante acontecimiento en el camino que ha enfrentado la reforma.
De igual forma, mostró los cambio que se han dado en las últimas semanas con el nombramiento y asignación de nuevos funcionarios del sistema, tales como el Superintendente Nacional de Salud, el director del Invima, el presidente de la Nueva EPS, del grupo Sura y de Keralty.
Panorama de las EPS del país
Las implicaciones de estos acontecimiento representan grandes cambios, por lo que es importante presentar la situación actual de las EPS, el dr. Muñoz, analizó las 8 EPS que cumple con capital, patrimonio y reservas con cohorte a septiembre de 2023: Aliansalud, Salud Total, Salud Mía, Salud Bolivar, Comfachoco, Comfaoriente, Mutual Ser, EPS Familiar de Colombia.
Las EPS con cambios en la composición de la propiedad, producto de capitalización pendiente de aprobación por la Supersalud: Savia Salud EPS, EPS SOS, Asmet Salud EPS. EPS con planes de reorganización institucional pendientes de aprobación: Savia Salud EPS, Sanitas EPS.
La evolución normativa define las condiciones de habilitación, financieras y de solvencia como se ve a continuación.
Profundizó además, en las EPS que pueden llegar a ser capitalizadas, como ya lo anunció Capital Salud por una valor de $92.275 millones, así como el programa de recuperación de EPS S.O.S, con la prorroga de la medida preventiva por parte de la Supersalud, y el nombramiento del Nuevo presidente de la Nueva EPS y qué implicaciones trae esta decisión. Con corte a junio de 2023, la entidad presentaba una siniestralidad del 96.59%.
“En la ADRES, para los gastos contingentes hay 1.2 billones de pesos destinados para la capitalización de Nueva EPS entre 2024 y 2027, recursos que serían el salvavidas para la entidad”. En referencia al último pronunciamiento de la entidad, y el primero a cargo de su nuevo presidente Aldo Cadena, resaltó el aval de la auditoría forense, que sería toda una novedad para este tipo de entidades en el país.
En esta presentación, el Dr. Muñoz presentó las cifras de contratación de la EPS tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado, así como el número de contratos por empresa auditora. Al respecto, el presidente de Nueva EPS dijo en rueda de prensa que “no está obligada a contratar con unos prestadores”, por lo que no habrá una renovación automática. Sobre la liquidación de contratos de Nueva EPS explicó que la empresa auditora-liquidadora deberá establecer un valor fijo por el diseño de la nota técnica y un modelo de contratación que quedará vigente con cada IPS para el 2024 y los sucesivos.
“Si el proyecto de ley llegase a prosperar, moriría el conjunto de planes complementarios y cobraría fuera la medicina prepagada, perteneciente al área de los seguros”. La mayoría de sus usuarios son personas entre los 19 y 44 años.
Implementación del Modelo Preventivo en Salud
Una de las iniciativas más destacadas es el inicio del modelo de salud preventivo, una transformación encaminada a mejorar el acceso, calidad y sostenibilidad del sistema de salud. Este modelo enfatiza la prevención, la atención integral familiar y comunitaria, y la cooperación entre actores del sector, marcando un cambio significativo respecto al enfoque tradicionalmente curativo y fragmentado.
Se abordó además, retiro voluntario de EPS del sistema, estableciendo mecanismos para garantizar la continuidad del aseguramiento y la prestación de servicios de salud. Esta medida, junto con la asignación de afiliados a EPS operativas, apunta a una reorganización estratégica del mercado, buscando mayor estabilidad y eficiencia.
Se trata de establecer las condiciones de asignación de afiliados para garantizar la continuidad del aseguramiento y la prestación del servicio público de salud a los afiliados de las Entidades Promotoras de Salud- EPS incluidas las Entidades Adaptadas en Salud, que se encuentren operando el aseguramiento, cualquiera sea su naturaleza jurídica, cuando esta se retiren o liquiden de manera voluntaria, ocurra la revocatoria de la autorización de funcionamiento o de la certificación de habilitación, o sean sujeto de intervención forzosa administrativa para liquidar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
Entonces, la asignación de afiliados se realizará en las EPS que no cuenten con medidas de vigilancia especial adoptadas por la Supersalud y que se encuentren habilitadas en el régimen al cual pertenecen los afiliados que le serán asignados, previa verificación del cumplimiento del capital mínimo y del patrimonio adecuado, así como los requisitos para la operación del presente decreto. Las EPS que operan en ambos regímenes son: Coosalud, Mutual Ser y Nueva EPS.
