“No todo lo que puede contarse cuenta, y no todo lo que cuenta puede contarse.”

— William Bruce Cameron, Informal Sociology (1963). La frase suele atribuirse a Einstein; no hay evidencia de que la dijera.

Son las once de la noche. Un padre entra a urgencias con su hijo de tres años ardiendo en fiebre, y la médica empieza la conversación que usted ya ha tenido, con otras palabras, decenas de veces. ¿De qué murió su papá? ¿Qué medicamentos toma? ¿Alergias? Todo eso ya está escrito. En otro prestador, en otro software, en otra base de datos. El sistema lo registró ayer y hoy no lo recuerda.

Ahora imagine que, en lugar de esas preguntas, la médica sale con la factura, el estado de cartera y el termómetro de la sala de espera, y le dice con toda la angustia del mundo: “está gravísimo, necesito treinta y dos millones… bueno, quizás diez”. Usted la interrumpiría de inmediato: doctora, deje la factura, muéstreme al niño. Eso que ninguno de nosotros toleraría en una sala de urgencias es, exactamente, lo que llevamos años haciendo con el sistema de salud: discutir la factura (la siniestralidad de las aseguradoras, la cartera de los hospitales, cuánto sube la prima) y casi nunca la radiografía, esto es, si la gente accede de verdad, si accede a tiempo, si el sistema produce salud. Las dos escenas son la misma falla vista por sus dos caras: un sistema que no recuerda lo que hizo ayer tampoco puede decirle a nadie qué compró con lo que gastó.

Este texto no viene a ganar una discusión. Viene a proponer otra. Sobre la salud en Colombia aprendimos a repetir la posición del bando en que nos tocó estar, y de repetir posiciones no ha salido nunca un acuerdo: ni la defensa cerrada del sistema ni su condena en bloque han movido un solo indicador. Lo que sigue busca unos consensos mínimos sobre el método, la información y los resultados con los que deberíamos evaluarlo, escrito con datos públicos y con la convicción de que quien piensa distinto tiene una parte de la razón que a mí me falta. Del dogma no sale un plan de manejo.

Antes de seguir, una aclaración de justicia. El sistema colombiano tiene resultados grandes y reales, y quienes lo defienden tienen de su lado datos que hay que decir en voz alta: pasamos de asegurar a menos de un tercio de la población a cubrir a casi toda, con uno de los gastos de bolsillo más bajos de la región, de modo que enfermarse aquí arruina a muchas menos familias que en casi cualquier país vecino; y en el mismo período subió la esperanza de vida. Ese logro hay que cuidarlo. Y esa construcción no se detuvo: hoy la información clínica circula entre instituciones sobre un estándar internacional, la factura electrónica viaja amarrada a su registro asistencial, existe un sistema que integra contratación, factura y pagos, y el pagador procesa cientos de millones de facturas con analítica propia. Son capas que distintas administraciones fueron poniendo una sobre otra, y reconstruirlas cuesta mucho más que sostenerlas. La pregunta, entonces, es cuánto de esa mejora le corresponde al sistema y cuánto al desarrollo general del país, que en estas tres décadas también creció, se urbanizó, redujo la pobreza y llevó agua, educación y nutrición a más gente.

Hay una tentación que este país conoce bien y que ningún gobierno ha resistido del todo: descartar el tratamiento anterior y empezar de cero, renombrar los programas, reescribir la norma, cambiar hasta las terapias que ya funcionaban. En La crisis que siempre vuelve (Garavito Jiménez, 2026d) conté cinco crisis en tres décadas, bajo gobiernos de todos los signos. Importa menos las fechas que el residuo que cada una dejó: una decisión que resolvió la urgencia del momento y encareció la del ciclo siguiente. Si los actores cambian y la crisis regresa, lo que se repite es la estructura. Charles Perrow (1984) lo llamó accidentes normales: cuando un sistema combina complejidad interactiva con acoplamiento estrecho, el accidente deja de ser anomalía y pasa a ser propiedad del diseño. Y Paul Pierson (2000) explicó por qué no corregimos el rumbo: una ruta trazada temprano se vuelve carretera difícil de abandonar. Esa dependencia del camino casi siempre ha jugado en contra. Puede jugar a favor cuando lo que se conserva son las piezas correctas.

En ¿De quién es la culpa de la crisis del sistema de salud? (Garavito Jiménez, 2026b) propuse dejar de buscar villanos y aplicar el método de diagnóstico clínico: primero la historia clínica, luego los signos leídos con el instrumental correcto, después el diagnóstico diferencial que escucha todas las voces, enseguida la medición contra el desenlace real y, solo entonces, el tratamiento. Si aquella columna fue el diagnóstico, esta es el plan de manejo: no la lista de reformas que cada uno quisiera, sino los siete pilares que el sistema debería sostener de aquí en adelante, gobierne quien gobierne. Ninguno defiende ni ataca una reforma en particular: son método e infraestructura. Y varias de las fallas que menciono nos incluyen a todos.

El plan de manejo, de un vistazo:

Paso del método clínico	El pilar del tratamiento que hay que sostener
Anamnesis	1. Interoperabilidad: conectar para ver la historia completa a tiempo.
Instrumental adecuado	2. Diagnosticar con datos de calidad, no con variables subrogadas.
Diagnóstico diferencial	3. Escuchar todas las voces: corresponsabilidad y evidencia sobre ideología.
Medir el desenlace	4. El sistema es de salud: se evalúa por resultados en salud.
Conversación de fondo	5. Eficiencia, manual tarifario, financiamiento y sostenibilidad: dejar de aplazar.
Plan terapéutico	6. Pago por valor: quien gestiona el riesgo debe poder verlo, y cultivar a sus prestadores.
Vía de administración	7. De ver a anticipar: analítica, IA y medicina de precisión.
Puente con lo que viene	Dónde coincide este plan con la agenda entrante, y con qué criterio técnico se decide el tamaño de una EPS.

1. Interoperabilidad: la anamnesis del sistema

Toda buena consulta empieza por la historia clínica, y a estas alturas el sistema ya debería tenerla siempre a la mano: en pleno 2026, que un paciente tenga que memorizar sus antecedentes o cargar una carpeta de papeles para que lo atiendan es una vergüenza. La escena de las once de la noche tiene una versión más cara. Una mujer llega remitida de un municipio del Pacífico a un hospital de tercer nivel con una carpeta de fórmulas arrugadas y una tomografía en un disco que el computador del consultorio ya no puede leer; el médico que la recibe no la conoce, reconstruye de memoria lo que puede y, por seguridad, vuelve a ordenar exámenes que ella ya traía hechos. El sistema paga dos veces por lo mismo y la paciente pierde horas que a veces no tiene. En ninguno de los dos casos hay negligencia: la información existía y no pudo viajar. Eso tiene un nombre técnico, la falta de interoperabilidad, y es el hilo con el que abrí esta serie (Garavito Jiménez, 2026a).

Dos palabras se confunden todo el tiempo y no significan lo mismo. Digitalizar es pasar el papel a la pantalla; un hospital puede tener tabletas en cada cama y seguir siendo una isla. Interoperar es lograr que el sistema de ese hospital y el del consultorio que atenderá al mismo paciente la semana entrante se entiendan sin que un ser humano vuelva a teclear lo que el otro ya sabía. Para eso existen los estándares, y su lógica es la del contenedor de carga: una sola medida acordada que sirve en cualquier barco, camión y grúa del planeta transformó el comercio mundial más que casi cualquier tratado. Colombia adoptó FHIR (el estándar de HL7 que ordena la información clínica en piezas que cualquier sistema puede leer) como lenguaje común, con la virtud de no obligar a nadie a botar lo que ya tiene. Falta implementarlo a fondo y entrenar al talento humano de los servicios de salud, donde se genera el dato primario, para que la información se registre bien y, sobre todo, para que se consulte.

El costo del silencio se paga en tres monedas: plata, porque cuando un médico no puede ver lo ya hecho repite el examen y la repetición es puro desperdicio; seguridad del paciente, porque la OMS hizo de las transiciones asistenciales una de las tres prioridades de su reto mundial Medication Without Harm, ya que es en el traspaso entre instituciones donde la información de medicamentos se pierde (OMS, 2017); y ceguera del propio sistema, que no puede analizarse a sí mismo porque su información vive rota en mil pedazos. Esta tercera es la más cara, porque compromete el futuro. La consigna cabe en una línea: un sistema que no puede verse a sí mismo no puede gobernarse, y no se ve lo que no se conecta.

Lo mejor de este pilar es que tiene una economía rara: se paga con crecer. Robert Metcalfe, coinventor de Ethernet, formuló a comienzos de los ochenta la intuición de que el valor de una red crece con el cuadrado de los nodos conectados mientras su costo crece de forma lineal; George Gilder la bautizó «ley de Metcalfe» en 1993. Es una aproximación conceptual y hay buenos argumentos de que el crecimiento real es más lento, pero el mecanismo se sostiene: cada nodo que se suma aumenta el valor para todos los demás. Son las externalidades de red (Katz y Shapiro, 1985). Y no es teoría: el Resumen Digital de Atención en Salud (la ficha electrónica que lleva lo esencial de cada atención entre instituciones, sin reemplazar la historia clínica) ya está en operación. La Resolución 1888 de 2025 lo volvió obligatorio, arrancó el 15 de abril de 2026 y en menos de dos meses 744 prestadores con 2.456 sedes habían intercambiado más de 7,7 millones de resúmenes de 2,7 millones de pacientes. Lo demostrado es que la tubería funciona, todavía no que bajaran los exámenes repetidos. La interoperabilidad es infraestructura, como las vías o la red eléctrica, y ningún país la construyó dos veces. Mantenerla y ampliarla, exigiéndole resultados pero sin reiniciarla, es la anamnesis del sistema.

