A raíz de la reciente liquidación de Coomeva EPS, la toma de posesión de Emssanar EPS y el estado de desequilibrio financiero declarado por Cafesalud y Cruz Blanca, CONSULTORSALUD habló con el Superintendente Nacional de Salud, Fabio Aristizábal Ángel, quien nos dio su punto de vista sobre el panorama actual de los aseguradores en Colombia y qué pasará posiblemente con ellos en el futuro.
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CONSULTORSALUD: Esta nueva oleada de liquidaciones e intervenciones sobre las EPS, ¿está relacionada con el vencimiento de los plazos que tenían las EPS para cumplir con su habilitación financiera?
Fabio Aristizábal Ángel: Detrás de cada decisión no solamente estamos pensando en las finanzas, estamos pensando en la vida y la salud de los colombianos, desde que llegamos a esta Superintendencia teníamos una meta trazada: corregir el rumbo del sector, que presentaba problemas que venían envejeciendo.
Luego de 42 meses de trabajo, le hemos comunicado al país noticias complejas pero necesarias, hemos retirado del mercado EPS que por años venían poniendo en riesgo el aseguramiento de los colombianos, eran entidades que no veían la salud de los usuarios como una prioridad, son 12 EPS liquidadas que no le estaban haciendo bien a la salud del sistema y 7,8 millones de colombianos que han sido trasladados a otras EPS que hoy les brindan servicios integrales.
También hemos implementado otras medidas, como las revocatorias parciales de aquellas regiones donde venían presentando indicadores con un desempeño negativo y recientemente toma de posesión ordenada por dos meses a la EPS Emssanar para hacer un diagnóstico y establecer las acciones posteriores, evitando el riesgo sistémico en estos procesos.
Cada caso es estudiado de manera integral, haciendo uso de los instrumentos de inspección, vigilancia y control, la información disponible sobre el desempeño de las entidades, cumplimiento de sus obligaciones como asegurador, las PQRD de los usuarios, los reportes de pago y mora de las IPS, la calidad en la atención, etc. Todo esto es analizado para tomar decisiones, dando cumplimiento a los procedimientos y normas aplicables.
CS:¿Cuántas EPS realmente cumplen con la habilitación financiera?
FAÁ: El propósito de nuestras acciones es garantizar que las EPS que estén funcionando continúen sanas, cumplan las condiciones financieras y de solvencia, cuenten con reservas técnicas para respaldar una operación adecuada, haciendo gestión del riesgo y brindando a su población asegurada servicios continuos, oportunos e integrales.
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En el 2014 entró en vigor el Decreto 2702, mediante el cual se unificaron las condiciones financieras y de solvencia de las entidades que operan el aseguramiento en salud, se homogenizaron las reglas patrimoniales y de reservas técnicas de ambos regímenes que les permita atender todas sus obligaciones.
Teniendo en cuenta estas disposiciones, hoy 11 EPS cumplen con las condiciones financieras de patrimonio adecuado y capital mínimo, establecidas en el Decreto 2702, que, en general, son entidades que no se encuentran bajo ninguna medida especial ni restricción de afiliación.
Por otro lado, hay entidades que son patrimonialmente débiles y que no han cumplido con estas reglas, razón por la que se encuentran actualmente bajo algún tipo de medida como: programa de recuperación, vigilancia especial, toma de posesión o intervención para administrar, y se les hace un seguimiento riguroso que busca estabilizar su operación y garantizar que se implementen las acciones necesarias para que superen esos indicadores en rojo.
CS: Comprendemos su posición compleja en donde iniciar una liquidación masiva de EPS que incumplen arrasaría a prestadores y proveedores que tienen billones de cuentas por cobrar, y no hacerlo también las pone en jaque precisamente por el crecimiento de estas deudas. ¿En dónde está el problema real? ¿la UPC no alcanza? ¿Las tarifas son inapropiadas? ¿Las frecuencias están desfasadas? ¿Hay extracción de rentas desde las IPS integradas verticalmente? ¿Es la corrupción el principal detonante de esta condición?
FAÁ: Hemos venido corrigiendo el rumbo de la salud, tomando medidas de fondo como la liquidación o el retiro parcial de EPS en algunos territorios donde vienen presentando unos indicadores deficientes que dan cuenta de la mala calidad de los servicios ofertados, decisiones que han generado un impacto al sector.
Pero es importante señalar que previamente a estas decisiones evaluamos el riesgo sistémico, y analizamos técnicamente factores como: la heterogeneidad en las dinámicas del aseguramiento en cada territorio, la concentración de afiliación y de la oferta, la dependencia de los prestadores con las EPS, las dinámicas del flujo de recursos y las necesidades de capital requerido para poder operar en el aseguramiento obligatorio en salud.
