En la constante búsqueda de mejorar la eficiencia y transparencia en el sistema de salud colombiano, se ha revelado un proyecto de decreto que podría transformar significativamente el manejo de recursos en el ámbito de las Unidades de Pago por Capitación (UPC) y presupuestos máximos del régimen contributivo. Este proyecto, de ser aprobado, reemplazará secciones clave del Decreto 780 de 2016, marcando un hito en la regulación del giro directo de recursos.
En este artículo, exploraremos a fondo los detalles de esta propuesta, desde las condiciones que desencadenarían el giro directo hasta las responsabilidades impuestas a las Empresas Promotoras de Salud (EPS). Descubramos juntos cómo esta iniciativa podría impactar el panorama financiero del sistema de salud y mejorar la calidad de los servicios ofrecidos, asegurando un acceso oportuno y equitativo para las personas en todas las regiones del país.
Objeto y campo de aplicación del decreto
El objetivo principal es definir el procedimiento para el giro directo de los valores reconocidos a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del Régimen Contributivo, específicamente por la UPC y presupuestos máximos.
Así mismo, se aplicará a las Entidades Promotoras de Salud EPS del régimen subsidiado frente a los recursos que perciban por los afiliados del régimen contributivo cuando proceda la medida.
Procedencia del giro directo de los recursos
Respecto al giro directo de los recursos que proviene de la UPC y los presupuestos máximos por los servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC, se aplicará a las EPS cuando haya un incumplimiento a la normativa del flujo de recursos o su giro oportuno, no haya un cumplimiento con el patrimonio adecuado, la entidad esté en medida de vigilancia especial, intervención o liquidación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, y cuando no se garantice el acceso oportuno a los servicios de salud que requieres las personas en zonas marginadas.
Del mismo modo, el proyecto de decreto indica que el incumplimiento de la normativa respecto al flujo de recursos se podrá configurar cuando la EPS presente una cartera de más de 60 días superior al 10% de la composición de la misma.
Asimismo, se aclara que la falta de giro oportuno de recursos ocurre cuando la EPS no cumple con el pago completo del mes anticipado, es decir, el 100% en contratos por capitación o por el pago anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días siguientes a su presentación en acuerdos de voluntades diferentes a la capitación.
Obligaciones por parte de las Empresas Promotoras de Salud – EPS
Frente a las responsabilidades de las EPS que sean objeto de esta medida de giro directo, atenderán la calidad, oportunidad y exactitud de la información que reporte ante Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, para el giro a los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías. De esta manera, serán los garantes de los errores ante las inconsistencias que se puedan presentar.
En este punto, es importante notar que los giros que realice la ADRES en ningún momento modificaran las obligaciones contractuales entre las instituciones prestadoras del servicio de salud, los proveedores de la tecnología y las EPS. Asimismo, este giro no exonera las EPS del pago de sus respectivas obligaciones a la red de prestadores por los montos no cubiertos por este giro.
Directrices y requisitos para la priorización de la información de las IPS que recibirán el giro directo
El proyecto de decreto sobre el giro directo de los recursos de la salud establece las reglas y condiciones que deben seguir las Entidades Promotoras de Salud (EPS) sujetas a la medida de giro directo al realizar pagos a Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). Aquí se detallan las pautas que las EPS deben seguir al informar y ejecutar el giro directo, bajo la supervisión de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). A continuación, se resumen los puntos clave:
Inclusión de montos autorizados para giro:
- La EPS debe incluir en los montos autorizados para el giro los recursos correspondientes al pago anticipado del 100% del valor contratado por la modalidad de capitación.
- Se debe agregar, como mínimo, el 50% del valor de las facturas radicadas en el mes anterior por otras modalidades de pago diferentes a la capitación.
Orden y reporte de pagos a IPS:
- El pago a las IPS, en modalidades diferentes a la capitación, se realizará en estricto orden de radicación de las facturas.
- La EPS deberá reportar a la ADRES los montos autorizados para el giro directo, siguiendo los términos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, así como las especificaciones técnicas y operativas de la ADRES.
Reporte detallado de facturas:
- La EPS debe informar detalladamente a la ADRES sobre las facturas o documentos equivalentes para los cuales autoriza el giro directo.
- Este reporte debe ajustarse a los términos definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, así como a las especificaciones técnicas y operativas de la ADRES.
Informe a la Superintendencia Nacional de Salud:
- Durante los primeros cinco (5) días hábiles de cada mes, la EPS debe informar a la Superintendencia Nacional de Salud sobre el detalle de las facturas o documentos equivalentes que recibieron pagos mediante el giro directo de la ADRES en el mes inmediatamente anterior.
Garantía de calidad de información:
- La EPS tiene la responsabilidad de garantizar la veracidad, consistencia y calidad de la información reportada a la ADRES.
