“El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad.” — Atribuida a Sir William Osler, padre de la medicina clínica moderna.
“No todo lo que cuenta puede contarse, y no todo lo que puede contarse cuenta.” — Frase atribuida a William Bruce Cameron (y durante años, erróneamente, a Einstein), apropiada para una columna sobre las cosas que medimos mal.
La junta médica alrededor de la camilla
Imaginemos que el sistema de salud colombiano es un paciente vivo que acaba de ingresar a cuidados intensivos. Alrededor de la camilla, una junta médica (el Gobierno, las aseguradoras, los hospitales, la industria farmacéutica, los profesionales de la salud y las asociaciones de pacientes) discute con preocupación. Cada especialista mira un órgano distinto, defiende lo que mejor conoce y, en la urgencia, culpa a los demás del colapso. Es la versión clínica de una escena que conocemos de memoria: varias personas en círculo, señalándose con el dedo.
Y no es una metáfora caprichosa. Como advierte el bioeticista estadounidense Ezekiel Emanuel, “un sistema de salud es un sistema abierto y complejo. Todos sus elementos están interconectados: quién presta el servicio, quién lo financia, quién lo paga, quién regula la transacción”. A un organismo así se debe diagnosticar con detalle y con rigor.
Y precisamente porque es tan complejo, a cada uno le resulta fácil quedarse con la versión de la historia que le conviene. En un sistema abierto, interconectado y multicausal siempre hay un dato, un estudio o un ángulo que respalda el interés de cada actor. Ese cherry picking (escoger la cereza madura del árbol y mostrar solo esa) rara vez es mentira abierta; es una verdad parcial presentada como si fuera la completa. La aseguradora encuentra la cifra que la exculpa, su crítico la que la condena, y cada uno se marcha convencido de tener la razón. Pero ninguna dimensión de este sistema tiene una sola causa, y por eso ninguna se diagnostica con una sola variable ni desde una sola trinchera. Un cuadro tan complejo exige un diagnóstico amplio y humilde: mirar el conjunto, aceptar que la propia lectura es parcial y desconfiar de cualquier explicación que quepa entera en un titular.
La pregunta que domina ese círculo —¿de quién es la culpa?— tiene una respuesta sensata y a la vez incómoda: es de todos, y por eso mismo el peor camino es el facilismo de cargarle la cuenta a un único villano. Pero esa respuesta, por sí sola, no salva al paciente. Para salvarlo hace falta lo que hace cualquier junta médica seria cuando deja de discutir y se pone a trabajar: aplicar, paso a paso, el método de diagnóstico completo, el mismo con el que se estudia a cualquier enfermo. Primero, la historia clínica: de dónde viene el paciente y qué males arrastra de fondo. Después, los signos vitales: qué dicen, y qué callan, los números que hoy miramos. Luego, el diagnóstico diferencial: escuchar todas las voces antes de concluir, sin quedarse con una sola. Enseguida, el diagnóstico de fondo: contrastar las hipótesis contra los resultados reales, y no contra el marcador más cómodo. Y solo entonces, con el cuadro completo, decidir el tratamiento. Saltarse pasos, o quedarse en el primer número que confirma lo que ya queríamos creer, es cometer el error más caro de la medicina: tratar el monitor en lugar de tratar al paciente.
El error que la medicina ya pagó con vidas
La medicina aprendió esa lección con un cementerio de por medio, y la cuento porque es el mapa de todo lo que sigue. A finales de los años ochenta existía una hipótesis clínica razonable: los pacientes que han sufrido un infarto y presentan arritmias (latidos eléctricos desordenados del corazón) mueren más; luego, si suprimimos esas arritmias, deberíamos salvar vidas. Existían medicamentos que las borraban del monitor de forma espectacular. Sobre el papel, todo encajaba.