Desagregación del presupuesto de ingresos y gastos
En el Plan Nacional de Desarrollo se aprobaron los giros directos, siendo la ADRES el girador, no el pagador. De acuerdo con la norma, “no estarán sujetas a lo dispuesto en este artículo las EPS adaptadas del Estado y aquellas que en su desempeño financiero cumplan con el patrimonio adecuado. La información de este mecanismo será de consulta pública”. Otros mecanismos serán los anticipos, la laboralización del talento humano, la contratación con los ETS y a la que se destinará mínimo el 5% de la UPC, el posible lanzamiento del manual tarifario, entre otros.
“Por ahora no habría eliminación de los modelos contractuales. El modelo preventivo no es intervenir más EPS, no es transformar las EPS en Gestoras -porque requiere legislación- y no es eliminar la contratación entre pagador y prestador”, indicó durante la charla de cierre de la Jornada Nacional de Contratación.
Adicionalmente, el Dr. Muñoz explicó las condiciones del proyecto de decreto que permitiría el retiro voluntario de las EPS. “Establece las condiciones de asignación de afiliados para garantizar la continuidad del aseguramiento y la prestación del servicio público de salud a los afiliados de las Entidades Promotoras de Salud – EPS incluidas las Entidades Adaptadas en Salud, que se encuentren operando el aseguramiento, cualquiera sea su naturaleza jurídica, cuando dichas entidades se retiren o liquiden voluntariamente, ocurra la revocatoria de la autorización de funcionamiento o de la certificación de habilitación, o sean sujeto de intervención forzosa administrativa para liquidar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud”.
De aprobarse y de llevarse a cabo, la asignación de afiliados flotantes se realizará a las EPS que no cuenten con medidas de vigilancia especial adoptadas por la Superintendencia Nacional de Salud y que se encuentren habilitadas en el régimen al cual pertenecen los afiliados que le serán asignados, previa verificación del cumplimiento del capital mínimo y del patrimonio adecuado, así como de los requisitos para la operación de dicho régimen y el capital mínimo adicional del presente decreto.
Financiamiento y Presupuestos Máximos
La sostenibilidad financiera del sistema es otra área de foco, con el incremento de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para 2024 y la actualización integral de tecnologías financiadas con UPC. Estas acciones buscan asegurar recursos adecuados para atender las necesidades de salud de la población, en un contexto de desfinanciamiento sectorial que ronda los $10 billones, según ANIF.
Condiciones y responsabilidades para la conformación, operación, recursos, monitoreo y seguimiento de los Equipos Básicos de Salud, financiados por la UPC
Según el Plan Nacional de Desarrollo, la sostenibilidad financiera del sistema de salud se estableció la obligación de disponer de instrumentos que faciliten la convergencia de incentivos dentro de los diferentes integrantes del sistema, basados en el mejoramiento de la prevención y los resultados y cumplimiento de las obligaciones legales en salud mediante un conjunto de acciones.
De cuerdo con la Resolución 2364 de 2023 se dispuso que las Unidades de Pago por Capacitación del Régimen Contributivo (UPC-C) y del Régimen Subsidiado (UPC-S) previstas parala obertura de servicios y tecnologías de salud en la vigencia 2024, las EPS de uno y otro régimen deberán destinar como mínimo el 5% para la operación de Equipos Básicos de Salud de tal manera que se mejore el acceso en salud de la población.
“Lo público va a convivir de manera permanente en el sistema, por ahora”, enfatizó el Dr. Muñoz Paredes al finalizar esta actualización sectorial.
Recuerda que si eres asistente a la Jornada Nacional de Contratación, Facturación y Reportes de Salud 2024, pondremos a tu disposición las memorias de la actualización académica.
