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ABC de la Nueva Habilitacion de las EPS

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Conozca aquí el ABC DE LA NUEVA HABILITACIÓN que tendrán que cumplir las Empresas Promotoras de Salud EPS y las entidades adaptadas al sistema, a través de un decreto (este es el borrador), que define los requisitos para obtener la autorización de funcionamiento, las condiciones de habilitación y las condiciones de permanencia que deben cumplir las Entidades Promotoras de Salud –EPS– y las entidades adaptadas al sistema, responsables de la operación del aseguramiento en salud.

Las condiciones de que trata el presente decreto serán exigibles para la autorización y permanencia de las EPS.

 

En el caso de las Entidades Adaptadas las condiciones de autorización, habilitación y permanencia establecidas en el presente decreto serán empleadas en los procesos de evaluación de la autorización de funcionamiento y revocatoria de la misma por parte del gobierno nacional.

 

Ámbito territorial para la autorización de funcionamiento

 

corresponde al conjunto de departamentos, distritos y municipios de categoría especial según la definición del artículo 6 de la Ley 617 de 2000, para los cuales se otorgará la autorización de funcionamiento específica para la operación del aseguramiento en salud por parte de las entidades promotoras de salud.

 

Gestión Integral del Riesgo en Salud –GIRS–

 

Es una estrategia para anticiparse y prevenir eventos de interés en salud pública, enfermedades y traumatismos, y una vez estos han ocurrido, detectarlos y tratarlos precozmente para impedir o acortar su evolución y consecuencias a nivel individual, colectivo y en los diferentes entornos de la población afiliada. Una adecuada gestión incluye la acción coordinada con actores sectoriales y extrasectoriales que permita identificar y controlar los determinantes en salud y los factores de riesgo que inciden en su aparición y desenlace, la clasificación adecuada de las personas afectadas, así como el diseño y puesta en marcha de acciones integrales y efectivas para eliminar, disminuir o mitigar sus efectos en la salud.

 

Representación del afiliado.

 

Es la facultad de actuar en representación del afiliado ante los demás actores del sistema, en busca de lograr para este una atención en salud asequible, oportuna, pertinente, segura y continua. Las acciones individuales derivadas de esta facultad deben articularse con la gestión de los riesgos en salud de la población afiliada, el uso racional de los recursos disponibles y el mejoramiento de los resultados poblacionales en salud. La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores del sistema se ejercerá sin perjuicio de la autonomía del usuario.

 

Condiciones para la autorización de funcionamiento.

 

Sin perjuicio del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia establecidas en el Decreto 780 de 2016 o la norma que lo modifique, sustituya o adicione, las entidades que deseen obtener la autorización de funcionamiento deberán soportar la capacidad técnico-administrativa, tecnológica y científica con la que contarán al momento de su entrada en operación:

1)     Estudios de capacidad técnico-administrativa

2)     Estudios de capacidad tecnológica y científica

3)     Caracterización de la población que se pretende asegurar, en la cual se analicen, como mínimo los siguientes aspectos:

a)      Estructura demográfica.

b)     Distribución urbana y rural.

c)      Riesgos y estado de salud en términos de morbilidad y mortalidad.

d)     Condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales

4)     Estudio de mercado que contenga como mínimo:

a)      Estimación de la población que pretende afiliar por municipio y los métodos utilizados en la estimación.

b)     Distribución geográfica y etárea esperada de la población a afiliar en el ámbito territorial de autorización solicitado, con detalle por municipio, identificando la población en zonas dispersas, rurales y urbanas.

c)      Estimado de las actividades requeridas de prevención y promoción de la salud para dar cumplimiento a los estándares de atención y rutas integrales que se encuentren definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

d)     Estimado de acuerdo con el plan de beneficios del tipo y volumen de servicios esperado para los primeros tres años, discriminado por composición etárea, acorde con los estándares de atención en salud y rutas integrales que se encuentren definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

e)     Documento con el análisis de las condiciones de competencia y de mercado que se presentan al interior del ámbito territorial de su solicitud.

f)       Estrategias para la promoción de la afiliación en las entidades territoriales de su solicitud para la conformación de su perfil de riesgo

5)     Descripción de la estructura del gobierno organizacional

6)     Cumplimiento de las condiciones de capital mínimo y patrimonio adecuado establecidas en el Decreto 2702 de 2014.