Para probarlo se hizo el ensayo CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, un estudio estadounidense publicado en el New England Journal of Medicine en 1991). Y el resultado fue escalofriante: los pacientes que recibían el medicamento se morían más que los que recibían un placebo. El monitor se veía impecable (la arritmia había desaparecido) y, sin embargo, el paciente moría. ¿Por qué? Porque la arritmia era una variable subrogada: un marcador indirecto que se usa como sustituto de lo que de verdad importa, simplemente porque es más fácil de medir. El desenlace que importaba nunca fue la arritmia en la pantalla, sino el resultado real: que la persona viviera. Y ese resultado decía lo contrario que el monitor.
Aquí está, en miniatura, toda la lógica del método clínico, y de esta columna. La buena medicina no diagnostica, ni trata por el marcador cómodo: contrasta la hipótesis contra el resultado real, guiada por un principio que está por encima de todo, primum non nocere, primero no hacer daño. Tratar el monitor en vez del paciente es mala praxis, y mata. Y es, exactamente, lo que llevamos años haciendo con el sistema de salud.
El paciente que tenemos: anamnesis de un estado crónico pluripatológico
Todo diagnóstico empieza por la historia clínica, y la del sistema revela un paciente crónico y pluripatológico, con condiciones de fondo que ninguna junta eligió y que ningún tratamiento de hoy borra.
Su genética es una transición demográfica y epidemiológica acelerada: la población envejece y la carga de enfermedades crónicas no transmisibles (cáncer, diabetes, hipertensión, salud mental) crece dentro del gasto más rápido de lo que muchos sistemas comparables enfrentaron en su momento. Su entorno (la epigenética que lo presiona desde afuera) suma dos fuerzas: una innovación tecnológica y farmacéutica que ofrece terapias cada vez más efectivas y cada vez más costosas, y la judicialización del derecho a la salud. La tutela se volvió la vía de acceso recurrente para garantías que el sistema ya reconoce: según la Defensoría del Pueblo, alrededor del 70% de las tutelas en salud reclama servicios ya incluidos en el plan de beneficios (70,9% en su informe más reciente con ese desglose, que detalla que el 73,7% de los exámenes y el 89% de las cirugías solicitadas por tutela están en el plan; la Defensoría no publica ese corte todos los años). Es decir, buena parte de los más de 197.000 fallos anuales no pide algo nuevo: pide que se entregue lo ya financiado, lo ya cubierto.
Estas condiciones predisponen al paciente a la fragilidad, pero no explican el cuadro agudo que vive hoy. Para eso hay que leer los signos vitales, y es ahí donde solemos cometer el error que Osler advertía: mirar el monitor y no al paciente.
El paciente que tenemos: anamnesis de un estado crónico pluripatológico
El debate público sobre la salud está capturado, justamente, por la falacia del CAST: discutimos al paciente mirando los marcadores cómodos en lugar de los desenlaces reales. Tres “arritmias en el monitor” dominan la conversación, y hay que mirarlas con esa sospecha clínica.
La tutela se exhibe como prueba de que el sistema fracasa. Pero, como sostuve en La crisis que siempre vuelve, es un marcador atravesado por los incentivos de quien lo produce: crece por barreras reales de acceso, pero también porque hay más conciencia de derechos y porque a algunos actores les conviene dilatar un servicio y trasladarle la decisión al juez. Y si el 70% reclama lo ya cubierto, el conteo mide menos una falla de cobertura que una barrera administrativa disfrazada de litigio. La siniestralidad (cuánto de la prima se gasta en atención) se muestra como señal de quiebra: habría llegado a 109,5% en 2024. Pero el termómetro mismo está roto. El Ministerio de Salud ha señalado inconsistencias entre los reportes de costos de las EPS y los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS, el detalle de cada atención): picos difíciles de explicar e incluso cobros por personas fallecidas; las aseguradoras responden que hay explicaciones metodológicas legítimas; y la Corte Constitucional, en su Auto 007 de 2025, declaró insuficiente la UPC (la Unidad de Pago por Capitación, la prima anual por afiliado) y ordenó reajustarla. Un mismo dato, tres lecturas y una decisión de billones. Y el gasto que crece se presenta como descontrol, cuando parte es, sencillamente, más gente cubierta recibiendo más servicios; en La paradoja del facilismo mostré que subir la UPC sin tocar el desperdicio (que la OMS estima entre el 20% y el 40% del gasto) es llenar un balde con huecos.
