Un nuevo proyecto de Decreto del Ministerio de Salud y Protección Social (Minsalud) tiene como objetivo el garantizar la continuidad de los afiliados en caso de retiro o liquidación voluntaria, revocación de la autorización de funcionamiento o de la certificación de habilitación, o intervención forzosa administrativa para liquidar de las Entidades Promotoras de Salud (EPS). Este proyecto también aborda la permanencia en el régimen subsidiado y el mecanismo de movilidad.
El procedimiento de asignación de afiliados en el contexto de retiro o liquidación voluntaria de EPS en Colombia implica pasos administrativos y de coordinación entre varias entidades. Cuando la Superintendencia Nacional de Salud acepta el retiro o liquidación de una EPS, se ordena la entrega inmediata de bases de datos de afiliados a la ADRES y a Minsalud.
Al día siguiente de la notificación, la Superintendencia envía al Ministerio la relación de EPS receptoras operativas en la misma área geográfica. El Ministerio y la ADRES, con esta información, asignan los afiliados a las EPS receptoras dentro de cinco días hábiles. La asignación se efectúa desde el primer día del mes siguiente, y las EPS receptoras deben asegurar la continuidad del servicio a los afiliados asignados.
Criterios para la asignación de los afiliados
De acuerdo con el proyecto de decreto en mención, la asignación de los afiliados se realizará mantenido integrados los grupos familiares. Esto quiere decir que en los municipios o distrito donde se encuentren uso una EPS receptora, operando el aseguramiento, los afiliados se asignarán en su totalidad a dicha entidad.
En los municipios o distritos donde operen dos o más EPS receptoras, los afiliados se asignarán así:
- Los grupos familiares sin pacientes con patologías de alto costo ni gestantes serán asignados aleatoriamente entre las EPS de manera proporcional a su número de afiliados en el territorio correspondiente.
- Los grupos familiares con pacientes de alto costo y mujeres gestantes se clasificarán de manera independiente y se distribuirán aleatoriamente entre las EPS según la patología, proporcional a su número de afiliados en el territorio, incluyendo los asignados anteriormente.
Para los municipios y distritos donde no existas EPS receptoras autorizadas que cumplan con las condiciones establecidas, la totalidad de la población será asignada a la EPS que se encuentre operando el aseguramiento en el mismo régimen al que pertenecen los afiliados. Si existen más de una EPS sin autorización, se asignarán a la entidad de salud con autorización que tenga mayor número de afiliados en el departamento.
En la atención de recién nacidos que no haya sido objeto de asignación, esto será asumido por la entidad de retiro o medida, hasta la fecha en la que se efectúe la asignación. Desde esta fecha, la EPS receptora de la madre deberá incluir al neonato de manera inmediata en su grupo familiar.
Cabe mencionar que luego de 90 días desde la asignación de la EPS receptora, el afiliado podrás escoger de manera libre otra entidad de salud que esté habilitada en el mismo régimen. Sin embargo, se exceptúan de este plazo en los siguientes casos:
- En caso de que algún miembro del grupo familiar sea asignado a una entidad diferente a la del cotizante o cabeza de familia, se puede solicitar el traslado de inmediato a la entidad donde está registrado el cotizante. La entidad receptora debe gestionar la novedad de forma inmediata.
- Para los miembros de comunidades indígenas, una vez completado el proceso establecido y soliciten el traslado de entidad, la EPS receptora debe tramitar la novedad de inmediato según los procedimientos actuales. El cambio será efectivo a partir del primer día del mes siguiente al registro de la solicitud de traslado.
Función de la ADRES para la asignación de pacientes
Previo al cumplimiento del plazo para que se haga efectiva la asignación, la ADRES deberá actualizar la Base de Datos Única de Afiliados con los resultados. Asimismo, esta entidad será la encargada de entregar a las EPS receptoras los resultados de las auditorías realizadas a la información actualizada que será revisada y ajustada por las EPS receptoras dentro de los 90 días siguientes a la fecha de entrega.
Respecto al giro de la UPC a las entidades se dará bajo la proporción del número de días en que se tuvieron a cargo los afiliados. La ADRES ajustará sus procesos de liquidación de recurso para garantizar el reconocimiento proporcional que serán girados a cada una de las entidades.
Obligaciones de las entidades que se retiran o liquidan
Principalmente, el representante legal o liquidador deberá otorgar a Minsalud, la ADRES y la Supersalud, las bases de datos que contengan la información de los afiliados al momento de notificar el acto administrativo por medio del cual se acepta el retiro o la liquidación voluntaria. La información requerida para realizar el proceso de asignación debe contener los grupos familiares, pacientes de alto costo, junto con los datos de la red de prestadore de servicios responsable de su tratamiento, gestantes, datos de domicilio, poblaciones especiales, datos de contacto de los afiliados, fallos de tutela y servicios autorizados a la fecha que no se hayan prestado.
Del mismo modo, los resultados de la asignación se deben información por medio de la página web de las EPS receptoras a las cuales fueron asignados los afiliados y a los aportantes. Para el día de entrega de los resultados a Minsalud, la entidad debe presentar también el cronograma de entrega de la información de las entidades receptoras, en el marco de los plazos y términos fijados.
Las entidades también serán responsables de suministrar las siguientes bases de datos:
- Base de datos de los afiliados caracterizados como pacientes en atención domiciliaria, oxígeno dependientes, alto costo, con patologías crónicas, enfermedades huérfanas, gestantes, poblaciones especiales, con excepciones para el cobro de cuota moderadora o copagos.