7)     El estudio de factibilidad que permita establecer la viabilidad financiera de la entidad y el presupuesto proyectado para el primer año de operación.

8)     La información adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud para asegurar el cumplimiento de los requisitos anteriores y otros previstos en las disposiciones legales.

 

Las entidades que, al momento de expedición del presente decreto, tengan en trámite la solicitud de autorización de funcionamiento, no estarán obligadas al cumplimiento de requisitos diferentes a los establecidos al momento de presentación de la solicitud. Una vez otorgada la autorización de funcionamiento, la entidad deberá cumplir con las condiciones de habilitación y permanencia establecidas por el presente decreto en los mismos plazos que aplican para todas las entidades con autorización vigente.

 

Vigencia y renovación y revocatoria de la autorización de funcionamiento.

 

La autorización de funcionamiento tendrá una vigencia inicial de un (1) año para nuevas entidades y de cinco (5) años para entidades con autorización de funcionamiento o habilitación vigente, contados a partir de la expedición o renovación del certificado de autorización de funcionamiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, quien una vez cumplido este plazo realizará una evaluación de las condiciones de habilitación y permanencia de la entidad.

 

Condiciones para la operación.

 

Dentro de las condiciones para lo operación puede leerse:

 

1)     Plataforma tecnológica que deberá facilitar la conexión remota con las diferentes oficinas y puntos de atención en el país, a través de canales de comunicación que permitan mantener actualizada diariamente la información necesaria para la operación del aseguramiento en salud.

2)     Sistema de verificación en línea del registro de la población afiliada.

3)     Sistema de información que permita la verificación periódica del estado de salud de los afiliados y la gestión individual de los riesgos en salud.

4)     Sistema de información que permita el registro, seguimiento y evaluación de las redes integrales de prestadores de servicios de salud y demás proveedores que apoyan la gestión de la entidad.

5)     Sistema que permita la radicación en línea por parte de los proveedores, de las facturas correspondientes a los servicios realizados por los prestadores de servicios.

6)     Relación de los acuerdos de voluntades con entidades prestadoras de servicios y grupos profesionales de salud que hacen parte de la red integral de servicios y descripción del alcance de los mismos.

7)     Procesos y herramientas para facilitar a los afiliados la asignación de citas, la autorización integral de servicios, la referencia y contrarreferencia y el reconocimiento de las prestaciones económicas a cargo del SGSSS.

8)     La adopción de la Política de Atención Integral en Salud –PAIS– y la adaptación del Modelo Integral de Atención en Salud –MIAS– acorde con las características de su población afiliada y el ámbito territorial en el cual se encuentre autorizado, de acuerdo con los lineamientos que defina el Ministerio de Salud y Protección Social.

9)     La identificación, análisis y clasificación del riesgo de cada afiliado.

10)  La conformación de grupos de riesgo que incluya como mínimo los priorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social y los establecidos en los planes territoriales de salud en donde se encuentren sus afiliados.

11)  La aplicación de las Rutas Integrales de Atención en Salud –RIAS-

 

PROHIBICION

 

Se entiende prohibida toda clase de práctica que genere mecanismos de intermediación entre las EPS y los prestadores de servicios de salud, esto es, la contratación que realice una EPS con una institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios o de subcontratarla, trasladándole los costos de administración, y reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes conforman la red de prestadores de servicios de salud de la EPS. La práctica evidenciada de estos mecanismos de intermediación

constituye causal de suspensión o revocatoria de la autorización de funcionamiento según lo establezca la Superintendencia Nacional de Salud.