Condiciones previstas para la implantación de la medida de giro directo
Para el giro de directo de los recursos, la Superintendencia Nacional de Salud se encargará de publicar en su página web el resultado de la evaluación de la cartera de las EPS, IPS, proveedores de salud, y del cumplimiento del patrimonio adecuado. De este modo, se tendrá en cuenta la última publicación de la Supersalud para la medida del giro directo.
En el caso de las EPS en medida especial de vigilancia e intervención, la Superintendencia informará a las ADRES las entidades que se encuentran bajo las medidas en mención. Esto se deberá actualizar de forma inmediata cuando se presente alguna novedad.
Porcentajes reconocidos por las UPS incluidas en el giro directo
El proyecto de decreto detalla los porcentajes aplicables al giro directo de los valores reconocidos por concepto de Unidad de Pago por Capitación (UPC) en el Régimen Contributivo de Salud. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) realizará el giro directo en nombre de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y proveedores de tecnologías en salud. A continuación, se describen los porcentajes y criterios establecidos:
Incumplimiento de la Normativa del Flujo de Recursos:
- Porcentaje: 90% del valor de las UPC determinadas en el proceso de compensación.
- Se realiza previa deducción de los descuentos aplicables en cada proceso.
Incumplimiento de la Normativa del Patrimonio Adecuado:
- Porcentaje: Definido conjuntamente por los Ministerios de Hacienda y Crédito Público y de Salud y Protección Social, y el Departamento Administrativo de Planeación.
- Criterios para considerar: Capacidad de afiliación, distribución de la contratación, porcentaje de contratación con entidades públicas, oportunidad en el pago, según modalidad de contratación y edad de la cartera.
Medida de Vigilancia Especial, Intervención o Liquidación:
- Porcentaje: 80% de las UPC reconocidas en el proceso de compensación.
- Se aplica después de deducir los descuentos correspondientes en cada proceso.
Operación en Zonas Marginadas y de Baja Densidad Poblacional:
- Porcentaje: Definido por el Ministerio de Salud y Protección Social para la respectiva zona.
- Se aplica después de deducir los descuentos correspondientes en cada proceso.
- En caso de falta de garantía de acceso oportuno, se destina a financiar la red de servicios de atención primaria en salud.
La EPS sujeta a la medida puede autorizar el giro directo por un valor superior al porcentaje definido en el proceso de compensación. El porcentaje establecido en el caso de operación en zonas marginadas y de baja densidad poblacional se destinará a financiar la red de servicios de atención primaria en salud en zonas marginadas, organizada por el Ministerio de Salud y Protección Social en colaboración con la Dirección de Salud de la jurisdicción territorial correspondiente, siendo la ADRES la encargada de pagar directamente a los prestadores de servicios de salud de dicha red.
Aplicación del giro directo por la ADRES
La ADRES estará en la obligación de identificar contablemente los recursos del giro directo y efectuar los pagos respectivos a las instituciones de prestación de servicios y proveedores, de acuerdo con los términos y condiciones establecidas por Minsalud. También realizará el registro y control de los montos girados directamente a las entidades con el fin de garantizar la identificación y trazabilidad de los pagos.
NOTA DE CONSULTORSALUD
El giro directo que este proyecto de decreto introduce, sería la primera reglamentación de la recientemente aprobada ley 2294 de 2023 que nació el Plan Nacional de Desarrollo 2022 – 2026, y que consagró el Giro directo desde la ADRES como una decisión de gobierno con excepción de aplicación para las EPS que cumplan con el patrimonio adecuado; así lo publicamos en Consultorsalud el pasado 21 de mayo (https://consultorsalud.com/ley-2294-de-2023-aprobado-el-plan-nacional-de-desarrollo-colombia-potencia-mundial-de-la-vida/ ):
Giro directo desde la ADRES de los recursos de la salud con destino a prestadores y proveedores
En el artículo 150 de la ley 2294 de 2023 que aprueba el Plan Nacional de Desarrollo 2023 – 2026 indica que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES, en nombre de las Entidades Promotoras de Salud -EPS y demás Entidades Obligadas a Compensar, realizará el giro directo de los recursos de las Unidades de Pago por Capitación – UPC de los regímenes contributivo y subsidiado, destinados a la prestación de servicios de salud, a las instituciones y entidades que presten dichos servicios y que provean tecnologías incluidas en el plan de beneficios, así como a los proveedores.
Así mismo, girará directamente los recursos de presupuestos máximos por los servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC.
Lo que seguramente va a pasar, es que la mayoría de las EPS del régimen contributivo estarán expuestas rápidamente a la medida de giro directo, y el gobierno podrá constatar en primera persona a través de la ADRES la suficiencia o insuficiencia de los recursos asignados, en virtud del uso especifico y casi completo de los dineros aplicados y girados a las IPS por los servicios prestados cada mes a los ciudadanos pacientes.
Es muy probable que este control especifico de los recursos, que elimina el argumento de la corrupción o de la desviación, localice el punto de dolor sobre la suficiencia, pero aun manteniendo el riesgo sobre los hombros cada vez más frágiles de las EPS.