¿Por qué engañan estos marcadores? Por dos razones, como cualquier prueba de laboratorio mal usada. La primera: son parciales: miran un pedazo y creemos ver el todo (exactamente el error del CAST, mirar la arritmia y no la mortalidad). La segunda, más peligrosa: son parcializados, porque cada actor escoge, entre todos los datos posibles, justo el que lo hace ver bien a él y mal al de al lado. La misma realidad produce diez relatos según qué marcador exhiba cada quien. Y todo esto ocurre, además, bajo presión: con el reloj en contra y datos en los que no se confía, hasta el experto decide peor, porque la urgencia apaga la deliberación. Es lo que el premio Nobel Herbert Simon llamó racionalidad limitada. Diagnosticar el sistema por sus subrogados, en plena urgencia y con el termómetro descalibrado, es la receta perfecta para la mala praxis.
El diagnóstico diferencial: las voces de la junta
Antes de concluir, el buen clínico escucha todas las voces, porque cada una ve un órgano real. Presentémoslas con sus razones, no como caricatura: todas tienen parte de razón, y ninguna la tiene toda.
Las aseguradoras sostienen que la prima se quedó corta frente al costo de lo que deben garantizar, y el Auto 007 les dio un punto. Su riesgo: que el ajuste se vuelva la única conversación y desplace las preguntas de fondo sobre gestión del riesgo y eficiencia. El Gobierno cuestiona esos cálculos y empuja una transformación estructural; su riesgo, como mostré en La trampa de la intervención, es operar al paciente (intervenir o desmontar al asegurador) sin un sistema de información que sostenga la transición: cambiar la cúpula no cambia, por sí solo, la organización. La industria farmacéutica advierte que la cadena de suministro se tensiona: su cartera con el sistema llegó a $4,75 billones al cierre de 2025, con pagos que ya tardan 196 días (AFIDRO, el gremio de laboratorios de investigación). Los hospitales y clínicas muestran isquemia severa: la deuda con ellos alcanzó $25,7 billones (Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, ACHC). Y las asociaciones de pacientes recuerdan, con razón, que son quienes pagan el costo real, y exigen una hoja de ruta verificable y modelos para las zonas rurales. Cinco voces, cinco verdades parciales. La junta responsable no atiende una y pospone las otras.
Y hay un vicio que atraviesa toda la discusión: el doble rasero. Cada actor tiende a multiplicar y exhibir los errores del otro mientras vuelve invisibles los propios. La aseguradora señala la ineficiencia del prestador y minimiza la suya; el Gobierno denuncia la del asegurador y no reconoce sus propios pagos tardíos; el hospital, la industria y hasta los técnicos que miramos desde la tribuna caemos en lo mismo. Con esa vara desigual, severa para el vecino e indulgente para uno mismo, ninguna junta llega a un diagnóstico compartido: primero hay que medir a todos, empezando por uno, con la misma regla.
El diagnóstico correcto: hipótesis, principios y resultados
Si los subrogados no sirven para diagnosticar, ¿qué sirve? Lo mismo que en el CAST salvó la lección: contrastar la hipótesis contra el resultado, guiados por los principios. Apliquémoslo al sistema con la misma disciplina.