 

Operación Territorial

 

El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los estándares, criterios y procedimientos para la operación territorial del aseguramiento, previniendo la selección de riesgos, la concentración de los mismos y facilitando la movilidad entre regímenes y la portabilidad en el territorio nacional.

 

Información al afiliado.

 

Las entidades deberán informar al afiliado de forma permanente:

a)      La carta de derechos y deberes de los afiliados y usuarios de servicios.

b)     Los contenidos del plan de beneficios.

c)      Los procedimientos para la afiliación al sistema y el reporte de novedades.

d)     La red integral de prestadores de servicios de salud que tiene habilitada en el departamento o distrito y su componente complementario por fuera de la entidad territorial.

e)     El componente primario de atención al cual puede asistir.

f)       La red de servicios para su atención de urgencias.

g)      El valor de las cuotas moderadoras y copagos para los diferentes servicios en los que aplica y las exclusiones de pago vigentes.

h)     Los procedimientos disponibles para solicitar, autorizar y garantizar la atención en salud.

i)       La definición de grupos de riesgo, junto con la oferta y contenido de programas para la gestión de los mismos.

 

Gobierno Organizacional

 

Es el conjunto de normas, procedimientos y órganos internos mediante los cuales se dirige y controla la gestión de las entidades de que trata el presente decreto, bien sea de manera individual o dentro de un conglomerado o de un grupo empresarial, con o sin ánimo de lucro, cualquiera que sea su forma jurídica.

El gobierno organizacional provee un marco que define derechos y responsabilidades, en el que interactúan los órganos de gobierno de una entidad, entre los que se destacan el máximo órgano social, el órgano de administración o dirección, el órgano de control y los diferentes grupos de interés.

 

El Ministerio de Salud y Protección Social determinará en los doce (12) meses contados a partir de la expedición del presente decreto, las condiciones técnico-administrativas, tecnológicas o científicas de operación que también representan condiciones de permanencia en el sistema para las entidades responsables del aseguramiento en salud y cuyo incumplimiento dará origen a procesos de seguimiento, intervención, sancionatorios o de revocatoria de la autorización de funcionamiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

 

Adquisición de Entidades

 

La adquisición de EPS se regirá por las normas relativas a la adquisición de las entidades vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia de acuerdo con lo establecido en la parte III del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, “Normas relativas al funcionamiento de las instituciones financieras”, capítulo III. Los procesos de adquisición deberán ser autorizados por la Superintendencia Nacional de Salud.

De igual forma las inversiones que las entidades autorizadas realicen directa o indirectamente en otras entidades autorizadas, requerirán un aval previo por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual reglamentará los mecanismos e información requerida para solicitar dicho concepto.

 

Transformación, fusión, y escisión u otras formas de reorganización institucional.

 

Los procesos de reorganización de las entidades mencionadas en el artículo 2.5.2.1.3.2 requerirán autorización de la Superintendencia Nacional de Salud La transformación, fusión y escisión de las entidades de las que trata el decreto, se regirán por las normas relativas a la conversión y escisión de las entidades vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia de acuerdo con lo establecido en la parte III del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, “Normas relativas al funcionamiento de las instituciones financieras”, capítulo IV. Lons procesos de conversión y escisión deberán ser autorizados por la Superintendencia Nacional de Salud La Superintendencia Nacional de salud evaluará la documentación presentada, y verificará el cumplimiento de las condiciones mínimas de capacidad técnico administrativa, financiera, tecnológica y científica de la entidad o entidades resultantes del proceso de reorganización institucional, necesarias para la permanencia en el sistema.

 

Cesión de activos, pasivos, cartera y contratos.

 

La cesión de activos, pasivos, cartera y contratos de entidades responsables del aseguramiento se regirá por las normas relativas a cesión de activos, pasivos y contratos de las entidades vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia de acuerdo con lo establecido en la parte III del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, “Normas relativas al funcionamiento de las instituciones financieras”, capítulo V. Los procesos de cesión de activos, pasivos y contratos deberán ser autorizados por la Superintendencia Nacional de Salud.

