El proyecto de decreto sobre SOAT que modifica varios artículos del Decreto 780 de 2016 propone un ajuste estructural en la forma en que se reconocen, auditan y pagan los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural y eventos terroristas. El texto introduce una auditoría única entre aseguradoras y ADRES para pólizas con tarifa diferencial, redefine la radicación de reclamaciones y cambia las reglas sobre certificados y censos de víctimas en eventos terroristas.
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El documento, emitido por el Ministerio de Salud y Protección Social, modifica los artículos 2.6.1.4.2.3., 2.6.1.4.2.20., 2.6.1.4.3.1., 2.6.1.4.3.2., 2.6.1.4.3.3., 2.6.1.4.3.9. y 2.6.1.4.3.13 del Decreto 780 de 2016. Su alcance se concentra en la cobertura de servicios de salud para víctimas de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural y eventos terroristas, así como en la expedición de certificados y la remisión del censo de víctimas de estos últimos.
El cambio responde a dificultades administrativas y financieras surgidas tras la implementación de los rangos diferenciales del SOAT. El documento señala que, después del Decreto 2497 de 2022, se incrementó el trámite de cuentas parciales ante aseguradoras y ADRES, lo que generó cargas administrativas para clínicas, hospitales y pacientes. También advierte que la existencia de dos auditorías, una privada y otra pública, ha prolongado los tiempos de reconocimiento y pago, afectando el flujo de recursos y, de manera indirecta, el acceso a los servicios de salud.
El proyecto de decreto sobre SOAT propone una sola auditoría para pólizas de tarifa diferencial
Uno de los cambios centrales del articulado establece que, para garantizar la integralidad y continuidad de la atención a víctimas de accidentes de tránsito amparados por pólizas SOAT con tarifa diferencial, las compañías aseguradoras y la ADRES deberán adelantar una sola auditoría, según corresponda en cada caso.
La regla propuesta distingue dos escenarios. Cuando la atención de un mismo evento no supere la cuantía del SOAT tarifa diferencial, el prestador deberá radicar la reclamación directamente ante la aseguradora. Pero si la atención supera esa cuantía, la reclamación deberá presentarse directamente ante la ADRES, que pagará la totalidad auditada a la IPS y luego recobrará a la aseguradora los valores que estén a su cargo.
El proyecto también prevé que aseguradoras y ADRES registren en el Sistema de Información de Reporte de Atenciones en Salud a Víctimas de Accidentes de Tránsito (SIRAS) la información de las cuentas radicadas. La finalidad es que, si existen nuevas atenciones relacionadas con el mismo evento en otras IPS, esas reclamaciones se presenten directamente ante la entidad que ya está auditando la cuenta inicial. A su vez, los prestadores deberán consultar ese reporte para identificar quién tiene a cargo la auditoría de los servicios asociados al evento.
A esto se suma una función nueva para las secretarías de salud departamentales o distritales, que quedarían encargadas de coordinar la red de IPS para los procesos de referencia y contrarreferencia necesarios para completar la atención de la víctima en eventos cubiertos por póliza SOAT tarifa diferencial.
Se redefinen los documentos y las entidades ante las que se radican las reclamaciones
El proyecto modifica además el artículo sobre los documentos exigidos para solicitar el pago de servicios de salud. El texto dispone que los prestadores deberán radicar ante ADRES o ante la aseguradora, según corresponda, el formulario de reclamación, la factura o documento equivalente, y los soportes definidos para cada tipo de evento. En el caso de accidentes de tránsito, el Ministerio deberá expedir mediante resolución los documentos específicos dentro de los 60 días siguientes a la vigencia del decreto.
Para eventos catastróficos de origen natural o eventos terroristas, el proyecto mantiene como soporte la epicrisis o resumen clínico, los documentos de la historia clínica y un certificado que acredite la condición de víctima. Sin embargo, ajusta quién puede emitir ese certificado en casos de terrorismo: además del alcalde municipal, también podrá hacerlo la Secretaría de Gobierno, dependencia, funcionario delegatario o autoridad que corresponda, siempre que sea responsable del censo previsto en la Ley 1448 de 2011.
Ese mismo criterio se replica en las modificaciones sobre la solicitud de pago de la indemnización por incapacidad permanente y la de muerte y gastos funerarios. En ambos casos, para víctimas de eventos terroristas el certificado podrá ser emitido por el alcalde o por la autoridad territorial responsable del censo.
El decreto ajusta el manejo del censo de víctimas y la acreditación en eventos terroristas
Otro eje del proyecto está en el artículo 2.6.1.4.3.9, que regula el censo de víctimas de eventos catastróficos de origen natural y de eventos terroristas. La propuesta señala que, dentro de los 30 días calendario siguientes a la ocurrencia del evento, el Consejo Municipal de Gestión del Riesgo de Desastres o el alcalde municipal, según el caso, deberá elaborar un censo con la población afectada y remitirlo a la ADRES. Ese censo deberá incluir como mínimo el nombre e identificación de la víctima y las circunstancias de modo, tiempo y lugar del hecho.
El texto enfatiza que la remisión del censo o de la certificación que acredite que la víctima hace parte de él será una condición indispensable para acreditar la calidad de víctima y para el pago de servicios, indemnizaciones y gastos previstos en el capítulo. Para eventos terroristas, el proyecto aclara que el censo podrá ser elaborado y remitido por el alcalde municipal o por la Secretaría de Gobierno, con acompañamiento de la Personería Municipal, en línea con lo dispuesto en el artículo 48 de la Ley 1448 de 2011.
La motivación de este ajuste, según el documento, radica en que la exigencia previa de certificación por parte del Consejo Municipal de Gestión del Riesgo de Desastres para eventos terroristas resultaba ajena a sus funciones y contraria a la obligación legal prevista para las autoridades territoriales en la Ley 1448.
El Ministerio deberá definir nuevas reglas operativas y ajustar SIRAS
El proyecto dispone que el Ministerio de Salud y Protección Social adoptará dentro de los 60 días siguientes a la vigencia del decreto los requisitos, criterios y condiciones para la presentación de reclamaciones, la realización de la auditoría integral y el pago con cargo a la ADRES y a las aseguradoras autorizadas para expedir pólizas SOAT. Adicionalmente, deberá ajustar el sistema SIRAS dentro de los 30 días siguientes a la expedición del decreto.
También incorpora una cláusula de transición: las reclamaciones por eventos ocurridos antes de la aplicación del nuevo decreto y cubiertos con póliza de rango diferencial continuarán su trámite con base en la normativa vigente al momento del siniestro.
En conjunto, el proyecto plantea una reorganización del circuito de facturación, auditoría y pago en atenciones cubiertas por SOAT diferencial, al tiempo que redefine la acreditación documental para víctimas de eventos terroristas. El foco del ajuste, según el propio texto, está en mejorar el flujo de recursos, reducir las dificultades jurídico-administrativas y sostener la continuidad e integralidad de la atención en salud.
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