Pero conectar los datos es apenas el primer movimiento de la anamnesis; el segundo es auditarlos todos, sin excepción. Una buena historia clínica no se hojea, se examina, y al sistema le falta esa disciplina llevada al extremo: una auditoría forense de sus estados financieros, sus bases de datos, su facturación y sus registros de prestación, cruzando cada fuente contra las demás. Lo que esa auditoría encuentre será el diagnóstico real de qué tan grave está el paciente. Va a doler, porque los hallazgos nos incomodan a todos, empezando por quienes administramos el sistema; pero el dolor de un diagnóstico honesto siempre es preferible al de una enfermedad que avanza a oscuras. Y cada hallazgo, bien documentado, es el aprendizaje que impide la recaída.

2. Diagnosticar con el instrumental correcto, no con variables subrogadas

La medicina aprendió con un cementerio de por medio que el instrumento equivocado mata. En el ensayo CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, un estudio estadounidense de finales de los ochenta) había medicamentos que borraban del monitor las arritmias de pacientes infartados. La arritmia era la variable subrogada, un sustituto cómodo de lo que de verdad importaba; el monitor se veía espectacular. Cuando por fin se midió el desenlace real, no si el trazado mejoraba sino si la gente vivía más, los que tomaban el medicamento se morían más que los que no tomaban nada (Echt et al., 1991). Es la misma lógica de la falacia de McNamara en Vietnam (llamada así por el secretario de Defensa estadounidense que medía el avance de la guerra contando cadáveres, porque era lo cuantificable): se ganan todos los conteos y se pierde la guerra.

El debate de la salud está capturado por esa falacia. Tres arritmias dominan el monitor: la siniestralidad, la tutela y el gasto. La tutela crece por barreras reales de acceso, pero también por más conciencia de derechos y por el incentivo de trasladarle la decisión al juez; y si una porción muy alta reclama servicios ya incluidos en el plan de beneficios, ese conteo mide menos una falla de cobertura que una de flujo y de incentivos. La siniestralidad se calcula con datos que reporta el mismo actor cuyos ingresos dependen de ellos: una siniestralidad del 108 % puede querer decir que la prima se quedó corta, que se administró mal, que se facturó de más o que hubo más enfermedad, y el mismo número sirve de coartada para las cuatro historias. Queda un hueco más grave, y está en el instrumento mismo con el que se fija la prima.

En el estudio técnico de la UPC para 2026, las trece EPS habilitadas del régimen contributivo reportaron su información, pero solo cinco superaron el umbral de calidad y quedaron en la base con la que se calculó la tarifa. Y sobre la otra mitad del país el Ministerio escribió esto, con todas sus letras: en el régimen subsidiado «persiste la falta de información con calidad» y «no es posible establecer la prima para este régimen que reconozca el comportamiento del mismo». La fija entonces por equiparación, al 95 % de la prima pura del contributivo (Ministerio de Salud y Protección Social, 2025). Vale detenerse ahí, porque quien lo dice no es un crítico externo: es el regulador diciendo en su propio documento técnico que no puede calcular la prima de veinticuatro millones de personas y que la deduce de la experiencia de las otras, medida a su vez en cinco aseguradoras. Ningún clínico aceptaría diagnosticar a un paciente con los exámenes de otro.

Una agenda de discusión, con la evidencia sobre la mesa. Lo que sigue son hallazgos publicados y auditables, y al lado de cada uno la discusión técnica pendiente. Escribo desde la ADRES, así que invito a contrastar cada uno con fuentes independientes y a que quien tenga una lectura distinta la ponga por escrito. La entidad organiza su producción analítica en tres frentes; los agrupo así.

1) Calidad de la información y cumplimiento normativo.

• Al procesar 196,9 millones de facturas por un valor bruto presentado de 176,9 billones de pesos, 40,3 billones (el 22,8 %) correspondían a registros duplicados: la misma factura, con el mismo identificador único, entregada más de una vez. Depurada la duplicidad quedan 136,6 billones en facturas únicas, y diez EPS no entregaron su información. El hallazgo es de registro, no de pago: identificar duplicidad en la facturación reportada no equivale a afirmar doble pago. La arquitectura nueva ya da tracción sobre esto: el mecanismo de validación impide que una misma factura obtenga dos códigos, y el identificador único permite depurar duplicados de forma automática. Lo que no cierra por sí solo es la duplicidad en el reporte de la EPS hacia el pagador, que es la que produjo esa cifra. Falta acordar entre pagador, aseguradores y prestadores qué cuenta como duplicidad bajo la regla nueva, y cerrar el reporte de quienes todavía no entregan. (ADRES, 2026, Informe técnico de facturación electrónica de las EPS).

• Si el 88 % de los valores autorizados en 2023 en el régimen contributivo (2,5 billones) no se identifican con una prestación posterior, y casi la mitad de las actividades autorizadas tardó un año o más en concretarse, el hallazgo ya tuvo consecuencia: esa información dejó de usarse en el cálculo de la UPC para 2026. Queda la discusión de fondo: qué explica la brecha (autorizaciones que el paciente no usa, servicios prestados y no trazados, rezagos de reporte) y qué parte de ella debería entrar en el cálculo de la prima cuando el reporte sea trazable de punta a punta. (ADRES, 2025, Análisis del comportamiento de las autorizaciones 2025).

• Si 6,7 billones de pesos corresponden a procedimientos cuya variabilidad de precios supera el 100 % según quién los facture, con casos extremos que llegan al 1.200 % sobre el valor de referencia. Cuánta de esa dispersión responde a diferencias reales de complejidad, territorio y calidad y cuánta no, es algo que no se decreta: se calcula. Y una vez calculada define si el remedio es información, regulación o nada. (ADRES, 2024, Ejercicio de contraste para apoyo en el cálculo del incremento de la UPC).

• Con el Observatorio de Precios en Salud ese desorden dejó de ser invisible: hace comparable, sobre cerca de 90 millones de registros mensuales y más de 7.400 mercados de atención, cuánto se paga por un mismo procedimiento entre prestadores y territorios semejantes, con un semáforo que marca lo típico, lo que requiere revisión y lo extremo, y un principio explícito de no veredicto. Ahora que el precio se puede ver, el uso más constructivo del dato es negociar mejor, no señalar: quien compra y quien vende pueden sentarse, por primera vez, con la misma información sobre la mesa. (ADRES, 2026, Observatorio de Precios en Salud).

• En los medicamentos, los márgenes de beneficio (margen sobre el valor de referencia, que no equivale a utilidad neta) superan el 80 % en varias IPS y son sistemáticamente más altos en los no regulados y en la alta complejidad oncológica y hematológica. Falta separar, con metodología acordada, qué parte remunera costos reales (cadena de frío, inventario, riesgo, dispensación) y qué parte no encuentra justificación. Es una conversación que la industria y los prestadores pueden ganar si tienen los números de su lado. (ADRES, 2026, Análisis de márgenes de intermediación en medicamentos).

•  La ADRES suspendió giros a 23 «IPS de papel» en Atlántico, Córdoba, Magdalena y Valle del Cauca por la presunta inexistencia de infraestructura para atender en la dirección física que tenían registrada: a 12 que habían radicado más de 4.911 millones se les frenó el pago (Resolución 087804 de 2025), y a otras 11 se les suspendió el registro de cuentas bancarias (Resolución 087805 de 2025); y varias decenas de instituciones revisadas presentaban direcciones o habilitaciones irregulares. La discusión que propongo: convertir esa verificación en rutina y no en operativo excepcional, con criterios públicos y con derecho de contradicción para el prestador. Que existan controles así protege a los prestadores serios, que son la enorme mayoría.

2) Hipótesis y principios del sistema.

• En 2023 cuatro EPS concentraron el 53,1 % de los afiliados (frente al 16,3 % en 2009) y el índice Herfindahl-Hirschman del régimen contributivo subió de 1.049 a 1.536; y el giro directo, que se multiplicó por cuatro entre 2022 y 2025 (de 17,1 a 68,8 billones de pesos), se concentra en pocas manos: solo tres EPS recibieron el 67,4 % del giro del contributivo en 2025. El instrumento se diseñó para acortar la cadena y proteger el flujo, y su distribución reprodujo la concentración que ya existía aguas arriba. Se está hablando de reducir el tamaño de las aseguradoras, y la pregunta no debería ser cuántas deben quedar (eso solo se resuelve con un pulso) sino en qué banda queremos el mercado y medida con qué. El índice Herfindahl-Hirschman tiene una escala estándar: por debajo de 1.000 el mercado no está concentrado, entre 1.000 y 1.800 lo está de forma moderada, por encima de 1.800 está altamente concentrado, y allí una operación que suba el índice más de cien puntos se presume dañina para la competencia. La curva de Lorenz y su coeficiente de Gini añaden lo que el índice no ve: la desigualdad de tamaño en toda la escala y no solo en la punta. Faltan dos precisiones que casi nunca se hacen. El promedio nacional esconde departamentos donde una sola aseguradora tiene la mayoría de los afiliados, y al paciente le importa el de su territorio. Y el tamaño tiene piso además de techo, porque la gestión del riesgo descansa en la ley de los grandes números y un asegurador demasiado pequeño no absorbe un solo paciente de muy alto costo. Publicar estos indicadores cada trimestre, nacionales y por departamento, y fijar las bandas por norma, convierte una discusión de pulso en una de tablero. (ADRES, 2025, Análisis de concentración del mercado asegurador en salud (IHH) 2009-2024; ADRES, 2026, Informe de giro directo 2022-2025).

