El cáncer de próstata, siendo la neoplasia más común y la segunda causa de mortalidad por cáncer en hombres globalmente, presenta un desafío significativo en términos de diagnóstico y tratamiento debido a su prolongado período de latencia. Esta característica ha generado incertidumbre en la evaluación de la pertinencia de diagnosticar y tratar a pacientes en estadios tempranos de la enfermedad.
Para afrontar este desafío, un artículo publicado en Nature Reviews Urology revisó y evaluó los riesgos, la detección y el tratamiento en pacientes con mutaciones de línea germina BRCA1/2, con base en varios estudios prospectivos. Estos sugieren que los pacientes con mutaciones en BRCA2 tienen un mayor riesgo de cáncer de próstata y para los portadores de la mutación BRCA1, el riesgo parece ser menor que para las mutaciones BRCA2 y podría no ser elevado en comparación con los no portadores.
Aunque la detección óptima de este riesgo en individuos con dichas mutaciones ha sido objeto de debate, los estudios prospectivos han revelado un aumento considerable, entre dos y cuatro veces, en la incidencia del cáncer de próstata en portadores de mutaciones BRCA2 en comparación con la población general.
Asimismo, durante la revisión científica el equipo observó que las mutaciones en BRCA2 se vinculan con características de enfermedad más agresivas y de alto grado en el momento del diagnóstico, manifestando un comportamiento clínico más agresivo y una mayor mortalidad específica del cáncer de próstata.
De esta manera estos hallazgos destacan la importancia de una evaluación cuidadosa y personalizada del riesgo en individuos con mutaciones BRCA1/2, subrayando la necesidad de estrategias de detección y manejo más precisas y adaptadas a estas poblaciones de alto riesgo.
Importancia del tratamiento de cáncer de próstata en portadores de mutaciones BRCA1/2
El diagnóstico y tratamiento efectivos del cáncer de próstata en individuos portadores de mutaciones BRCA1/2 enfrentan desafíos significativos debido a la falta de conocimiento sobre el estado de la mutación de la línea germinal. La mayoría de los pacientes desconocen si son portadores de BRCA1/2 u otras mutaciones asociadas con síndromes de cáncer hereditario.
En este contexto, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomienda considerar las pruebas de la línea germinal en poblaciones de alto riesgo, especialmente cuando los resultados puedan influir en la gestión del riesgo o tratamiento de los individuos evaluados o sus familiares.
Como tal, estas pruebas se sugieren en casos de antecedentes familiares de cáncer, identificación de mutaciones tumorales, historial personal o familiar de cáncer de próstata, cáncer de mama, ovario o páncreas, sospecha de síndromes hereditarios específicos, o en individuos con ascendencia judía asquenazí.
Los estudios sobre el estado BRCA1/2 y el cáncer de próstata
En diversos estudios retrospectivos, la prevalencia de mutaciones de la línea germinal BRCA1/2 en pacientes con cáncer de próstata ha sido evaluada, proporcionando información sobre las características tumorales.
Un primer estudio de 944 pacientes determinó la prevalencia de mutaciones en genes de reparación del ADN, encontrando mutaciones en 152 pacientes (16%), siendo BRCA2 (11,4%) y ATM (5,8%) las más comunes.
Las tasas de mutaciones fueron más elevadas en lesiones metastásicas en órganos sólidos (36% en cerebro, 34% en hígado y 32% en pulmones) que en tumores primarios (20%). Sin embargo, careció de información clínica detallada.
En otro estudio retrospectivo de 692 hombres con cáncer de próstata metastásico, se evidenció que el 11,8% tenía mutaciones en genes de reparación del ADN, siendo BRCA2 (5,3%) la más frecuente. Esta tasa fue superior a la encontrada en pacientes con cáncer de próstata localizado y aunque no hubo diferencias significativas en antecedentes familiares de cáncer de próstata, el 71% de los pacientes con mutaciones tenían familiares de primer grado con cáncer no de próstata, en comparación con el 50% de los no portadores.