Parágrafo. La Superintendencia Nacional de Salud definirá los reglamentos para la cesión de activos, pasivos, cartera y contratos por parte de las entidades de las que trata el artículo 2.5.2.1.3.2 del presente decreto, acorde con los lineamientos que el Ministerio de Salud y Protección Social establezca para tal fin.

 

Transición.

 

El Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud dispondrán de un plazo de hasta doce (12) meses a partir de la fecha de expedición del presente decreto para especificar y reglamentar las condiciones de habilitación y las condiciones para la revocatoria de la autorización de funcionamiento.

 

Observaciones

 

Las observaciones y comentarios serán recibidos desde el 22 de agosto hasta el 31 de agosto de 2016 en el correo electró[email protected]  o en la línea telefónica PBX (+571) 330 5000 Ext. 1518

Documentos adjuntos

Este artículo tiene documentos adjuntos que podrá descargar para ampliar su información:

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Así pagarán las ARL a las EPS las cuentas por enfermedad laboral y accidente de trabajo

Conozca las glosas, tiempos y requisitos para el pago de cuentas entre ARL y EPS, y entre estas y los prestadores de servicios de salud

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Así pagarán las ARL a las EPS las cuentas por enfermedad general y accidente de trabajo

Conozca las glosas, tiempos y requisitos para el pago de cuentas entre ARL y EPS, y entre estas y los prestadores de servicios de salud, en este decreto que se encuentra en revisión para recepción de comentarios en el Ministerio de salud.

Las prestaciones económicas constituyen un rubro cada vez más importante dentro de los costos del sistema de salud, razón que motivó al Ministerio de Salud a reglamentar el flujo de recursos entre el Sistema General de Riesgos Laborales y el Sistema General de Seguridad Social en Salud, para el reconocimiento y pago de prestaciones asistenciales y económicas, derivadas de la atención de eventos de origen laboral.

Reembolso por enfermedad laboral o accidente de trabajo

Las ARL deberán reembolsar a las EPS y prestadores de servicios de salud, los costos que se deriven de la prestación de los servicios de que trata el artículo 5º del Decreto 1295 de 1994 o la norma que lo modifique, o sustituya, como también las incapacidades temporales, derivadas de la atención de eventos de origen laboral.

Contratos que debe suscribir las EPS

Igualmente, las EPS contratarán servicios asistenciales ocasionados por un accidente de trabajo o enfermedad laboral con la red de prestadores de servicios de salud, por las formas de contratación permitidas en el SGSSS.

Reembolsos por atenciones de enfermedad laboral o accidente de trabajo

Los prestadores de servicios de salud que atiendan una urgencia de accidente de trabajo o enfermedad laboral y no pertenezcan a la red de la Entidad Promotora de Salud – EPS a la cual se encuentra afiliado el trabajador, puede solicitar directamente el reembolso a la entidad Administradora de Riesgos Laborales.

Si lo hace a la EPS, se reconocerá de acuerdo con las tarifas pactadas con los prestadores de servicios de salud de la red de la EPS.

Reembolsos de origen laboral para afiliados al régimen subsidiado

Las EPS que a través de su red de servicios de salud presten atención a sus afiliados por eventos determinados como enfermedad laboral o de accidentes de trabajo o de sus secuelas, que sobrevinieron como consecuencia del desempeño del trabajo y corresponda al período en el que estuvo cubierto por el Sistema General de Riesgos Laborales, podrán solicitar el reembolso de los costos de la atención a la ARL de acuerdo con lo definido en el artículo 1º de la Ley 776 de 2002.