Para el caso particular de los hospitales y clínicas que actúan como red prestadora de estas EPS, evaluamos cuáles son los prestadores de servicios que tienen alta dependencia con los aseguradores a liquidar. Ese mismo ejercicio se realiza con las cuentas por cobrar a la EPS, en donde propiciamos mesas técnicas de seguimiento para la formalización contractual y el flujo de recursos.
Sin embargo, hay que reconocer que esta no es la causa de la enfermedad, hay modalidades que se han abierto paso en el sector y a las que hay que atacar para eliminarlas de raíz, no en vano hemos socializado más de 40 malas prácticas que por años vienen presentándose y que ha debilitado el sistema de salud como, por ejemplo, la estructuración de ‘carteles’ (hemofilia, sida, bastón, Soat y de enfermos mentales), donde se desviaron dineros de la salud a intereses particulares cuando debían ser destinados a la atención de los usuarios.
Hay una realidad que no podemos desconocer y es que algunas EPS no realizaban los estudios técnicos de demanda, oferta y demografía de su población, lo cual es muy grave e impide tomar decisiones contractuales eficientes. Esta falencia quedaba en evidencia con los deficientes indicadores de promoción y prevención, tan necesarios para hacerle frente a enfermedades y que conlleva a la evolución de patologías cuyos tratamientos son costosos.
Era un mal al que había que hacerle frente y por esto hemos fortalecido nuestras acciones de inspección y de vigilancia, y robustecimos nuestro modelo de Supervisión Basada en Riesgos para garantizar que nuestros vigilados identifiquen y gestionen de manera adecuada los riesgos.
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¿Cómo lo hicimos? Emitimos nuevos lineamientos para establecer las políticas, procedimientos y metodologías que permitan identificar, medir, monitorear y controlar los riesgos de corrupción, opacidad y fraude para prevenir y gestionar que este tipo de situaciones se presenten al interior de las entidades en el desarrollo del giro ordinario de sus negocios e igualmente adoptar las acciones necesarias para la mitigación de estos riesgos.
Adicionalmente, emitimos lineamientos para la implementación y ejecución de prácticas de buen gobierno y de buena conducta empresarial con los códigos de gobierno organizacional y ética e integridad.
CS: ¿Qué dispara con mayor frecuencia estos procesos de IVC sobre las EPS: ¿el defecto financiero o la mala prestación de los servicios? Y ¿cuál es ese indicador más sensible que su equipo revisa para decir, esta EPS no va más?
FAÁ: Nuestro modelo de inspección, vigilancia y control es continuo e implica una articulación entre el análisis de riesgo y el seguimiento de los indicadores, a través de la caracterización de las EPS, entendiendo: la relación de la estructura poblacional de sus afiliados y sus condiciones de morbi-mortalidad, la gestión del riesgo individual, de la atención en salud, de la calidad de la atención en salud junto con el análisis de peticiones, quejas y reclamos formuladas ante la Supersalud.
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Lo mismo ocurre con el componente financiero, donde se analizan las particularidades en la gestión de los recursos, relacionadas con la calidad de la información reportada, así como la razonabilidad de las cifras de sus estados financieros y un seguimiento estricto a los resultados de los indicadores financieros.
Todos estos aspectos son tomados en cuenta en el momento de adoptar una decisión sobre la acción a seguir frente a una EPS.
CS: Para el seguimiento de las entidades vigiladas se realizan evaluaciones cualitativas y cuantitativas. ¿Cuántas EPS están en riesgo de ser liquidadas durante el resto de su gestión como superintendente Nacional de Salud?
FAÁ: Nosotros tenemos la lupa vigilante sobre todas las EPS y cualquiera que no vea la salud y la vida de sus usuarios como una prioridad, puede ser objeto de liquidación. Así que, como lo advertimos desde el primer día: se tendrán que ir quienes no hagan bien la tarea.
CS: Es mayor el riesgo de operación de las EPS en el régimen contributivo o en el subsidiado. ¿Por qué?
FAÁ: La homogeneización de ambos regímenes ha llevado a que el riesgo de operación converja entre ellos. Más que por régimen, las diferencias podrían estar dadas por el territorio donde operan el aseguramiento y el perfil sociodemográfico de sus afiliados.
CS: ¿Qué pasará con la deuda que dejan las EPS liquidadas a sus prestadores y proveedores?