• El principio de solidaridad da señales de tensión: el déficit del recaudo contributivo pasó de −2,3 billones en 2018 a −8,6 billones en 2025, y del mecanismo de contribución solidaria apenas el 0,93 % de la población potencial hace pagos efectivos. Hay que poner sobre la mesa, sin prejuicio de origen, todas las alternativas de financiación y de fortalecimiento del recaudo, y evaluarlas con los mismos criterios. Aquí no hay respuesta ideológica: hay una brecha que crece y varias formas de cerrarla. (ADRES, 2026, Diagnóstico del principio de solidaridad: recaudo y sostenibilidad (PILA) 2018-2025).

• Al contrastar la base con la que se calcula la suficiencia de la prima, las frecuencias reportadas crecieron 62,47 % mientras los mismos servicios en los RIPS caían 1,95 %, con la brecha concentrada en grupos de alto volumen como consultas, procedimientos y ayudas diagnósticas. Esa brecha era posible porque la factura y el registro asistencial viajaban por caminos separados y nadie los cruzaba a tiempo; con la factura electrónica de venta y sus RIPS validados en un mismo flujo, las dos fuentes quedan amarradas por un identificador común. Falta reconciliar la serie histórica antes de seguir discutiendo la prima, con las EPS en la mesa, porque la diferencia puede ser epidemiológica, de reporte o de definición, y eso no se resuelve por decreto. (ADRES, 2024, Ejercicio de contraste para apoyo en el cálculo del incremento de la UPC).

• El análisis del gasto financiado con UPC, a la luz del principio de eficiencia de la Ley 100, señala margen para comprar lo mismo a menor costo. Falta definir, entre todos, qué significa comprar con eficiencia en salud y con qué indicadores se mide. Sin esa definición compartida, el principio de eficiencia seguirá siendo una consigna que cada quien interpreta a su favor. (ADRES, 2026, Análisis del gasto en salud financiado con UPC y eficiencia).

• En 2025, 748.212 hospitalizaciones —una de cada cinco, con un costo de 8,36 billones, el 20,2 % del gasto hospitalario— correspondieron a condiciones que una atención primaria oportuna pudo haber evitado, con hasta doce veces de diferencia entre departamentos; y la mayor presión financiera no viene de las enfermedades más caras por episodio, sino de las más frecuentes y repetidas. Fijar una meta nacional de reducción de hospitalizaciones evitables, con línea de base departamental y responsables definidos, es el indicador donde el sistema, los territorios y los prestadores pueden ponerse de acuerdo sin discutir de modelo. (ADRES, 2026, Hospitalizaciones evitables por condiciones sensibles a la Atención Primaria (HECSAP); ADRES, 2026, Análisis del gasto en salud en Colombia: presión de gasto hospitalario 2025).

3) Informes periódicos. Para que nada de esto sea una foto suelta, la ADRES publica seguimiento continuo: el Informe de giro directo 2022-2025 (el giro total pasó de 17,1 a 68,8 billones de pesos entre 2022 y 2025, y en el régimen contributivo saltó del 7,1 % de la UPC en enero de 2024 al 78,0 % en diciembre de 2025) y 32 boletines de reclamaciones publicados desde 2023. Cuando el dato es público y puede auditarse mes a mes, lo que aparece es una descomposición pendiente antes que una conclusión: el «faltante» tiene por lo menos dos componentes —recursos que efectivamente no entraron y recursos que entraron y no se convirtieron en salud— y hoy no sabemos en qué proporción se reparten. Esa proporción no es un detalle: de ella depende qué tratamiento corresponde, y establecerla con una metodología pública y acordada debería ser una de las primeras tareas del próximo cuatrienio.

Hay que decir algo con nombre propio, porque el rigor empieza en casa. Uno de los análisis de esta entidad, el contraste de servicios reportados a personas ya fallecidas, circuló como si fuera la prueba de un fraude masivo, y no es eso lo que muestra. Buena parte de esos registros se explica por un problema de gobierno del dato: en el flujo de facturación electrónica, el campo que quedó diligenciado no fue la fecha de la prestación sino la de la facturación, de modo que atenciones legítimas, prestadas en vida, terminan fechadas después de la muerte. El hallazgo se encuadró mal y se usó con fines políticos, y eso le hizo daño al prestador señalado sin causa, a la credibilidad del análisis y a la posibilidad de tener la conversación.

Y lo que queda en pie es más importante que la anécdota. Si la fecha de prestación y la de facturación se confunden en un campo, no hay auditoría posible: ni para encontrar lo que está mal, ni para defender lo que está bien. Los registros en salud de este país tienen que respetarse y diligenciarse con rigor, cada campo, cada fecha, cada código, no por cumplir una norma sino porque sin eso no hay diagnóstico. Es la tesis del primer pilar vista desde el otro lado: un dato mal diligenciado no solo le impide al sistema encontrar el error, también le impide al inocente probar que no lo cometió. El gobierno del dato (quién define cada campo, quién responde por él, cómo se corrige y con qué reglas se interpreta) es la condición para que cualquier hallazgo, venga de donde venga, pueda discutirse en serio (ADRES, 2025, Análisis de contrastación del reporte de servicios a fallecidos, 2018-2023).

Y nada de esto vive en un cajón: la ADRES abrió su Sala de Inteligencia, un tablero público donde cualquiera puede seguir los indicadores de recaudo, giro, gasto y reclamaciones del sistema casi en tiempo real.

Y para que nadie diga que esto es la ADRES mirándose al espejo, hay que triangular con quien no es la ADRES. La Contraloría General de la República documentó en 2025 una deuda acumulada de las EPS de 32,9 billones de pesos y un patrón de opacidad en el flujo de los recursos que coincide, desde afuera, con el que se ve desde adentro. Circulan otras cifras atribuidas a ese informe que no pude rastrear hasta el documento original, y por eso no las cito. Según la misma Contraloría, cerca de tres de cada cuatro acciones de tutela en salud de 2024 reclamaron servicios que ya estaban incluidos en el plan de beneficios, y la Defensoría del Pueblo contabilizó 265.173 tutelas en salud en 2024 y más de 312.000 en 2025, la cifra más alta de la serie. La magnitud del síntoma no está en discusión, y por eso mismo hay que leer bien lo que mide: si la mayoría reclama lo que ya está cubierto, el conteo señala menos una falla de cobertura que una de flujo, de gestión y de incentivos. Cuando el órgano de control externo y el propio pagador llegan a los mismos números, el dato deja de ser una opinión de parte.

Estos marcadores engañan porque miran el sustituto y no el desenlace, y porque además opera la ley de Goodhart. Goodhart (1975) la enunció como economista monetario: cualquier regularidad estadística observada tiende a colapsar apenas se ejerce presión sobre ella con fines de control. La versión que hoy circula («cuando una medida se vuelve objetivo, deja de ser una buena medida») es de la antropóloga Marilyn Strathern (1997), que la formuló estudiando, cómo no, sistemas de evaluación. Es el docente que entrena la prueba en vez de enseñar la materia. Si de un dato depende un ingreso y no hay verificación independiente, la distorsión deja de ser una tentación y pasa a ser el resultado esperable.

Un reclamo así se expone a la objeción de la circularidad, y vale la pena responderla. Los hallazgos que aquí se citan no son estimaciones construidas sobre el dato reportado: son inconsistencias internas de ese mismo dato. Un registro que aparece dos veces. Una autorización sin prestación asociada. Un servicio prestado a alguien ya fallecido. Un mismo procedimiento con doce precios distintos. Detectar que una base se contradice a sí misma no exige confiar en ella; exige lo contrario. Por eso este texto no concluye cuánto cuesta atender a un colombiano: concluye que con esta base nadie puede concluirlo, y que arreglarla es la condición de todo lo demás. La salida es cambiar el instrumental : datos completos, oportunos, limpios y comparables, con el Mecanismo Único de Validación de la factura electrónica y los RIPS, y con el SIIFA; y una condición previa que ninguna herramienta reemplaza: gobierno del dato. Sin eso, cada análisis nuevo será munición para el bando de turno en vez de insumo para una decisión.