También puede leer: valor de referencia alimentos de propósito médico especial

Documentos para el reembolso

Accidente de trabajo:

  • Formulario único para la solicitud de reembolso.
  • Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS -, presentado por el prestador de servicios de salud.
  • Copia de la factura electrónica presentada por el prestador de servicios de salud en los casos en que la Entidad Promotora de Salud – EPS contrata con la modalidad por evento.
  • Copia de la historia clínica, con sus respectivos soportes.
  • Copia del informe del accidente elaborado por el empleador, en su defecto el reporte del prestador de servicios de salud, del trabajador o del acompañante, si lo tiene.

Enfermedad Laboral

  • Formulario único para la solicitud de reembolso.
  • Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS, presentado por el prestador de servicios de salud.
  • Copia de los formularios de reporte de los cuales se hace mención en el artículo 2.9.4.15 del presente decreto.
  • Copia de la factura electrónica presentada por el prestador de servicios de salud en los casos en que la Entidad Promotora de Salud – EPS contrata con la modalidad por evento.
  • Copia de la historia clínica, con sus respectivos soportes.

Tiempo que tiene la ARL para cancelar el valor a las EPS

Las ARL, disponen de treinta (30) días hábiles contados a partir de la fecha de recibo de las cuentas presentadas por las EPS, para cancelar su valor o para objetarla por una sola vez por situaciones administrativas diferentes a la calificación del origen del accidente de trabajo o enfermedad laboral, relacionadas con la presentación de los documentos a que se hace referencia en el artículo 2.9.4.14. del presente decreto.

Causales únicas de glosas

Las entidades Administradoras de Riesgos Laborales – ARL sólo podrán aducir como glosa de no pago frente a la Entidad Promotora de Salud – EPS, la inexistencia de relación de afiliación, la cual debe reportarse al cuarto mes ante las Direcciones Territoriales del Ministerio del Trabajo para lo de su competencia.

Prescripción de los Reembolsos

Finalmente, el derecho a solicitar reembolsos entre los sistemas de salud y riesgos laborales y viceversa por el costo de las prestaciones en salud derivadas de una enfermedad laboral o de un accidente de trabajo, prescribe en el término de cinco (5) año.

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Proyecto de Decreto que reglamenta el flujo de recursos entre el Sistema General de Riesgos Laborales y el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

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VALOR DE LA UPC PARA EL 2020

Conozca el valor de la UPC para el año 2020 en los regímenes contributivo y subsidiado, y el RIPS como soporte de la factura electrónica.

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UPC 2020

Existen nuevos antecedentes para esta actualización en el valor de la UPC para el 2020, veamos algunos:

Con base en la información recibida por la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud, reportada por las EPS de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, correspondiente a la vigencia 2018 a través de la plataforma PISIS, se le aplicó 340 reglas de validación de 8 grupos de calidad, para conformar una base final de servicios prestados con la cual se le realizan los análisis técnico actuariales.

Adicionalmente, se tuvo en cuenta la información disponible en las diferentes fuentes consultadas y certificadas por las áreas de este Ministerio, considerando: los cambios en la estructura demográfica de la población relevante, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del Sistema para la protección integral de las familias, la maternidad y la enfermedad general en las fases de promoción y fomento de la salud, y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad.

El Minsalud elaboró el documento “Estudio de suficiencia y de los mecanismos de ajuste del riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación recursos para garantizar la financiación de las tecnologías en salud y servicios en el año 2020”, que arrojó unas conclusiones respecto a la suficiencia de la UPC en los dos regímenes, y determinó los porcentajes diferenciales para las zonas de UPC en la vigencia 2020.

Valor de la UPC para el 2020 en el régimen contributivo

Se fija el valor anual de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Contributivo (UPC-C) para el año 2020, en la suma de OCHOCIENTOS NOVENTA Y DOS MIL QUINIENTOS NOVENTA Y UN PESOS CON VEINTE CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($892.591,20), que corresponde a un valor diario de DOS MIL CUATROCIENTOS SETENTA Y NUEVE PESOS CON CUARENTA Y DOS CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($2.479,42).