FAÁ: Antes de responderle, me gustaría contarle lo que hubiera ocurrido de no tomar estas decisiones: a junio de 2021 la deuda de las EPS hubiera superado los $23 billones -con una deuda per cápita de $490 mil en promedio- frente a $18,5 billones que reportaron las EPS activas a la misma fecha.
Ahora bien, los procesos liquidatorios surten un trámite a la luz de la normativa vigente, esto significa que deben seguir un orden y hay prelación que de acuerdo con el artículo 12 de la Ley 1797 de 2016, se da de la siguiente manera:
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i)) Deudas laborales; ii) Deudas reconocidas a IPS (en estas deudas se incluyen los servicios o tecnologías prestados por urgencias, así no medie contrato y en estos casos, la liquidación debe desarrollar la auditoría y revisión de cuentas para su reconocimiento en lo pertinente); iii) Deudas de impuestos nacionales y municipales; iv) Deudas con garantía prendaria o hipotecaria y; v) Deudas quirografarias, previo el cubrimiento de los recursos adeudados a la Administradora de Recursos del Sistema de Salud – ADRES.
Cuando la Superintendencia Nacional de Salud ordena el inicio de un proceso de liquidación, tiene como finalidad salvaguardar los recursos del sistema de salud, reconocer deudas por conceptos laborales y garantizar el flujo de recursos a la red pública y privada.
En algunos casos, pese a que buscamos alternativas, la liquidación es el único escenario factible para EPS con una deuda acumulada que cada día crece más como era el caso de Coomeva, Saludvida, Emdisalud y Comfacor, por nombrar solo algunas.
CS:¿Cuál es el impacto que usted espera (si se aprueba) del proyecto de resolución de reorganización institucional, que permite fusiones, incorporaciones y creación de nuevas EPS? ¿Le parece que sería una norma definitiva o es un simple aplazamiento de la solución final?
FAÁ: Los planes de reorganización institucional ya existían, el proyecto de Decreto ajusta las condiciones para la aprobación de los procesos de reorganización adelantados por las EPS, y establece los límites para el seguimiento y desarrollo de dichos procesos.
La Ley 1949 de 2019 (artículo 8), le ordenó al Gobierno Nacional reglamentar los límites específicos a los procesos de reorganización institucional adelantados por las EPS ante la Superintendencia Nacional de Salud cuando la entidad solicitante de esta figura se encuentre sometida a una medida especial; e igualmente, regula las condiciones de revocatoria de la autorización de funcionamiento cuando se presente un incumplimiento a las condiciones aprobadas en dichos procesos.
CS:¿Cómo afecta a las EPS que tienen indicadores “positivos” de gestión, la llegada masiva de estos miles de usuarios mal gestionados desde EPS liquidadas?
FAÁ: Sin duda la asignación de nuevos usuarios puede incidir en los indicadores de gestión de la EPS receptora, sin embargo y para garantizar la adecuada gestión del riesgo, cada EPS debe actualizar los cálculos de las reservas técnicas de acuerdo con el número de población asignada.
Pero al verlo desde el lado de los usuarios, el panorama es alentador para más de 7,8 millones trasladados porque estas personas y sus grupos familiares que vienen de represas en su atención con una afectación directa a su salud empiezan a normalizar sus servicios y a ver mejores resultados, logrando en un corto plazo, adaptar la población a un buen modelo en salud y estabilizar a su vez la operación de la EPS.
El reto para estas EPS está en que aumenten su capacidad de respuesta y garanticen una red de prestación integral. Lo que sí es cierto es que los usuarios, luego de la transición perciben un menor riesgo, refieren calidad y acceso efectivo a los servicios de salud y esto lo respalda la encuesta aplicada a los usuarios por el Centro Nacional de Consultoría en 2020.
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CS: ¿Es posible que Emssanar EPS tenga el mismo destino que Coomeva? ¿Qué factores influyen para que no se tome la decisión pese a que no cumple con los indicadores?
FAÁ: La toma de posesión le permite al agente designado realizar un diagnóstico para establecer la situación real de esta EPS. Con base en los resultados reales de los indicadores que se evalúen, se tomará una decisión de fondo para este caso.
Emssanar es una entidad que ha venido aumentado su deuda, su déficit patrimonial y la insatisfacción por parte de los usuarios.
CS: ¿Es posible que Asmet Salud, Medimás, Ecoopsos, SOS y otras EPS con condiciones similares pasen de vigilancia especial a toma de posesión en los próximos meses?