Y algo que en el ruido del debate se pierde: estos rieles ya no son un plan, están puestos. Desde abril de 2024, los RIPS son el soporte obligatorio de la factura electrónica de venta en salud: la DIAN valida la factura y el Mecanismo Único de Validación verifica el registro asistencial y su correspondencia con ella, y le asigna un código único (Ministerio de Salud y Protección Social, 2026). El Decreto 228 de 2025 reglamentó el SIIFA, creado por la Ley 1966 de 2019, que debe reunir en un mismo lugar la contratación, la factura con sus RIPS, el seguimiento a la factura y el seguimiento al pago; los tres primeros módulos ya están en producción y el de pagos todavía opera en pruebas. Los hallazgos de esta sección se leen mejor con eso en mente: los registros duplicados, las autorizaciones sin prestación, las frecuencias que no cuadran con los RIPS son el retrato de un arreglo en el que la plata y la atención viajaban por caminos separados. Con factura y registro amarrados en un mismo flujo, esos tres problemas pasan a ser detectables casi en tiempo real. Convertirlos además en rechazos automáticos exige cerrar el circuito hasta el pago, y ese tramo todavía no está completo: decir que los rieles están puestos no es decir que estén terminados.

De ahí se sigue lo único que falta, y es lo más barato: explotar analíticamente lo que ya está entrando. Los rieles no producen salud por sí solos; producen registros. El valor aparece cuando alguien lee esos registros para anticipar un deterioro, comparar un precio, detectar un fraude o decidir dónde poner un especialista. Sostener FEV-RIPS, el SIIFA y el RDA, exigirles calidad y ponerlos a trabajar con analítica es, muy probablemente, la inversión de mayor retorno disponible hoy en el sistema, y tiene una virtud que ninguna otra reforma tiene: no hay que aprobarla, hay que continuarla.

3. Diagnóstico diferencial: escuchar todas las voces, con la misma vara

Este es, quizá, el pilar que más falta nos hace, porque es el único que no depende de un dato ni de un sistema de información: depende de sentarse.

Antes de concluir, el buen clínico escucha a toda la junta médica, porque cada especialista ve un órgano real. Las aseguradoras sostienen que la prima se quedó corta, y hay que concederles lo que ese reclamo tiene de cierto, con la misma vara con que aquí se mide a los demás: la siniestralidad del sistema superó el 100 % en 2025 y el patrimonio neto consolidado de las EPS es negativo, del orden de los diez billones de pesos (Núñez y Bardey, 2026). Esas cifras admiten discusión metodológica, como las de esta casa, pero no admiten que se las ignore. Hay evidencia de que la UPC no siempre siguió el ritmo del costo médico real, de que el Estado giró tarde y de que a veces se glosó sin fundamento. Y gestionar el riesgo en salud (conformar redes, negociar, coordinar la atención de un crónico durante años) es una función real y difícil. Discutir quién debe cumplirla es legítimo; negar que hay que cumplirla no lo es.

La industria farmacéutica advierte que la cartera se acumula: AFIDRO reportó pagos que tardan cerca de 196 días y una deuda cercana a los 4,75 billones al cierre de 2025. Los hospitales muestran una deuda que la ACHC cifró en torno a los 25,7 billones. Y el paciente, cuando no lo escuchan, va al juez: lo que Hirschman (1970) llamaría usar la voz cuando la salida está bloqueada. El regulador ha usado como herramienta por defecto la intervención; pero como mostré en La trampa de la intervención (Garavito Jiménez, 2026g), cambiar la cúpula no cambia por sí solo el modo de operar, porque el auditor, el gestor de red y la base afiliada siguen siendo los mismos.

Mirar hacia afuera deja un consuelo incómodo: esto no es una anomalía colombiana. Taiwán, Israel, Alemania, Países Bajos y Estonia se estrellaron contra el mismo muro de un sistema que no podía verse a sí mismo, y llegaron a esa pared con arreglos de propiedad muy distintos entre sí. Reconstruyo esos cinco casos, con sus aciertos y sus fracasos, en el libro que acompaña a esta serie. Aquí basta el punto: lo que en Colombia se discute como una guerra de modelos, en otras partes terminó siendo, antes que nada, un problema de infraestructura de información.

Aquí viene la parte que me incluye. La corresponsabilidad bien entendida es la única salida honesta: las EPS que gestionaron mal son corresponsables; los prestadores que facturaron de más, también; la industria que defendió precios insostenibles; el Estado que reguló y pagó tarde, cambió las reglas a mitad del partido, no exigió calidad de la información y fue permisivo con las condiciones de habilitación; y quienes trabajamos desde la técnica, cada vez que aceptamos discutir el termómetro en lugar de la fiebre. Cerrar el diagnóstico en un solo responsable es apresurar la conclusión antes de completar el diferencial, y la crisis vuelve cada década bajo gobiernos de todos los signos y con actores distintos en escena. Hay además un vicio de forma que hay que nombrar: cuando las estimaciones del faltante varían en un orden de magnitud según quién las calcule y para qué (el rezago acumulado de varios años y el requerimiento de caja para estabilizar el sistema son cifras distintas y no deberían circular como si fueran la misma), la conversación honesta no empieza por defender el número, sino por publicar la metodología que lo produce. Eso vale para los gremios, para el Ministerio, para los órganos de control y para esta casa: una cifra sin memoria de cálculo pública es una posición disfrazada de dato.

4. El sistema de salud es de salud: se evalúa por sus resultados

Aquí está la idea que ordena todas las demás: el sistema de salud es, antes que nada, de salud. Existe para producir salud, y por eso debe evaluarse por sus resultados en salud y no por su factura financiera. ¿Por qué el Estado se mete en el mercado de la salud en lugar de dejarlo operar como cualquier otro? Richard Musgrave (1959) le puso nombre: la salud es un bien meritorio, uno que la sociedad decide garantizar a todos, independientemente de su capacidad o su disposición a pagar, porque su valor social es mayor que el que cada individuo, por sí solo, le asignaría. A eso se suma lo que Kenneth Arrow demostró en 1963: la salud está atravesada por la incertidumbre y la información asimétrica, de modo que, librada a su suerte, no produce el resultado que socialmente deseamos. En los términos de Michael Porter (2010), lo que el Estado busca es valor: resultados en salud sobre costo. Un bien meritorio que no genera mérito es un oxímoron.

Y aquí la evidencia comparada incomoda. Costa Rica gasta un 10 % más que Colombia por habitante en salud pública (Banco Mundial, 2025, indicador SH.XPD.GHED.PP.CD, dato de 2021) y alcanza una esperanza de vida de 81 años; Chile, que gasta un tercio más, llega a 81,6. Colombia se queda en 77,5: uno de los niveles más bajos de la OCDE y 3,6 años por debajo de su promedio, de 81,1 años (OCDE, 2025). La brecha se concentra justo donde el sistema sí manda: la mortalidad tratable, la que una atención oportuna y efectiva debería evitar, es de 115 por cada 100.000 habitantes en Colombia frente a 77 en el promedio de la OCDE (OCDE, 2025). El BID estima que Colombia podría ganar entre seis meses y cuatro años de esperanza de vida con una mejor asignación del gasto que ya tiene: seis meses si su eficiencia igualara el promedio de los países analizados, cuatro años si igualara la de los más eficientes (Gutiérrez et al., 2023a, p. 33). La distancia entre las dos cifras es lo que importa: lo que nos separa del promedio es poco y lo que nos separa de los mejores es mucho, porque el promedio es un listón bajo. La misma nota documenta por dónde se va ese margen. Colombia registra 58 consultas de urgencias por cada 100 afiliados frente a 31 por cada 100 habitantes en la OCDE, casi el doble, aunque los propios autores advierten que parte de la brecha puede venir de definiciones distintas. El 17 % del gasto en hospitalizaciones corresponde a condiciones que la atención primaria pudo evitar. Y el 20 % del gasto total se destina a atender condiciones prevenibles controlando cuatro factores de riesgo: tabaquismo, alcohol, sedentarismo y mala alimentación (pp. 16 y 34).

Y no hay que ir hasta el BID para verlo. Una de cada cinco hospitalizaciones del país en 2025 correspondió a condiciones que una atención primaria oportuna pudo haber evitado, con hasta doce veces de diferencia entre departamentos, y la presión hospitalaria no viene de las enfermedades más caras por episodio sino de las más frecuentes y repetidas (ADRES, 2026). La lectura es dura: con un gasto parecido al de Costa Rica deberíamos estar cerca de esos años de vida, y no lo estamos.

Gráfico 1. Gasto público en salud per cápita frente a esperanza de vida en América Latina. Perú alcanza la esperanza de vida de Colombia con un 41 % menos de gasto público; Costa Rica la supera en más de tres años con un gasto 10 % mayor. Colombia rinde lo que su gasto predice, y ahí está el punto: la tendencia regional es un listón bajo. Comparación descriptiva, no causal. Fuentes: Banco Mundial, SH.XPD.GHED.PP.CD (2021); ONU, World Population Prospects 2024. Datos y cálculo en el anexo.

Hay una objeción legítima que hay que adelantar: la esperanza de vida no la fija solo el sistema de salud. Hace casi medio siglo, G. E. Alan Dever (1976) puso en cifras la intuición del Informe Lalonde: aplicado a la mortalidad de Georgia, el estilo de vida explicaba cerca del 43 % de la morbimortalidad, la biología humana el 27 % y el entorno el 19 %; los servicios de salud, apenas el 11 %. Y el gasto federal estadounidense de esos años se repartía casi al revés, con alrededor del 90 % concentrado en esos servicios (Gráfico 2). El Gráfico 1 es, entonces, descriptivo y no una prueba de causa y efecto. Pero el argumento no se cae, se afina: si el sistema es apenas una porción del resultado, pedir solo más plata promete todavía menos de lo que parece. Y al sistema hay que juzgarlo por lo que sí está en su mano: la mortalidad evitable por atención sanitaria —la amenable mortality de Nolte y McKee (2004)—, las hospitalizaciones evitables, los hipertensos y diabéticos controlados, la mortalidad materna. Ahí la comparación es justa, y ahí Colombia tiene margen.