- Base de datos del área jurídica de los afiliados con órdenes de autoridades administrativas o judiciales, con datos de contacto, señalando acciones de tutela, incidentes de desacato y sanciones, así como las pretensiones junto con las imágenes de la historia clínica o un resumen y demás información que garantice la continuidad del aseguramiento
- Base de datos de los afiliados con autorizaciones de servicios pendientes, cirugías programadas y tratamientos en curso.
- Base de datos de MIPRES, tecnologías pendientes y de atención continua, incluyendo los datos de los usuarios con su información actualizada.
- Base de datos con los afiliados hospitalizados al último día antes de la fecha de efectividad de la asignación.
- Entrega del documento de red y sus datos de contacto, de la suficiencia de la red y del modelo de operación en red con la que venía operando.
- Base de datos con la información de recién nacidos que no hayan sido objeto del proceso de asignación junto con los datos completos de la madre.
- Base de datos con información nominal relacionada con los datos básicos de intervenciones ya realizadas a la población objeto de cesión en el marco de la ruta en la gestión del riesgo.
¿Cuáles son las obligaciones de las EPS receptoras?
Las entidades de salud que reciban a los afiliados por medio de asignación deberán garantizar los servicios de salud de los afiliados y disponer en su página web los numero telefónicos, las direcciones electrónicas, las sedes de la entidad y la fecha en la cual la EPS asignada se hará responsable de la prestación de los servicios de salud. Esta información también la deberán suministrar a los aportantes y tendrán que informar a los pacientes con patologías de alto consto y gestantes, la red prestadora de servicios disponible para garantizar la atención en salud.
A su vez, deben establecer un plan de contingencia a tres meses para a la atención y continuidad de los servicios de salud, donde se contemplen el giro de anticipos, propuestas de modalidades de contratación, entre otros. Este plan se debe entrar a la Supersalud en un plazo no mayor a 15 días contados a partir de la asignación de pacientes.
También deberán asistir a las mesas de concertación que convoque la Supersalud, donde se promoverá los acuerdos de voluntades con la res prestador de servicios en que venían siendo atendidos los afiliados.
Ahora bien, a estas EPS receptoras se les aplicará la disminución temporal en el patrimonio, el cual se incrementa en 0.5 puntos porcentuales cada año a partir de la efectividad de la asignación. “Para el cálculo de los indicadores de proceso o resultado que hacen parte de los mecanismos de redistribución de recursos ex post por patologías de alto costo, no será tenida en cuenta la información de los afiliados asignados a las EPS receptoras en el primer año”, destaca el proyecto de decreto.
Prestación de servicios de salud por permanencia en el régimen subsidiario
Los afiliados bajo el régimen subsidiario que adquieran condiciones para cotizar o sean vinculadas por medio de un contrato laboral podrán pertenecer en la EPS de este régimen y el empleador o afiliados pagarán los portes que debería pagar en el Régimen Contributivo a la misma EPS y será compensado mensualmente a la ADRES. Como tal, los afiliados manifestarán su voluntad de permanecer en la EPS del régimen subsidiado a través del Sistema de Afiliación Transaccional – SAT o del formulario físico, o de manera conjunta con su empleador, si fuere el caso.
Del mismo modo, esta población tendrá derecho a la prestación continua de los servicios de salud establecidos en el plan de beneficios y al reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por licencias de maternidad y paternidad y las derivadas de las incapacidades por enfermedad general.
Para el caso en el que la EPS del régimen contributivo que no se autorice en el régimen subsidiado cuando el afiliado pierda las condiciones para pertenecer al régimen contributivo, deberá garantizar:
- Dentro del periodo de protección laboral y del mecanismo de protección al cesante, si la EPS informa al afiliado la imposibilidad de mantener su afiliación en el régimen subsidiado, este puede hacer uso del traslado a una EPS de su elección. El cambio será efectivo al día siguiente al reporte de la novedad.
- Si el afiliado no solicita el traslado a una EPS del Régimen Subsidiado o no cuenta con periodo de protección laboral o mecanismo de protección al cesante, la EPS debe informarle la imposibilidad de mantener su afiliación en el régimen subsidiado. En este caso, el afiliado puede hacer uso del traslado a una EPS de su elección, siendo efectivo al día siguiente al reporte de la novedad.
NOTA DE CONSULTORSALUD
Resulta este proyecto de Decreto una evidencia indirecta de lo que se rumora a voz en cuello en diferentes pasillos del sector, que parecen anunciar el retiro voluntario de varias EPS ante la incapacidad de atender sus obligaciones con los recursos asignados y sin la posibilidad de construir un diálogo con el gobierno para encontrar estrategias y salidas a esta crisis, que si bien no es nueva, no cabe duda que ahora nos presenta su cara más grave.
- De verdad queremos destruir el aseguramiento?
- Estamos preparados para enfrentar un desmoronamiento del modelo?
- El Decreto es una obligación reglamentaria y una válida precaución del Minsalud, que sin embargo, no servirá para nada si el colapso es general.
- Aun estamos a tiempo de evitar llegar a un estado de cosas inconstitucional?
Solo el Ministerio de Salud tiene en sus manos las respuestas y los argumentos para evitar un daño sistémico de tal magnitud que produzca afectaciones incalculables a los ciudadanos.
Por favor dialoguen