FAÁ: Como siempre lo he dicho, esas decisiones las comunicamos a través de actos administrativos y no en los medios de comunicación. Las EPS mencionadas se encuentran bajo medida de vigilancia especial, y, por lo tanto, están sujetas a un monitoreo constante, como también ocurre con las demás que no se encuentran bajo alguna medida. Reitero: la EPS que no mejore su modelo de salud, que no implemente las medidas necesarias para corregir sus indicadores financieros y que aumente el número de quejas, tiene una mayor probabilidad de hacer parte de esas entidades liquidadas.
CS: ¿Deben dejar las EPS de ser aseguradoras y pasar simplemente a gestionar el riesgo y recibir sus honorarios por los servicios prestados?
FAÁ: La gestión del riesgo es la base del aseguramiento y, por ende, una de las funciones principales que tienen las EPS es responder financieramente por el afiliado, garantizar procesos organizados y centralizados para autorizar la cobertura de los servicios y asegurar el riesgo en salud articulando los programas para mejorar su salud, independientemente de las condiciones económicas y de salud del asegurado.
En el modelo actual, las EPS se encargan de:
- Responder por la garantía del derecho a la salud, porque organizan la atención de su población afiliada: caracterización, localización, promoción y prevención, atención y paliación.
- Efectuar negociaciones racionales de servicios de salud y administrativos, controlando las tarifas e inflación en salud.
- Pagar las incapacidades y licencias.
- Administrar acciones y actividades excluidas – No PBS.
- Innovar en modelos de atención.
En un modelo donde las EPS solo administren los recursos, la pregunta sería: ¿Quién se encargaría de la gestión del riesgo? En todo caso se requiere un agente que cumpla con las funciones de asegurador.
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CS: ¿Cree usted que hay en el mercado empresas o inversionistas interesados en capitalizar entidades con patrimonios y deudas tan negativas? y si las hay, ¿Qué cree que persiguen al asumir tan alto riesgo, si nunca las EPS han entregado utilidades?
FAÁ: No puedo asegurar que hay un interés oculto detrás, lo que sí puedo asegurar es que cuando un inversionista manifiesta interés en capitalizar empresas promotoras de salud que están incumpliendo las condiciones financieras y de solvencia realizan un análisis previo que les permite evaluar la viabilidad del negocio de una manera integral para medir el riesgo de la operación.
Incluso, en algunos casos los mismos acreedores hacen propuestas de capitalización con acreencias y recursos líquidos, como una alternativa de recuperar cartera y en aras de salvaguardar la operatividad dentro del Sistema General.
Las empresas que muestran interés en capitalizar a las EPS que están incumpliendo condiciones financieras y de solvencia, realizan análisis previos e integrales para medir el riesgo de la inversión, en algunos escenarios, los mismos acreedores hacen propuestas de capitalización con acreencias y recursos líquidos en aras de salvaguardar la operatividad dentro del sistema general de seguridad social en salud, buscando mantenerse en el mercado en algunas regiones del país.
CS: ¿Ha llegado el sistema de salud a un punto de no retorno con las 13 EPS que se han liquidado desde 2019?
FAÁ: Esperamos que sea de ‘no retorno’ a esas malas prácticas, porque la depuración que venimos realizando tiene como prioridad salvaguardar el derecho a la salud de los usuarios mediante una mejor prestación de los servicios, con calidad y oportunidad en la autorización y suministro de medicamentos, de consultas y de tratamientos.
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CS: ¿Hacia qué modelo debe migrar el sistema de salud para brindar una atención integral al paciente con las EPS que quedan?
FAÁ: Más que pensar en migrar, se debe seguir trabajando en fortalecer el actual, combatiendo las malas prácticas de algunos actores del sector.
El sistema de salud colombiano ha sido uno de los logros más importantes en materia de política social en Colombia, teniendo en cuenta, por ejemplo, el aseguramiento en salud como un factor que tiene efectos en la disminución de la pobreza.
Nuestro modelo fue diseñado bajo los principios de solidaridad y competencia; y ha permitido la universalización de la cobertura pues mientras que en la primera década del 2000 la cobertura era de 55,6% para este último año fue de 97,78%.
Los avances en la calidad de la atención en salud se han visto reflejados en notables logros, tales como: (i) mayor expectativa de vida; (ii) menores niveles de mortalidad materna y mortalidad infantil y; (iii) menores reportes de fallas en distintas dimensiones del servicio de salud por parte de los usuarios de acuerdo con la encuesta de calidad de Minsalud. El acceso a los servicios de salud ha venido mejorando a lo largo de los años, esto se evidencia en la unificación de los planes de beneficios, el reconocimiento de modelos diferenciales como por ejemplo el modelo para las comunidades indígenas.