Prima adicional por dispersión geográfica y estructura en el RC

A la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Contributivo (UPC-C) se le reconocerá una prima adicional para zona especial por dispersión geográfica del 10% en los municipios y corregimientos departamentales listados en el Anexo 1 de la presente resolución, dando como resultado un valor de Unidad de Pago por Capitación UPC-C anual de NOVECIENTOS OCHENTA Y UN MIL OCHOCIENTOS CUARENTA Y NUEVE PESOS CON SESENTA CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($981.849,60) que corresponde a un valor diario de DOS MIL SETECIENTOS VEINTISIETE PESOS CON TREINTA Y SEIS CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($2.727,36).

Estructura UPC RC 2020 más dispersión Geográfica

Prestaciones económicas

Para garantizar el reconocimiento y pago de incapacidades por enfermedad general de origen común, incluido el pago de las incapacidades superiores a los quinientos cuarenta (540) días continuos, a los afiliados cotizantes con derecho de las EPS se fija el 0,38% del Ingreso Base de Cotización, valor que incluye lo correspondiente a los aportes de los trabajadores independientes que debe asumir la EPS con base en lo dispuesto en el inciso 5 del artículo 3. 2. 1. 10 del Decreto 780 de 2016 o la norma que lo modifique o sustituya.

Las licencias de maternidad y paternidad se pagarán con cargo los recursos que gestiona la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES. Se incluirá en este valor lo correspondiente a los aportes de los trabajadores independientes que debe asumir la Entidad Promotora de Salud – EPS con base en lo dispuesto en el inciso 5 del artículo 3.2.1.10 del Decreto 780 de 2016 o la norma que lo modifique o sustituya.

Valor upc para el 2020 en el régimen subsidiado

Fija el valor anual de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado (UPC-S) para el año 2020, en la suma de OCHOCIENTOS VEINTINUEVE MIL QUINIENTOS VEINTISÉIS PESOS CON CUARENTA CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($829.526,40) que corresponde a un valor diario de DOS MIL TRESCIENTOS CUATRO PESOS CON VEINTICUATRO CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($2.304,24).

Prima adicional por dispersión geográfica y estructura en el RS

A la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado (UPC-S) se le reconocerá una prima adicional para zonas especiales por dispersión geográfica del 11.47% en los municipios y antiguos corregimientos departamentales listados en el Anexo 1 de la presente resolución, dando como resultado un valor de Unidad de Pago por Capitación UPC-S anual de NOVECIENTOS VEINTICUATRO MIL SEISCIENTOS SETENTA Y CUATRO PESOS CON CUARENTA CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($924.674,40) que corresponde a un valor diario de DOS MIL QUINIENTOS SESENTA Y OCHO PESOS CON CINCUENTA Y CUATRO CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($2.568,54).

Estructura UPC RS 2020 más dispersión Geográfica

Factura electrónica y RIPS

El Ministerio de Salud y Protección Social, en razón a la implementación de la facturación electrónica actualizará el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud-RIPS, dicho registro se exigirá como soporte de cobro de la factura.

El Ministerio de Salud y Protección Social desarrollará un esquema de transición para la actualización obligatoria de RIPS el cual atenderá las condiciones de los actores y agentes del sector, reconociendo las características diferenciales en los territorios.

Este esquema de transición se articulará con los lineamientos asociados a la interoperabilidad de los sistemas de información que defina el mencionado ministerio.

Dicho registro servirá como una fuente de información para los cálculos del estudio de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación- UPC.

En la medida que se verifique la calidad de la información suministrada por los diferentes actores y agentes, el Ministerio de Salud y Protección Social podrá suprimir reportes de información o simplificar su contenido.