Gráfico 2. Modelo de Dever: el estilo de vida, la biología y el entorno explican cerca del 89 % de la morbimortalidad y los servicios de salud apenas el 11 %; el gasto se reparte casi al revés. Mortalidad de Georgia, EE. UU. (1973), frente al gasto federal estadounidense en salud de esos años. Son órdenes de magnitud, no aritmética exacta. Fuente: Dever (1976).

Que ese hallazgo tenga casi medio siglo no le resta fuerza: marcos construidos mucho después, con metodologías distintas y en otros países, aterrizan en el mismo punto. Schroeder (2007), recogiendo las estimaciones de McGinnis, Williams-Russo y Knickman (2002), le atribuye a la atención médica cerca del 10 % de la muerte prematura; el modelo de County Health Rankings le asigna un 20 %. Entre uno y otro marco, la atención clínica pesa entre el 10 % y el 20 % del resultado, con una precisión: ese 10 % mide la contribución de las deficiencias de la atención médica a la muerte prematura, no el valor de la medicina cuando funciona. La evidencia reciente apunta igual: el estudio de Carga Global de Enfermedad atribuye cerca de la mitad de la carga a factores de riesgo modificables, con la hipertensión, la glucemia elevada, el exceso de peso y el tabaco a la cabeza en América Latina (GBD 2019).

Gráfico 3. Dos marcos ampliamente usados sobre lo que determina la salud de una población. En ambos la atención en salud pesa entre el 10 % y el 20 %; el resto son las conductas, las condiciones sociales y económicas, el entorno y la genética. Fuentes: Remington, Catlin y Gennuso (2015); McGinnis, Williams-Russo y Knickman (2002), recogidos por Schroeder (2007).

Y hay una forma más simple de comprobarlo, que cualquiera puede repetir: pregúntele a una sala llena de gente del sector —prestadores, aseguradores, reguladores, pacientes— si cree que el sistema cumple hoy con el principio de eficiencia. En jornadas territoriales de este último año, en varias ciudades del país, la respuesta se repite: casi nadie lo afirma. Pregunte por la solidaridad y ocurre lo mismo. Pregunte por la universalidad y ahí sí se levantan manos, porque la cobertura casi universal es el logro que sí defendemos. No es evidencia —la audiencia se autoselecciona y pocos contradicen de frente a quien pregunta—, y por eso no sustituye a un dato; es apenas una señal, y coincide con lo que este texto sostiene con cifras: medido a la luz de los principios que lo fundaron, el propio sector reconoce que todavía no los cumple.

Por eso evaluar el sistema por sus principios (eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación) obliga a las preguntas difíciles. Una precisión que a veces se pasa por alto: en la Ley 100 la equidad no aparece como principio autónomo, vive dentro de la universalidad, y la sostenibilidad no fue consagrada como principio fundacional; ambas se consagran por separado en la Ley Estatutaria 1751 de 2015, hoy la norma superior del derecho a la salud. El sistema debe juzgarse por sus resultados: ¿bajó la mortalidad materna?, ¿cuántos hipertensos y diabéticos están controlados?, ¿cuántas hospitalizaciones eran evitables (casi una de cada cinco, el 19,5 %, según la evidencia nacional de la ADRES)? Una manera de resumir el desenlace es el AVAD, que combina en una cifra los años perdidos por muerte temprana y por vivir con enfermedad.

Hay un logro que se defiende sin nostalgia: la cobertura pasó del 29 % en 1995 a más del 98 % en 2024 y, durante tres décadas, el gasto de bolsillo se mantuvo cerca del 15 % del gasto corriente en salud, frente a un promedio regional del 30 %. Ese piso no se toca. Pero defenderlo exige decir en voz alta que se está agrietando: entre 2022 y 2025 el gasto de bolsillo de los hogares creció 57,3 % en términos nominales, con una brecha territorial nítida, 61,7 % en el área rural frente a 26,4 % en la urbana, y con los aumentos más altos en los dos extremos de la distribución del ingreso: 88,3 % en el quintil más rico y 55,6 % en el más pobre (Algebra Labs, 2026, con base en la Encuesta de Calidad de Vida del DANE; el estudio no descuenta la inflación del periodo). Que el aumento más fuerte esté en el quintil más alto y en el campo dice algo sobre por dónde se está agrietando el piso: arriba, porque quien puede pagar resuelve por fuera lo que el plan debería darle; y en el campo, porque allí donde la red es más delgada el costo termina en el bolsillo. Un sistema que empieza a segmentarse por capacidad de pago no está protegiendo el logro del que más se enorgullece: lo está gastando.

Esa pregunta ya tiene respuesta en la gestión del riesgo, y es incómoda. Según la Cuenta de Alto Costo, en 2023 solo al 40,34 % de las personas con diabetes se les midió la hemoglobina glicosilada en los últimos seis meses —el examen que define si están controladas—, una proporción que cayó frente al 59,33 % del año anterior y que retrocedió tanto en el régimen contributivo (42,66 %) como en el subsidiado (36,22 %). Sin esa medición, el sistema no puede saber si el paciente está controlado (Cuenta de Alto Costo, 2023). Es el termómetro de si el sistema gestiona el riesgo, y marca que estamos retrocediendo justo en lo que el sistema sí gobierna: el seguimiento clínico. El control de un crónico también depende del paciente; pero medirle la hemoglobina y no perderle el rastro es tarea del sistema.

Si la salud se define en buena parte fuera del consultorio, el sistema no puede mirar solo hacia adentro. Los determinantes son intersectoriales (el agua potable, la educación, la alimentación, el ambiente), y en la frontera entre lo humano, lo animal y lo ambiental se piensan hoy bajo el enfoque One Health, que la alianza de la OMS, la FAO, la Organización Mundial de Sanidad Animal y el PNUMA define como un abordaje integrado: de ahí vienen las próximas pandemias, la resistencia antimicrobiana y buena parte de los riesgos ambientales que después se cobran en enfermedad crónica. Mucho de lo que más salud produce no lo decide el sector salud, y por eso su gobernanza tiene que ser intersectorial.

De ahí se siguen dos palancas que el plan no puede dejar fuera. La primera es territorial: si las hospitalizaciones evitables varían hasta doce veces entre departamentos, el promedio nacional esconde desigualdades enormes, y el remedio son redes de prestación y un giro con criterios de equidad territorial que lleven capacidad resolutiva a donde hoy falta. La segunda es el talento humano en salud, y merece cifras porque es la restricción efectiva: el 45 % de los especialistas del país se concentra en Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca, y once departamentos (donde viven 3,5 millones de personas sobre el 45 % del territorio) enfrentan escasez crítica de prestadores (Núñez y Bardey, 2026). Ningún dato viaja ni ningún primer nivel resuelve sin gente suficiente, bien distribuida y con condiciones dignas de trabajo. Ningún algoritmo atiende un parto en Guainía.

5. Tener las conversaciones de fondo, y dejar de aplazarlas

“Un Estado sin medios para algún cambio carece de medios para su propia conservación.”

— Edmund Burke, Reflexiones sobre la Revolución en Francia (1790)

Antes de entrar en materia hay que separar dos tipos de presiones, porque confundirlas es la raíz de muchos debates estériles. Hay fuerzas dadas, que no se eligen ni se evitan y solo se gestionan: el envejecimiento y la transición demográfica, la cronicidad y la multimorbilidad, la carga genética de la población, las nuevas pandemias, el cambio climático, los determinantes sociales y el ritmo global de la innovación. Y hay palancas de política, donde el pagador sí decide: la eficiencia y el desperdicio, el precio y la evaluación de tecnologías, el manual tarifario y los mecanismos de pago, el pago por valor, la equidad territorial en el giro, la calidad y la interoperabilidad del dato, la auditoría del fraude. En medio quedan las mixtas, cuya llegada es un hecho pero cuyo precio y regla son una decisión: las terapias de alto costo, la inteligencia artificial, la concentración de EPS, la migración y la propia enfermedad de costos de Baumol, que más adelante explico por qué no es una fuerza dada del todo. La distinción separa resignarse de gobernar: no elegimos las fuerzas, pero sí cómo pagamos, qué precio aceptamos y qué resultados exigimos.

Gráfico 4. Las presiones sobre el sistema, clasificadas: fuerzas dadas (no se eligen, se gestionan), palancas de política (donde el pagador decide) y mixtas (su llegada es un hecho; su precio y su regla, una decisión). Elaboración del autor.

Hay una solución que aparece por defecto en cada crisis: “todos los problemas en economía se resuelven con más PIB”. Funciona para la caja de un hogar, pero como única conversación es una trampa. Pedir más recursos es legítimo y probablemente necesario; pedir solo más recursos deja intactos tres problemas, como argumenté en La paradoja del facilismo (Garavito Jiménez, 2026f). El primero es el dilema de elección pública: cada peso que va a salud es un peso que no va a educación, pensiones o seguridad, y esa decisión es política y fiscal, no solo actuarial. El segundo es el desperdicio: la OCDE (2017) estimó que cerca de una quinta parte del gasto en salud no se traduce en mejor salud, y la OMS lo ubica entre el 20 % y el 40 % (OMS, 2010); no hay razón para creer que Colombia sea la excepción. Subir la UPC sin tocar ese desperdicio es echar agua en un balde perforado.