Entre tanto, son más de 50 estudios retrospectivos, donde se ha explorado la asociación entre las mutaciones BRCA1/2, el riesgo de cáncer de próstata y la supervivencia. De hecho, otro estudio comparó pacientes que murieron por cáncer de próstata con aquellos con cáncer localizado de bajo riesgo, y se encontró una mayor prevalencia de mutaciones BRCA1/2 o ATM en pacientes fallecidos por cáncer de próstata (6,0% frente a 1,44%).
Estos hallazgos subrayan la importancia de un análisis cuidadoso de las mutaciones genéticas en pacientes con cáncer de próstata, especialmente aquellos con antecedentes familiares y características específicas de la enfermedad.
Estos fueron los hallazgos principales de los estudios prospectivos analizados
De otro lado, varios estudios prospectivos han abordado la incidencia del cáncer de próstata entre portadores de mutaciones de la línea germinal BRCA1/2. Dos de ellos se enfocaron específicamente en el cáncer de próstata, mientras que otros cuatro abordaron el cáncer en general. La mayoría de las cohortes de estudio se derivaron de servicios de asesoramiento genético y clínicas oncológicas, y comprendían a 108-919 y 80-902 portadores de mutaciones nocivas de BRCA1 o BRCA2, respectivamente.
Asimismo, el mayor estudio prospectivo realizado en un estudio multidimensional IMPACT, identificó que después de 3 años de detección, la incidencia de cáncer de próstata fue mayor en el grupo de BRCA2 que en los controles (5,2% en comparación con 3,0). También se detectó cáncer de próstata en el 3,4% de los portadores de la mutación BRCA1 en comparación con el 2,7% de los controles, teniendo una diferencia que no fue estadísticamente significativa.
Otro estudio que se desarrollado en 2020, informó sobre el uso de la resonancia magnética como herramienta de detección entre 188 portadores de la mutación BRCA1/2 que no tenían antecedentes de cáncer de próstata. En el estudio EMBRACE19 se inscribieron 823 portadores de mutaciones BRCA1/2 del Reino Unido e Irlanda y durante el seguimiento se detectó que el tenía el 5,8% de BRCA2 y el 4,3% de BRCA1, y a los portadores de mutaciones se le diagnosticó cáncer de próstata.
Por el contrario, en el estudio de Laitman no encontraron riesgos significativamente mayores de cáncer de próstata entre los portadores de la mutación BRCA1/2 en comparación con los no portadores (mediana de seguimiento de 5,6 años). La mayoría de los pacientes inscritos tenían una de las mutaciones fundadoras del BRCA1/2 judío asquenazí. No obstante, los portadores de BRCA2 tenía un riesgo de cáncer de próstata cuatro veces mayor que los de BRCA1.
Como conclusión de esta revisión de estudios, se detalla que los portadores de la mutación BRCA2 tienen un riesgo de cáncer de próstata entre dos y cuatro veces mayor que la población general y los portadores de mutaciones BRCA1 parecen tener un riesgo equivalente al doble de sufrir cáncer de próstata en comparación con la población general.
Recomendaciones para la detección de cáncer de próstata en portadores de mutaciones BRCA1/2
La revisión científica insta las recomendaciones que ha dado a conocer la Asociación Europea de Urología- EAU junto con la Red Nacional Integral del Cáncer – NCCN donde se busca mejorar la supervivencia y mantener o mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer de próstata. En las guías, la EAU recomienda hacer la realización de pruebas de línea germinal en pacientes con:
- Cáncer de próstata de alto riesgo con un familiar diagnosticado con cáncer próstata a una edad menor de 60 años.
- Múltiples miembros de la familia diagnosticados con cáncer de próstata a una edad menor de 60 años.
- Miembro de la familia que murió de cáncer de próstata.
- Antecedentes familiares de mutaciones de la línea germinal de alto riesgo.
- Historia familiar de múltiples cánceres.
Por su parte, NCCN señala que se aconseja la prueba línea germinal para personas con las siguientes condiciones médicas:
- Cáncer de próstata metastásico, localmente avanzado, de muy alto riesgo.
- Con historial personal de cáncer de mama.
- Personas con descendencia judía asquenazí.
- Persona con antecedentes de cáncer de mama, colon o endometrio a la edad de 50 años.
- Historial familiar de mutación de riesgo de cáncer familiar.