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Resolución (borrador) fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación – UPC recursos para financiar tecnologías en salud y servicios de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para la vigencia 2020

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Actualidad

SE ACABA EL PLAN DE BENEFICIOS – FINANCIACIÓN DE TECNOLOGÍAS CON CARGO A LA UPC PARA EL 2020

El Plan de Beneficios de Salud dejará de existir a partir del primero (1) de enero de 2020 (nominalmente hablando), debido a que la nueva resolución simplemente actualiza la financiación de las tecnologías eliminando el concepto plan de beneficios que tantos años nos acompañó, y acercándose cada vez más al cumplimiento de la ley estatutaria de salud que requiere un plan implícito de salud (por ahora protección colectiva), y el adoptar como referente la lista negativa de exclusiones.

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Adios al Plan de Beneficios en Salud 2020

La resolución (en borrador) tiene por objeto actualizar integralmente la financiación de las Tecnologías en Salud y los Servicios con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), como mecanismo de protección colectiva, y establece las Tecnologías en Salud y los Servicios que deberán ser garantizados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces, a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), en el territorio nacional, en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente.

Referentes de la actualización

Las Tecnologías en Salud y los Servicios que se financian con recursos de la UPC requieren para dicha financiación, haber surtido los procesos de Evaluación de Tecnologías en Salud (ETES), o análisis de grupos terapéuticos o del mercado, o análisis de tecnologías derivadas de recomendaciones de Guías de Práctica Clínica (GPC), adoptadas por este Ministerio, así como otros análisis que se consideren necesarios y la toma de decisión por parte de la autoridad competente

Tres anexos

La resolución contiene tres (3) anexos que hacen parte integral de la misma, cuya aplicación es de carácter obligatorio, así: Anexo 1 “Listado de medicamentos financiados con recursos de la UPC”; Anexo 2 “Listado de procedimientos en salud financiados con recursos de la UPC” y Anexo 3 “Listado de procedimientos de laboratorio clínico financiados con recursos de la UPC”.

Garantía de servicios en el municipio de residencia

Para permitir el acceso efectivo a las Tecnologías en Salud y los Servicios financiados con recursos de la UPC, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizar que sus afiliados tengan acceso en su municipio de residencia a por lo menos los servicios de salud señalados en el artículo 10 del presente acto administrativo, como puerta de entrada al SGSSS, así como a los procedimientos que pueden ser ejecutados en servicios de baja complejidad por personal no especializado, de acuerdo con la oferta disponible, las normas de calidad vigentes y las relacionadas con integración vertical.

Adscripción a una IPS

En el momento de la adscripción, las personas deberán suministrar la información necesaria sobre su estado de salud y los riesgos a que están expuestas, con el objeto de que la IPS y la EPS o la entidad que en este último caso haga sus veces, puedan organizar programas y acciones que garanticen su mejor atención. Tales datos estarán sujetos a la confidencialidad establecida para la historia clínica y no podrán ser utilizados para selección de riesgo por parte de la EPS o la entidad que haga sus veces.

Identificación del riesgo en salud

Las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán identificar los riesgos en salud de su población de afiliados.

Para tal fin, las EPS o las entidades que hagan sus veces, podrán usar la información generada durante la adscripción a una IPS, así como estrategias de tamizaje con las tecnologías de diagnóstico financiadas con recursos de la UPC o mediante la aplicación de instrumentos que identifiquen el tipo de riesgo en salud y uso de bases de datos.

Medicamentos

La financiación con recursos de la UPC incluye los medicamentos de acuerdo con las siguientes condiciones: principio activo, concentración, forma farmacéutica y uso específico en los casos en que se encuentre descrito en el Anexo 1 “Listado de medicamentos financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación”, que hace parte integral de este acto administrativo.

Para la financiación deben coincidir todas estas condiciones según como se encuentren descritas en el listado.

Son financiados con recursos de la UPC los medicamentos que contienen el metabolito activo de un principio activo o precursor descrito en el Anexo 1 “Listado de medicamentos financiados con recursos de la UPC”, indistintamente de la forma farmacéutica, siempre y cuando tengan la misma indicación.