El tercer problema son los fallos de mercado que la Ley 100 supuso corregidos y siguen vivos: el riesgo moral (Pauly, 1968), la demanda inducida por el prestador (Evans, 1974) y la selección adversa (Rothschild y Stiglitz, 1976), el incentivo a quedarse con los sanos y esquivar a los enfermos. Hay también una trampa de medición: evaluar el crecimiento de los recursos contra el índice de precios general de la economía, y no contra el del propio sector, puede subestimar cuánto crece el costo real. Pero eso no es una ley, y vale decirlo con la precisión que el dato admite. En Colombia el IPC de salud estuvo por encima del total durante casi dos décadas, se invirtió a partir de 2019 —en parte por cambios de canasta y de método— y volvió a superarlo en los dos últimos años: 5,54 % frente a 5,20 % en 2024 y 7,20 % frente a 5,10 % en 2025 (DANE). Es una regularidad frecuente, no una condena.

Su explicación clásica es la “enfermedad de costos” de Baumol y Bowen (1966): en un servicio intensivo en mano de obra cuya productividad casi no crece, los salarios tienen que seguir al resto de la economía y el costo unitario sube. Pero la premisa es la baja productividad, y esa premisa es discutible hoy. En la misma tabla del DANE, la división con menor inflación en 2025 fue información y comunicaciones, con 1,22 %: donde la tecnología penetró de verdad, los precios relativos cayeron. Si la salud no ha tenido ese recorrido, el freno está en la baja apropiación tecnológica, y esa baja apropiación es justamente la que sostiene los márgenes. Una transformación digital profunda de los prestadores debería empujar el costo unitario hacia abajo. Con una condición que este texto ya señaló en el manual tarifario: que la caída llegue a quien paga y no se quede adentro convertida en renta. La tecnología baja el costo; el mecanismo de pago decide quién se queda con el ahorro. Ahí están las conversaciones que el país lleva años aplazando: la eficiencia, el manual tarifario, las exclusiones del plan de beneficios y la sostenibilidad de mediano plazo. Y el reloj corre en contra: viene un tsunami de enfermedades crónicas no transmisibles, empujado por una transición epidemiológica que la demográfica acelera y por una tecnología cada vez más costosa.

Falta una conversación que el país no ha querido tener con números sobre la mesa. El mismo equipo del BID cuantificó el costo de oportunidad de financiar diez medicamentos de alto costo en Colombia, entre oncológicos, tratamientos para enfermedades autoinmunes y huérfanas y uno para diabetes: pagarlos en lugar de la mejor alternativa disponible en el país cuesta 543 millones de dólares a lo largo de los tratamientos y aporta, en promedio, 0,73 años de vida en perfecta salud por paciente. Puestos esos mismos recursos a ampliar y mejorar servicios que el sistema ya ofrece, la ganancia neta sería de 88.000 años de vida saludable (Gutiérrez et al., 2023b). No es un argumento para negarle el tratamiento a nadie, y decirlo importa: es el argumento para exigir que el precio corresponda al valor terapéutico, porque hoy el sistema paga lo que el mercado pida por tecnologías cuya efectividad a veces es incierta, y esa cuenta la paga alguien más en la fila. Los medicamentos absorben el 19 % del gasto público en salud, entre 4 y 7 puntos por encima de la referencia internacional, y cerca de la mitad de eso corresponde a lo que está por fuera del plan de beneficios (Gutiérrez et al., 2023a). Discutir qué financia el sistema y a qué precio es la conversación que otros países ya dieron.

Y ese manual no es una abstracción, como mostré en El precio que nunca envejece (Garavito Jiménez, 2026c): es un precio que casi nunca se vio y por eso casi nunca bajó. El «grupo quirúrgico» que fija el valor relativo de cada intervención es idéntico en los manuales tarifarios de 1996, 2022 y 2023; en casi treinta años solo cambió el nivel, nunca la estructura, y en laboratorio e imágenes el valor nominal se multiplicó por nueve sin recalcular una sola proporción. No es un recálculo, es un reescalado. Así, el catálogo todavía le pone tarifa a catorce técnicas de imagen en desuso, y hasta a la lobotomía y la leucotomía (psicocirugías abandonadas hace medio siglo) a 3,6 millones de pesos cada una. Cuando la tecnología abarata pero el precio se indexa a perpetuidad, la caída de costos, en vez de llegar a quien paga, se queda adentro convertida en renta.

6. El tratamiento: pago por valor, y quien gestiona el riesgo debe poder verlo

El núcleo del tratamiento es cómo se paga. Hoy alrededor de la mitad del valor de los servicios se paga por evento —el 47,7 % en el contributivo y el 57,0 % en el subsidiado, según el estudio de suficiencia de la UPC—, un esquema que premia el procedimiento y no el resultado; pagar por valor invierte el incentivo y recompensa mantener sana a la población en lugar de multiplicar los actos. Una palanca ordena el tablero: la liquidez. El flujo oportuno, cuando se paga a tiempo y contra resultados verificables, premia a quien hace bien las cosas y le quita oxígeno a quien vive del desorden. Para hacerlo, el que paga debe ver. George Akerlof (1970) mostró con el mercado de carros usados que, cuando una parte sabe mucho más que la otra, el mercado entero funciona peor: la opacidad protege a quien está del lado informado. Como escribió Louis Brandeis en 1913, se dice que la luz del sol es el mejor de los desinfectantes; y como la luz ultravioleta, no solo alumbra: también esteriliza. Muchas ineficiencias sobreviven no porque alguien las defienda, sino porque nadie las ve.

Y hay un hecho de fondo: en última instancia, el Estado es el garante silencioso de todo el sistema. Cuando el riesgo de un actor se vuelve inmanejable, quien termina cargando con las consecuencias es siempre el mismo, con los recursos públicos que ya administra. Un garante que no puede ver el riesgo que respalda es un fiador a ciegas.

La capacidad técnica para ver ya existe, y es barata. Y vale darla con la cifra exacta, porque suele citarse a ojo. En 2025 la ADRES ejecutó 100,4 billones de pesos, cerca del 5,4 % del PIB, y financiar su administración y funcionamiento costó 224.440 millones: el 0,22 % de lo que movió. La ley la autoriza a gastar hasta el 0,5 % de los recursos que administra (Ley 1753 de 2015, artículo 66), de modo que la entidad opera con menos de la mitad del techo que tiene permitido; la nómina completa pesa el 0,04 % de esa misma base. Con eso procesa cientos de millones de facturas y consulta miles de millones de registros en segundos, porque analizar un dato que ya se está recibiendo cuesta casi nada (ADRES, ejecución presupuestal de la URA a diciembre de 2025). La lección no es sobre la ADRES: cualquiera que administre riesgo en el sistema tiene hoy a su alcance una capacidad analítica que hace diez años era inalcanzable. Con una salvedad, para no comparar peras con manzanas: un pagador que reconoce y gira no enfrenta los mismos costos que quien conforma redes, negocia tarifas y coordina atención. Si con esa capacidad ya se detectan los duplicados, los sobreprecios y las IPS de papel, el cuello de botella dejó de ser de información y pasó a ser de decisión.

Su expresión más reciente es el Observatorio de Precios en Salud, que hace observable la distribución de los precios realmente facturados y atenúa esa asimetría entre quien paga y quien cobra que Arrow señaló como la falla estructural del mercado. Es referencial y no normativo: en lugar de decretar un tarifario, que envejece el día que se firma, enciende la luz para que cada actor negocie con la misma información. No mide el costo sino la dispersión, y no toda dispersión es censurable: una parte responde a diferencias reales de complejidad, territorio y calidad; otra se sostiene solo porque el precio no se veía, y es esa la que puede recuperarse. Hay una cautela de diseño: la transparencia mal hecha no abarata, coordina. Cuando la autoridad de competencia danesa publicó los precios del concreto, subieron entre quince y veinte por ciento en un año (Albæk et al., 1997). Un observatorio se queda del lado correcto solo si publica distribuciones agregadas, anonimizadas y con rezago, y no un tablero en vivo donde cada prestador lea la tarifa de su competidor.

Un comprador con posición dominante puede apretar el precio de quienes le venden hasta asfixiarlos, o cultivarlos para que produzcan mejor. La Federación Nacional de Cafeteros escogió lo segundo: asistencia técnica en el territorio, investigación en Cenicafé y certeza sobre el precio. El modelo tiene críticas serias y vigentes, así que lo traigo por su estructura y no por su balance. El café del pagador en salud es el dato: si se quiere pago por resultados, hace falta que de los prestadores pequeños y rurales suba información completa y estandarizada, y para eso hay que cultivarlos, no solo exigirles.