Sus hipótesis
El sistema no cayó del cielo: nació de una apuesta intelectual concreta. La Ley 100 de 1993 adoptó la competencia regulada (la managed competition del economista Alain Enthoven) en su versión latinoamericana, el “pluralismo estructurado” de Londoño y Frenk (Banco Interamericano de Desarrollo, 1997). Su exposición de motivos descansa sobre supuestos que hoy toca revisar sin nostalgia ni revancha, tal como el cardiólogo tuvo que revisar la suya:
| Supuesto de la Ley 100 (1993) | Lo que prometía | Lo que muestran tres décadas |
| Competencia entre EPS mejora calidad y eficiencia | La rivalidad por afiliados premiaría a las mejores | Donde más se necesitaba —zonas rurales y dispersas— no hubo competencia sino oligopolios e incluso monopolios locales de EPS e IPS; la calidad rara vez se diferenció |
| Libre elección disciplina al asegurador | El usuario insatisfecho se cambia y castiga al malo | La “salida” casi no opera para el enfermo grave; con aseguradores en crisis, trasladarse no resuelve |
| Subsidio a la demanda (la plata sigue al paciente) | Financiar personas, no instituciones, asignaría mejor | Amplió la cobertura, pero volcó el sistema hacia la facturación y multiplicó la intermediación |
| Separación de funciones (modular, asegurar, prestar) | Cada función especializada haría mejor su parte | La integración vertical reapareció y la rectoría del Estado quedó rezagada |
| Solidaridad por subsidio cruzado (contributivo → subsidiado) | El que aporta financia al que no puede pagar | Se cumplió en buena medida —cobertura casi universal—, pero sin resolver su sostenibilidad |
| Información suficiente para elegir y regular | Usuarios, actores y Estado decidirían con datos | La asimetría y la opacidad persistieron; sin interoperabilidad, ni el afiliado, ni los actores, ni el regulador ven lo que necesitan |
Sus principios
Eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación. En universalidad está el logro mayor: Colombia pasó de asegurar a cerca de una cuarta parte de su población antes de la Ley 100 (29% en 1995) a más del 98% en 2024, con uno de los gastos de bolsillo más bajos de la región (en torno al 16% del gasto en salud, frente a un promedio latinoamericano cercano al 30%); enfermarse aquí arruina a muchas menos familias que en casi cualquier país vecino. En eficiencia está la deuda mayor: afiliación no es acceso, cobertura formal no es cobertura real, y la fricción administrativa se come cada año recursos que debieron volverse salud.
En esa dirección, la ADRES ya empezó a poner cifras sobre la mesa: sus análisis públicos del principio de eficiencia del gasto en salud financiado con la UPC y de la solidaridad, el recaudo y la sostenibilidad del aseguramiento son insumos abiertos que invito a leer y a discutir, porque mover la conversación de las subrogadas a los resultados empieza por datos sobre los que todos podamos deliberar.
Sus resultados
Son las preguntas difíciles, las que no caben en un marcador cómodo: ¿bajó la mortalidad materna e infantil?, ¿se cerraron las brechas entre el campo y la ciudad?, ¿la gente accede de verdad, no solo en el papel? Para responderlas, para medir el desenlace y no la arritmia, hay que poder ver el sistema: por eso De la opacidad a la transparencia defendió la interoperabilidad como la mejor inversión que el sistema puede hacer en sí mismo. Un sistema que no puede verse con la oportunidad que amerita un paciente gravemente enfermo no puede gobernarse, ni tratarse.
El plan terapéutico: a dónde debe llegar el paciente
Con el diagnóstico en la mano, la buena praxis deja de recetar una sola cosa con urgencia y ataca a la vez los frentes que sí se pueden cambiar. Esto separa el estado actual del paciente del estado al que debe llegar:
| El sistema hoy (cuidados intensivos) | A dónde debe llegar |
| Termómetro roto: siniestralidad en disputa, inconsistencias entre reportes de información | Termómetro calibrado: auditoría algorítmica del 100% del flujo, datos interoperables y auditoría |
| Deuda acumulada: $25,7 billones de deuda con hospitales y $4,75 billones con la industria | Flujo transparente y basado en resultados: trazabilidad por prestador y tiempos de pago publicados casi en tiempo real |
| Cerca de la mitad de las atenciones pagadas por evento: se premia el procedimiento | Pago por valor: capitación ajustada por riesgo, pago por episodio y por resultados |
| Hospitalizaciones prevenibles: más de 1 de cada 5 ingresos era evitable (22,5% de egresos en Bogotá) | Atención primaria resolutiva que evita el infarto en vez de pagar la sala de reanimación |
| Evaluación por subrogados que cada quien enmarca a su favor | Evaluación por hipótesis, principios y resultados |
Nada de la columna derecha es utopía; es lo que vengo proponiendo entrega por entrega en esta serie —ver el sistema con interoperabilidad, auditarlo con inteligencia artificial de precisión, dejar de pagar por evento y medir por resultados—. Es pasar de tratar el monitor a tratar al paciente.