Si el precursor tiene una aclaración de uso en el anexo 1, aplicará también para el metabolito activo. Esta financiación aplica sólo en el sentido de precursor (financiado explícitamente) a metabolito activo y no inversamente.

Financiación de medicamentos

Para efectos de describir la financiación de medicamentos del anexo 1 “Listado de medicamentos financiados con recursos de la UPC”, la estructura de este será:

Indicaciones de medicamentos y financiación

Las indicaciones aprobadas por el INVIMA para un medicamento en diferentes registros sanitarios se consideran financiadas con recursos de la UPC y armonizadas en su financiación, en cuanto a que, si en un solo registro sanitario se define una indicación específica, la misma se considerará financiada con recursos de la UPC para todos los medicamentos con diferente registro sanitario y que presenten igual principio activo, concentración y forma farmacéutica.

Medicamentos UNIRS

Cuando un medicamento financiado con recursos de la UPC tenga un uso incluido en la lista UNIRS, dicho uso no se considera financiado con recursos de la UPC, independientemente de que el principio activo no tenga aclaración de uso en el listado de medicamentos del anexo 1 “Listado de Medicamentos financiados con recursos de la UPC”.

Sustancias y medicamentos para la nutrición

La financiación de sustancias nutricionales con recursos de la UPC es la siguiente:

1. Aminoácidos esenciales y no esenciales con o sin electrolitos utilizados para alimentación enteral o parenteral (incluyendo medicamentos que contengan dipéptidos que se fraccionan de manera endógena).

2. Medicamentos parenterales en cualquier concentración, descritos en el Anexo 1 “Listado de Medicamentos financiados con recursos de la UPC” del presente acto administrativo, utilizados para los preparados de alimentación parenteral.

Las nutriciones parenterales que se presentan comercialmente como sistemas multicompartimentales también se consideran financiadas con recursos de la UPC, sin importar que contengan otros principios activos diferentes a los descritos en el Anexo 1, siempre y cuando compartan la misma indicación de las nutriciones parenterales preparadas a partir de los medicamentos financiados con recursos de la UPC.

Subgrupo de referencia

Cuando el articulado o listado de medicamentos financiados con recursos de la UPC, se refiere a un subgrupo de referencia, según la clasificación internacional ATC, se deben considerar financiados con recursos de la UPC todos los medicamentos que contengan los principios activos pertenecientes a dicho subgrupo según la precitada clasificación ATC, en las concentraciones, formas farmacéuticas y usos que se definen para ellos en el Anexo 1.

Ayudas técnicas incluidas con cargo a la UPC La financiación con recursos de la UPC incluye las siguientes ayudas técnicas:

Están financiados con recursos de la UPC las siguientes estructuras de soporte para caminar: muletas, caminadores y bastones, las cuales se darán en calidad de préstamo, en los casos en que aplique (incluye entrenamiento de uso), con compromiso de devolverlos en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario, deberán restituirse en dinero a su valor comercial.

Transporte del paciente ambulatorio

El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia para acceder a una atención financiada con recursos de la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica.

Las EPS o las entidades que hagan sus veces igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario deba trasladarse a un municipio distinto al de su residencia para recibir los servicios, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios.

Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial.

Tecnologías no financiadas con recursos de la UPC

Sin perjuicio de las aclaraciones de financiación de los servicios y tecnologías en salud del presente acto administrativo, en el contexto de la financiación con recursos públicos asignados a la salud, deben entenderse como no financiadas con dichos recursos aquellas tecnologías y servicios que cumplan alguna de las siguientes condiciones:

Vigencia y derogatoria

El acto administrativo rige a partir del 1 de enero de 2020 y deroga la Resolución 5857 de 2018 y demás disposiciones que le sean contrarias.

DESCARGUE

Descargue el proyecto de resolucion que termina con el Plan de Beneficios y abre la compuerta a la proteccion colectiva y sus tres (3) anexos que tendrán vigencia a partir del 1 de enero de 2020.

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