El mejor argumento del otro lado merece decirse en su versión más fuerte: la competencia entre aseguradores, cuando funciona, disciplina costos, premia la calidad y le deja al usuario la opción de irse; concentrar el riesgo en un solo pagador elimina esa presión y puede volverlo un monopolio perezoso. Es un argumento serio y la evidencia internacional es mixta. Por eso este texto no toma partido por una figura de propiedad sino por un conjunto de condiciones: quien gestione el riesgo (una EPS, un gestor territorial, un fondo público o el arreglo mixto que decida el legislador) debe poder ver el dato completo, reportarlo con calidad verificable, someter sus métodos al escrutinio externo y responder por resultados en salud. Y esa vara se le aplica primero a mi propia casa: un pagador público sin contrapesos también se captura, se politiza y esconde sus errores tras el secreto oficial. Quien no se deja examinar no merece administrar el riesgo, sea privado o público. La pregunta abierta es qué tiene que poder demostrar cualquiera que pague, venga de donde venga.

7. De ver a anticipar: analítica, inteligencia artificial y medicina de precisión

Marquemos la frontera con el primer pilar: si aquel puso el dato a circular y a ser legible, este es el que lo pone a trabajar. Una cosa es que la historia clínica viaje; otra, leer esa masa de datos para anticipar la enfermedad, personalizar el tratamiento y vigilar al sistema en tiempo real. La buena noticia que cambia el tablero: la inteligencia artificial dejó de vivir solo en la nube (Garavito Jiménez, 2026e). Lo comprobé una madrugada en Bogotá, corriendo dos modelos de lenguaje abiertos, uno de Meta y otro de Google, en paralelo sobre una tarjeta gráfica de videojuegos de unos 350 dólares, con software libre, sin conexión a internet y sin enviar un solo dato por fuera del equipo. Lo que hace pocos años se daba por exclusivo de la nube hoy cabe en un escritorio. Eso abre soberanía tecnológica: no depender de un único proveedor extranjero para procesar lo más íntimo que tiene un ciudadano, su salud. El principio es simple: aplicar hasta el fondo lo que ya existe, antes que perseguir lo último.

La medicina que viene se construye sobre tres capas de datos: el dato genómico, la historia longitudinal (la película de la salud de una persona a lo largo de su vida, no la foto suelta de una consulta) y la inteligencia artificial que lee ese conjunto para anticipar deterioros, sustituir tamizajes ciegos por predicción y detectar fraude a una escala que ninguna auditoría humana alcanza. Juntas empiezan a cumplir una promesa que parecía de laboratorio: medicina de precisión a nivel de cada persona, con tratamientos y dosis ajustados a su biología en lugar de la talla única. Al focalizar en quien de verdad está en riesgo, ahorra los tamizajes masivos y los exámenes repetidos; la prevención se vuelve anticipación, y con ella caen las hospitalizaciones evitables y el gasto de alta complejidad. La misma información, anonimizada, alimenta una vigilancia epidemiológica capaz de ver venir el tsunami de las crónicas antes de que rompa. Y con inteligencia artificial local, el diagnóstico de precisión llega a las zonas rurales y nivela hacia arriba en lugar de dejar atrás al más frágil. Ninguna de las tres capas funciona sin interoperabilidad, y todo rueda sobre dos rieles inseparables: la interoperabilidad, que hace circular el dato, y la ciberseguridad, que hace que circule protegido. Transparencia del sistema para verse y gobernarse, sí; exposición de la intimidad de las personas, jamás.

Y vale hacerse la pregunta al revés: ¿por qué seguimos pensando el sistema de salud con los límites de ayer, cuando las posibilidades técnicas de hoy ya permiten mucho más? Interoperar de verdad, leer los datos con inteligencia artificial, pagar por resultados, anticipar la enfermedad en lugar de perseguirla; nada de eso es ciencia ficción. La pregunta que ordena este plan de manejo no es cuánto cuesta el sistema que tenemos: es cuál es el mejor posible, y por qué no caminamos hacia él.

Falta amarrar el plan a dos varas que el país ya puede usar. La quíntuple meta de la salud global pide cinco cosas a la vez (mejor salud de la población, mejor experiencia de atención, menor costo, bienestar de quienes cuidan y equidad), y los siete pilares las mueven juntas: resultados y anticipación para la salud de la población; interoperabilidad para la experiencia; instrumental correcto y pago por valor para el costo; menos fricción administrativa y giro a tiempo para el bienestar del equipo de salud; y tecnología local que nivela el territorio para la equidad. Y la Ley 100 fijó sus propios principios en el artículo 2: el plan no reemplaza ninguno, los vuelve medibles. La eficiencia es la que más incumplimos y la que sostiene a las demás; la universalidad es el logro que no se toca; la solidaridad, el sello que ningún marco externo trae. Medir por esas cinco metas y esos seis principios es exigirle al sistema que cumpla lo que él mismo se prometió.

Un puente con lo que viene

Estos siete pilares se escribieron para durar más que un cuatrienio, pero se publican en uno que empieza. El equipo entrante anunció un Sistema Nacional de Datos en Salud que integre la ADRES, la Registraduría, la facturación electrónica, el MIPRES, los registros de dispensación, la historia clínica interoperable, la afiliación y la contratación, con el propósito explícito de verificar la trazabilidad de los recursos, identificar retrasos en la atención y validar que los servicios facturados correspondan a las prestaciones realmente hechas. Anunció una inyección priorizada con giro directo, cronogramas públicos de desembolso, auditoría permanente y tableros de seguimiento; el uso de inteligencia artificial como apoyo, sin sustituir el juicio humano ni el debido proceso; y un pacto de corresponsabilidad bajo el principio de que todos ponen: el Estado, recursos y regulación; las EPS, gestión del riesgo, redes suficientes y rendición de cuentas; las IPS, eficiencia, transparencia de costos y calidad de la información; la industria, continuidad de abastecimiento, transparencia de precios y esquemas de riesgo compartido; y los profesionales y sus sociedades científicas, guías basadas en evidencia y autorregulación.[1] 

Leído desde este texto, ese anuncio no es una agenda rival: es, casi punto por punto, los pilares 1, 2, 3 y 7. La trazabilidad de la factura contra la prestación es lo que habilita la factura electrónica con RIPS validados; los tableros y la auditoría permanente son el instrumental correcto; la inteligencia artificial que apoya sin reemplazar el juicio es la vía de administración; y el pacto de todos ponen es la corresponsabilidad del diagnóstico diferencial, con otro nombre. Decirlo importa, porque el reflejo del sector es discutir de qué lado está cada quien antes de mirar si están diciendo lo mismo.[2] 

Falta decir dónde el anuncio todavía no llega, no como reproche sino como aporte. La primera es el pago: nada de lo anunciado toca el mecanismo, y sin cambiar el mecanismo se paga más rápido lo mismo que se pagaba, que es mejor que hoy pero no es pago por valor. La segunda es la atención primaria y el territorio: una de cada cinco hospitalizaciones era evitable, con hasta doce veces de diferencia entre departamentos, y esa es una meta con línea de base y responsables, no una consigna. Y la tercera es el tamaño de las aseguradoras, que se discute en público y sin criterio explícito; sobre eso dejé una propuesta concreta en el pilar del instrumental.

Lo que esta columna no dice[3] 

No dice que el sistema haya fracasado. La cobertura casi universal y un gasto de bolsillo bajo son logros reales y escasos en la región. La tesis es que ese piso ya no alcanza para juzgarlo, y que defenderlo obliga a mostrar los resultados en salud que produce.

No dice que no falte plata. Puede que falte. Dice que con marcadores subrogados, cifras que cambian de tamaño según quién las calcule y bases que se contradicen a sí mismas, hoy no podemos establecer cuánta, y que establecerlo es la primera tarea, no la última.

No dice quién debe administrar el riesgo. No toma partido por una figura de propiedad. Fija condiciones —ver el dato completo, reportarlo con calidad verificable, someterse al escrutinio externo y responder por resultados— que se le exigen igual a un actor privado y a uno público, empezando por el pagador desde el que escribo.

No dice que los hallazgos citados prueben un fraude. Son inconsistencias de registro. Una factura duplicada en el reporte no es un doble pago, y un servicio fechado después de la muerte casi siempre es una fecha mal diligenciada. Confundir el error de dato con el delito es, precisamente, lo que este texto pide dejar de hacer.

No dice que la tecnología resuelva sola. La interoperabilidad, el SIIFA y la analítica son herramientas. La decisión de sostenerlas más allá de un periodo de gobierno, y de gobernar el dato que producen, sigue siendo política.

Las preguntas que dejo abiertas

El paciente en cuidados intensivos no necesita que un especialista imponga su verdad, ni que lo operen a la carrera en plena reanimación. Necesita una junta médica que se siente a la misma mesa, ponga su evidencia sobre ella y acepte una vara común. Más que cerrar conclusiones, esta columna prefiere dejar abiertas las preguntas que el próximo cuatrienio tendrá que responder entre todos:

Una. ¿Qué desenlaces en salud (AVAD evitados, mortalidad materna, control de crónicos) fijamos como metas verificables y públicas, y quién los audita con independencia?

Dos. ¿Cómo se cuida primero la inversión de la plata que ya entra, antes de discutir cuánta falta, si el propio BID dice que con la eficiencia de los mejores ganaríamos cuatro años de vida?

Tres. ¿Qué mínimo de interoperabilidad y ciberseguridad debería declararse infraestructura crítica, protegida de los reinicios aunque no de las mejoras?