Cómo llegar: la conciliación que el momento exige
El paciente no necesita que un especialista imponga su verdad, ni que lo operen en plena reanimación sin pruebas. Necesita lo que cualquier paciente en cuidados intensivos necesita: una junta médica que se siente a la misma mesa, ponga su evidencia sobre la misma mesa y reconstruya la confianza a partir de los datos.
Y necesita que abandonemos el facilismo en sus dos formas: la de creer que todo se arregla pidiendo más plata, y la de creer que basta con derrotar a un villano. La crisis no tiene un culpable, tiene un sistema de corresponsables: Si todos pusimos algo en el problema, todos tenemos algo que poner en la solución.
Seamos honestos sobre lo que viene, porque el método clínico no siempre es indoloro. El sistema no tiene una herida limpia: tiene una herida que sanó mal. Treinta años de parches (emergencias, intervenciones, liquidaciones, ajustes de última hora) cerraron la piel por encima sin limpiar lo que quedaba debajo, y cada crisis dejó un residuo que la siguiente heredó. Curar de verdad exige lo que ningún paciente quiere oír: revisar la herida, limpiar el tejido que quedó comprometido y volver a cerrar bien. Va a doler, va a costar, y no hay anestesia política que lo evite. Pero hacerlo con disciplina no es operar a la brava: no se trata de abrir al paciente en plena reanimación (el cirujano apresurado contra el que ya advertí), sino de la curación cuidadosa que la junta entera acuerda y sostiene.
Y ahí está la verdad más incómoda: el desenlace que el sistema necesita es, casi con seguridad, un buen acuerdo en el que nadie quede del todo contento. Las aseguradoras tendrán que aceptar más transparencia de la que querrían; el Gobierno, transiciones más graduales de las que su impulso pediría; la industria y los prestadores, condiciones de desenlace a cambio del flujo; y todos, una vara común que a ratos los deje mal parados. Un acuerdo donde cada uno cede algo, en negociación como en cirugía, suele ser la señal de que se hizo bien. Lo que se necesita no es que alguien gane, sino la humildad de reconocer que ninguno tiene la cura completa y la voluntad de aplicarla entre todos.
Y digámoslo sin eufemismos: mientras no tengamos esa conversación seria —la junta médica reunida de verdad, con información veraz sobre la misma mesa y con humildad para la autocrítica—, cualquier rescate económico será apenas un paliativo. Inyectarle recursos a un paciente que no hemos terminado de diagnosticar le baja la fiebre unas semanas y deja intacta la enfermedad. Y si esos recursos salen de deuda pública, el alivio de hoy hipoteca el futuro del país y delata la insostenibilidad del sistema: la conversación de fondo deja de ser cuánto le inyectamos y pasa a ser si el tratamiento, y sus resultados, se pueden sostener en el tiempo. Cualquier conversación en la que cada actor llegue solo a defender su verdad, sin humildad ni autocrítica, será estéril por más que se repita. La cura de fondo no está en la plata sola, sino en la transparencia: en instrumentos como el SIIFA (el Sistema Integral de Información Financiera y Asistencial, la plataforma con la que el país empezó a hacer trazable y verificable el flujo de recursos y la información asistencial de todos los agentes) y en la interoperabilidad que por fin le permita al sistema verse a sí mismo. Ese es el instrumental correcto; sin él, seguiremos discutiendo la fiebre a gritos alrededor de la camilla, con el termómetro roto en la mano.