Otro de los avances importantes del SGSSS, que beneficia las finanzas de los hogares, es que el gasto privado (comúnmente denominado gasto de bolsillo) que tiene que hacer la población, en especial la más pobre, es mínimo (casi nulo).
Ante cualquier evento en salud, los hogares colombianos no se ven inmersos en un gasto catastrófico. Además, el sistema cuenta con un único plan de beneficios muy amplio y equivalente para las personas dentro y fuera del empleo formal, lo que redunda en mayor equidad y menores brechas dentro de la población.
CS: ¿Qué pasará con los usuarios cuyas EPS fueron liquidadas y a las que fueron asignados no tienen red de prestación en las zonas que residen?
FAÁ: A través del Decreto 709 de 2021, el Gobierno Nacional modificó el mecanismo de asignación de afiliados en los municipios donde solo se encuentra operando una EPS, razón por la cual las EPS receptoras deben garantizar una red de servicios en los municipios donde reciben afiliados y ampliar su capacidad.
Sin embargo, el usuario puede hacer uso de su derecho a la libre elección y pasados 90 días de la asignación puede solicitar el cambio a otra EPS que opere el aseguramiento en su territorio y para esto, es necesario mantener las condiciones de competencia entre las EPS, permitiendo una mejor distribución del riesgo y fortaleciendo el esquema de aseguramiento.
CS: ¿Cómo mitigar el impacto negativo sobre la tasa de empleabilidad del talento humano en salud que deja el cierre de cada EPS?
FAÁ: Si hay un efecto en el empleo, esto sucede en todos los casos de liquidación. Si las EPS liquidadas hubieran hecho bien las cosas, se hubiera protegido no solo a su red de prestadores sino también a sus trabajadores. La responsabilidad de la Superintendencia es garantizar el cumplimiento del derecho fundamental a la salud de los colombianos.
CS: ¿A qué se debe el aumento en las tomas de posesión para administrar una gran cantidad de hospitales públicos?
FAÁ: Hoy en el país tenemos reportados 934 hospitales públicos, de estos 17 están bajo intervención forzosa para administrar, es decir, menos del 2%.
Estos hospitales estaban en unas condiciones que justificaban la toma de una medida de estas características, producto de denuncias que realiza la comunidad y de las visitas de inspección y vigilancia por parte de la Superintendencia de Salud que se consolidan en un reporte de hallazgos financieros, técnico-científicos y jurídicos donde se evidencia que los hospitales ponen en riesgo la prestación de los servicios de salud.
Es nuestra responsabilidad intervenir, las cuales buscan mejorar los indicadores en cuatro aspectos: financiero, administrativo, asistencial y jurídico. Durante este gobierno ya hemos estabilizado y entregado nuevamente a sus comunidades 3 hospitales: El Federico Lleras Acosta de Ibagué, El San Jorge de Pereira, y el Hospital Universitario de Villavicencio en el Meta.
Las intervenciones han sido vitales, pues se ha aumentado la oferta de servicios especializados, mejorado la facturación de los hospitales, como el Universitario del Caribe que luego de recuperar tres pisos que tenía abandonados, aumentó la oferta y pasó de facturar $8.500 millones mensuales a $13.500 millones o el hospital Julio Méndez Barreneche, de Magdalena, que ha logrado recuperar cartera por $32.000 millones.
Sin estas intervenciones otro hubiera sido el panorama para muchas regiones del país durante esta pandemia, porque gracias al fortalecimiento de estos hospitales pudimos responder a la atención de pacientes críticos por Covid-19 gracias a la expansión de la capacidad instalada, así: ampliamos las camas UCI e intermedias al pasar de 232 a 645, pusimos al servicio 670 camas de aislamiento y logramos que 6 hospitales sin camas UCI ahora sí tengan estos servicios especializados.
En las intervenciones no solo velamos porque se cumplan los planes de acción que presentan los agentes interventores, sino que les ayudamos a gestionar recursos para sus hospitales, hasta ahora hemos conseguido más de 103 mil millones a través del Fonsaet, y otros 76.000 millones más que han servido para pagar nóminas, para mejorar la dotación e infraestructura de servicios y para financiar proyectos.
Y a través de mesas de flujo de recursos y jornadas de conciliación hemos oxigenado las finanzas de los hospitales y clínicas. En total, hemos logrado conciliar y acordar cerca de 3 billones para más de 1.500 instituciones prestadoras que para el caso particular de los hospitales intervenidos han representado $120.000 millones aclarados y conciliados.