Cuatro. Si el Estado es el garante silencioso de todo el sistema, ¿qué tendría que poder ver, exigir y pagar para dejar de ser un fiador a ciegas?

Llegar al futuro sin vergüenza

“El futuro ya está aquí, solo que no está repartido de manera uniforme.”

— William Gibson

Y si algo hay que empezar mañana, tres pasos verificables. Publicar cada trimestre los resultados en salud por EPS (AVAD evitados, control de crónicos, mortalidad materna), no solo los indicadores financieros. Someter las bases del sistema a una auditoría forense independiente de las cuentas, las bases de datos, la facturación y los registros de prestación de todos los agentes, incluidas la ADRES y el propio Ministerio, con hallazgos públicos en doce meses; cualquier saneamiento de deudas y conciliación de cuentas debería construirse sobre ella y no al revés, porque conciliar sin auditar es acordar una cifra, no establecerla. Y condicionar el reconocimiento de recursos a que todos, empezando por el régimen subsidiado, reporten datos con calidad. Nada de eso exige una reforma nueva: exige cumplir la que ya tenemos. De eso se trata: de poder llegar al futuro sin vergüenza. Sin tener que explicarle a la próxima generación por qué, teniendo la capacidad de ver los duplicados, los sobreprecios y las IPS de papel, seguíamos discutiendo la factura mientras el paciente esperaba en la sala. Que quede claro lo que no estoy diciendo: no estoy diciendo que no falte plata, puede que falte. Estoy diciendo algo más incómodo: con marcadores subrogados, cifras que cambian de tamaño y datos que no cuadran, no lo sabemos.

Nada de lo anterior sustituye lo urgente. Hay pacientes oncológicos con tratamientos interrumpidos, crónicos sin medicamentos y hospitales que no alcanzan a pagar la nómina, y eso se atiende ahora, con caja y con decisiones administrativas, no con arquitectura de información. Pero la urgencia y la estructura no compiten: se atiende al paciente que está en la camilla y, al mismo tiempo, se arregla el sistema que lo puso ahí. Este texto es sobre lo segundo, porque lo primero, sin lo segundo, hay que volver a hacerlo cada cuatro años. Una de cada cinco hospitalizaciones evitables no es una cifra de caja: son 748.212 personas que no tenían que haber llegado a una cama.

Estos siete pilares no le pertenecen a un gobierno ni a un bando: le pertenecen al paciente. Y si buena parte de ellos coincide con lo que el gobierno que llega ya anunció, mejor: quiere decir que hay más acuerdo del que el ruido deja ver, y que la tarea es sostener lo que ya empezó antes que convencer a nadie. Un buen plan de manejo no se cambia entero con cada médico de turno; se ajusta, se corrige y se sostiene. La medicina aprendió, con cementerios de por medio, que el monitor que se ve bien no salva al paciente que se muere. El sistema de salud es de salud, y solo se sabrá si cumple cuando lo midamos por los años de vida que produce y no por la factura que discute. Porque por debajo de la siniestralidad, de la UPC y de la última tecnología, lo que está en juego es lo único que, al final, de verdad importa: que una persona viva más y viva mejor, y que a nadie le toque escoger entre cuidarse y sobrevivir.

Estos siete pilares son el plano. La obra completa está en mi libro El Pagador Inteligente. Datos, salud digital e inteligente: el futuro de la salud en Colombia, de próxima aparición: cómo un sistema que aprende a ver y a conectar lo que tiene deja de desperdiciar lo que paga y empieza a pagar por lo que las cosas cuestan y valen. Allí están los casos, las cifras completas y la arquitectura que aquí solo cabe enunciar. Y algo que no cabía en una columna: esto no es una anomalía colombiana. Taiwán, Israel, Alemania, Países Bajos y Estonia chocaron contra el mismo muro, y sus respuestas —incluidos sus fracasos— son la parte del libro que sirve en cualquier latitud.

En salud, una mala decisión no es una mala decisión: es la última. Todos seremos pacientes; lo que está por decidirse es en qué condiciones. Si quiere saber más sobre el libro, sobre mi trabajo y sobre lo que viene, lo invito a danielgaravito.co. Mis columnas anteriores están en consultorsalud.com/autor/daniel-garavito.

Disclaimer

Las opiniones, análisis y reflexiones que publico en este espacio son exclusivamente de mi autoría y carácter personal. No constituyen posición institucional ni representan el criterio oficial de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), del Ministerio de Salud y Protección Social, ni de ninguna otra entidad del sector.

Los contenidos se elaboran a partir de (i) información de dominio público, (ii) literatura académica verificable debidamente citada, y (iii) experiencia profesional acumulada a lo largo de mi trayectoria. En ningún caso divulgan información reservada, datos personales de beneficiarios, datos de operación contractual, ni elementos bajo deber de confidencialidad institucional. Las cifras citadas provienen de análisis publicados de la ADRES, del BID y de la OCDE, y se ofrecen para la discusión; su lectura definitiva corresponde a los informes originales.

Cuando discuto mecanismos de política pública, metodologías técnicas o desafíos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, lo hago en mi calidad de ciudadano y profesional del sector, con el ánimo de aportar al debate público informado. Las propuestas que formulo son hipótesis de discusión, no compromisos institucionales.

Los datos, las fórmulas y las fuentes de los gráficos están disponibles en un anexo de cálculo, para que cualquiera pueda verificar y reproducir los resultados.

Quien desee la posición oficial de ADRES sobre cualquier tema, puede consultar sus canales institucionales en www.adres.gov.co.

Las opiniones expresadas en esta columna pertenecen exclusivamente a su autor y no comprometen la línea editorial de CONSULTORSALUD.

Informes de la ADRES (invito a leerlos)

ADRES. (2025). Análisis de concentración del mercado asegurador en salud (IHH), 2009-2024. https://www.adres.gov.co/api/media/file/Analisis_de_concentracion_IHH_sector_salud_2009-2024.pdf

ADRES. (2026). Informe técnico de facturación electrónica de las EPS. https://www.adres.gov.co/api/media/file/20260506_Facturacion_Electronica_Informe_Tecnico_V06.pdf

ADRES. (2024). Ejercicio de contraste para apoyo en el cálculo del incremento de la UPC. https://www.adres.gov.co/api/media/file/Ejercicio_de_Contraste_Calculo_UPC_070125.pdf

ADRES. (2025). Análisis de contrastación del reporte de medicamentos. https://www.adres.gov.co/api/media/file/Analisis_de_contrastacion_reporte_Medicamentos.pdf

ADRES. (2026). Análisis de márgenes de intermediación en medicamentos. https://www.adres.gov.co/api/media/file/20260701_Margenes_de_intermediacion_en_medicamentos_Documento_tecnico_V06.pdf

ADRES. (2025). Análisis de contrastación del reporte de servicios a fallecidos, 2018-2023. https://www.adres.gov.co/api/media/file/Analisis_de_contrastacion_reporte_servicios_a_fallecidos_2018-2023.pdf

ADRES. (2025). Análisis del comportamiento de las autorizaciones 2025. https://www.adres.gov.co/api/media/file/Analisis_comportamiento_autorizaciones_2025.pdf

ADRES. (2026). Análisis del gasto en salud financiado con UPC y eficiencia. https://www.adres.gov.co/api/media/file/20260326_Analisis_del_Gasto_en_Salud_Financiado_con_UPC.pdf

ADRES. (2026). Diagnóstico del principio de solidaridad: recaudo y sostenibilidad (PILA), 2018-2025. https://www.adres.gov.co/api/media/file/20260624_Documento_Tecnico_Solidaridad_Recaudo_y_Sostenibilidad-PILA_V03.pdf

ADRES. (2026). Reconocimiento de UPC 2026. https://www.adres.gov.co/api/media/file/RECONOCIMIENTO_UPC_2026_V6.pdf

ADRES. (2026). Informe de giro directo, 2022-2025. https://www.adres.gov.co/api/media/file/Informe_Giro_Directo_2022_a_2025.pdf

ADRES. (2026). Hospitalizaciones evitables por condiciones sensibles a la Atención Primaria (HECSAP) en Colombia. Innovación y Analítica, julio de 2026. https://www.adres.gov.co/analitica

ADRES. (2026). Análisis del gasto en salud en Colombia: presión de gasto hospitalario 2025. Innovación y Analítica, julio de 2026. https://www.adres.gov.co/analitica

ADRES. (2026). Observatorio de Precios en Salud. Innovación y Analítica, julio de 2026. https://www.adres.gov.co/analitica/observatorio-de-precios-en-salud

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 [1]Actualización obligatoria: después del 7 de agosto ya no corresponde hablar de «equipo entrante». Identificar quién hizo el anuncio, cuándo y en qué escenario, y diferenciar con claridad anuncios del empalme, decisiones formalmente adoptadas y medidas efectivamente ejecutadas.

 [2]Esta formulación puede interpretarse como adhesión política, especialmente por la vinculación del autor con la ADRES. Sustituir por una comparación neutral: «se observan coincidencias entre varios anuncios y los pilares aquí propuestos», seguida de diferencias, vacíos y advertencia de que la coincidencia discursiva no equivale a implementación ni resultados.

 [3]El recurso es útil, pero cinco aclaraciones consecutivas repiten salvedades ya formuladas a lo largo del texto. Convertirlo en un recuadro breve de máximo tres puntos y eliminar las repeticiones del cierre.