Lo mismo vale para los protocolos de manejo que hoy se proponen para recuperar el sistema. Un esquema de rescatar, recuperar y reestructurar puede ser razonable, pero aplicado sin el diagnóstico correcto corre el riesgo de volverse un tratamiento que alivia sin curar: posterga las decisiones de fondo y nos devuelve, una vuelta después, a un paciente todavía más comprometido. Y lo hace en medio de una disrupción tecnológica y de retos nuevos para los sistemas de salud que esta conversación, sesgada hacia lo urgente, tiende a soslayar.
Y por debajo de todas las trincheras hay un acuerdo que a veces olvidamos: el objetivo de todos, del Gobierno al paciente, es el mismo, que la persona en la camilla tenga una vida larga y saludable. Para eso Colombia selló el acuerdo más hermoso de su Constitución: elevar la salud a derecho y comprometernos a cuidarnos unos a otros sin distinción, solidariamente. Y lo respaldó con un presupuesto que muchos sistemas de la región envidiarían. Pero un derecho financiado así carga una responsabilidad de resultados: el sistema debe rendir cuentas por lo que entrega en salud para el nivel de gasto que tiene, es decir, evaluarse por sus resultados. Y eso es, quizá, lo único en lo que toda la junta médica está de acuerdo sin excepción: que estamos todavía lejos de alcanzarlo. Reconocerlo juntos, sin excusas, es el primer paso, porque no vamos a salvar al paciente diagnosticándolo con el instrumento equivocado. La medicina ya nos enseñó que el monitor que se ve bien no salva al que se muere: la salud de los colombianos no se mide en el termómetro de la siniestralidad ni en el conteo de tutelas, se mide en vidas. Y a esas vidas les debemos un diagnóstico sistemático, con el instrumental correcto, y un tratamiento que ninguna mano sola puede aplicar.
“Un sistema de salud es un sistema abierto y complejo. Todos sus elementos están interconectados: quién presta el servicio, quién lo financia, quién lo paga, quién regula la transacción. Esta complejidad implica que toda reforma tendrá consecuencias negativas e imprevistas. Incluso los cambios necesarios causarán problemas y desajustes. No existe un sistema ideal. Tampoco existe una reforma definitiva. Una vez un problema es resuelto, otros problemas, fallas y desafíos se harán evidentes. Los esfuerzos para mejorar los sistemas de salud son sisifescos casi por definición. Con una salvedad: la roca no siempre vuelve al mismo punto. Algunas reformas pueden decididamente mejorar las cosas.” — Ezekiel J. Emanuel
Estos son algunos de los hilos que desarrollo a fondo en mi libro De la Opacidad a la Transparencia: el Camino del Pagador Inteligente: cómo un sistema que aprende a ver y a conectar lo que tiene deja de desperdiciar lo que paga y empieza a pagar por lo que las cosas realmente cuestan y valen. Y si quiere saber más sobre este libro, sobre mi trabajo y sobre lo que viene, lo invito a visitar mi página: www.danielgaravito.co.
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Quien desee la posición oficial de ADRES sobre cualquier tema, puede consultar sus canales institucionales en www.adres.gov.co.
Referencias
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Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). (2026). Análisis del gasto en salud financiado con UPC. https://www.adres.gov.co/analitica/Analiticadelgasto/20260326_Analisis_del_Gasto_en_Salud_Financiado_con_UPC.pdf
Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). (2026). Documento técnico: solidaridad, recaudo y sostenibilidad (PILA). https://www.adres.gov.co/analitica/Analiticadelgasto/20260624_Documento_Tecnico_Solidaridad_Recaudo_y_Sostenibilidad-PILA_V03.pdf
AFIDRO. (2026). Se acumulan las señales de alerta en el sistema de salud: la cartera del sector farmacéutico llega a $4,75 billones al cierre de 2025. https://afidro.org/2026/03/04/se-acumulan-las-senales-de-alerta-en-el-sistema-de-salud-la-cartera-del-sector-farmaceutico-llega-a-475-billones-al-cierre-de-2025/
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