El Ministerio, en virtud de la autorización conferida por el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, mediante la Resolución 1139 de 2022, estableció disposiciones sobre el presupuesto máximos para servicios y tecnologías en salud no financiados por la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y no excluidos de la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Esta resolución (en borrador) reemplaza a la Resolución 586 de 2021, excepto por la metodología de la Resolución 205 de 2020, que permanece vigente.
En concordancia con lo anterior, el Ministerio debe adoptar la metodología para fijar el presupuesto máximo a transferir a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del régimen Contributivo y Subsidiado, así como a las entidades adaptadas, conforme al artículo 11 de la Resolución 1139 de 2022.
Dado que la información de garantía de suministro para el año 2022, necesaria para la asignación del presupuesto máximo de 2023, debía generarse el 31 de marzo de 2023, el Ministerio emitió actos administrativos en diciembre de 2022 para fijar el presupuesto máximo para los primeros seis meses de 2023.
La determinación del presupuesto máximo para dicho período se basó en la asignación de la Resolución 1351 de 2022, la actualización de servicios y tecnologías de la Resolución 2292 de 2021, y el incremento de la inflación recomendada por la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud para 2023 (7,15%).
El presupuesto para los meses de julio a octubre de 2023 se calculó en base a la asignación del primer semestre, ajustando para entidades con menor reporte de información. Además, se facilitó a las EPS y entidades adaptadas información detallada del módulo de suministro de la herramienta tecnológica MIPRES, con fecha límite de gestión de información hasta el 31 de marzo de 2023.
La fuente de información para determinar el presupuesto máximo de 2023 proviene de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), operadores logísticos, gestores farmacéuticos, EPS y otras entidades, gestionada a través del módulo de suministro de MIPRES, así como de la base de datos histórica de recobro/cobro suministrada por ADRES.
La metodología adoptada considera la inflación causada en 2022, ajustes por servicios y tecnologías no reportados en MIPRES, factores de cantidades delta, definición de valores de referencia, ajustador de medicamentos nuevos y un ajustador para el régimen subsidiado.
La resolución tiene como propósito principal adoptar la metodología para la determinación del presupuesto máximo a asignar a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) de los regímenes contributivo y subsidiado, así como a otras Entidades Adaptadas, para el periodo fiscal del año 2023. La metodología detallada se encuentra descrita en el anexo técnico que forma parte integral de la resolución.
El ámbito de aplicación de esta resolución abarca a las EPS del régimen contributivo y subsidiado, así como a otras Entidades Adaptadas y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). Las disposiciones establecidas tienen como finalidad guiar y reglamentar el proceso de asignación de presupuesto para estas entidades durante el mencionado periodo fiscal.
En términos de vigencia, la resolución entrará en efecto a partir de su publicación, estableciendo así el marco normativo para la asignación de presupuesto máximo a las EPS y entidades relacionadas durante el año 2023.
Metodología del Calculo para los Presupuestos maximos
La metodología para establecer el presupuesto máximo de la vigencia 2023 por EPS o entidad adaptada de los regímenes contributivo y subsidiado se basa en diversos criterios detallados a continuación:
- Definiciones y Generalidades de la Metodología: a) Fuente de Información: Utiliza datos del módulo de suministro de la herramienta tecnológica MIPRES para servicios y tecnologías de salud, así como la base histórica de recobros/cobros suministrada por ADRES. b) Gestión de la Información: Realiza validaciones de consistencia, oportunidad y cobertura, incluyendo exclusiones previstas en la Resolución 2273 de 2021. c) Clasificación por Grupo Relevante: Estandariza la información y clasifica códigos de tecnologías en grupos relevantes. d) Identificación de Registros Inconsistentes: Detecta registros con valores no congruentes y los corrige considerando la mediana del grupo relevante a nivel de sistema.
- Factores Ajustados: e) Factor Cantidades Ajustadas (FQA): Calcula cantidades ajustadas para cada grupo relevante mediante el método Chain-Ladder. f) Factor Cantidades del Delta (FQDELTA): Determina el factor de cantidades del Delta mediante modelos econométricos, ponderado por el valor total de grupos relevantes.
- Proyección de Cantidades para la Vigencia 2023: g) Proyecta cantidades para la vigencia 2023 sumando cantidades del periodo evaluado, cantidades ajustadas y cantidades del Delta.
- Presupuesto Máximo 2023: h) Calcula el presupuesto máximo 2023 para cada EPS o entidad adaptada considerando la proyección de cantidades y el valor máximo para 2023. i) Ajustador Régimen Subsidiado: Incorpora un ajuste adicional para EPS o EOC del régimen subsidiado. j) Ajustador de Medicamentos Nuevos: Agrega un ajuste porcentual para EPS o EOC de los regímenes contributivo y subsidiado debido a nuevos medicamentos.
- Otros Términos Clave: k) Define “Medicamento Nuevo” y “Precio de Referencia por Comparación Internacional (PRI).” l) Introduce el concepto de “Valor de la Mediana del Grupo Relevante” y “Valor del Grupo Relevante de cada EPS o Entidad Adaptada.” m) Calcula el “Valor de Referencia (VR) 2023” para diferentes grupos relevantes. n) Define “Valor Máximo 2023 (Pmax*):” el menor valor por UMC entre el valor de referencia y el valor reportado por EPS o EOC.
- Consideraciones Específicas: q) Incluye servicios y tecnologías prescritos por orden judicial, siempre y cuando no estén financiados con recursos de la UPC. r) Agrega EPS o EOC de movilidad según su código y gestiona registros de afiliados trasladados por intervención forzosa administrativa o cesiones autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud.
- Retiro Voluntario de Afiliados: t) Incluye en la base de información de la EPS o entidad adaptada receptora los registros de servicios y tecnologías de afiliados trasladados voluntariamente.
Presupuesto Máximo con Ajustadores
Una vez calculado el presupuesto máximo para el año 2023, se incorporan ajustadores específicos para medicamentos nuevos y para el Régimen Subsidiado, de acuerdo con cada régimen.
- Régimen Contributivo:
- Se aplica un porcentaje de reconocimiento a las EPS o Entidades adaptadas del régimen contributivo en relación con medicamentos nuevos. Este porcentaje se calcula según la fórmula: Presupuesto Maˊximo Final RC 2023=Presupuesto Maˊximo 2023×(1+%Ajuste_MedNuevos)Presupuesto Maˊximo Final RC 2023=Presupuesto Maˊximo 2023×(1+%Ajuste_MedNuevos)
- Régimen Subsidiado:
- Se reconoce a las EPS o EOC del régimen subsidiado un porcentaje por innovación tecnológica y otro por zonas UPC. La fórmula de cálculo es: Presupuesto Maˊximo Final RS 2023=Presupuesto Maˊximo 2023×(1+%Ajuste_RS_Ubic)×(1+%Ajuste_RS_MedNuevos)Presupuesto Maˊximo Final RS 2023=Presupuesto Maˊximo 2023×(1+%Ajuste_RS_Ubic)×(1+%Ajuste_RS_MedNuevos)
- %Ajuste_RS_Ubic%Ajuste_RS_Ubic es el porcentaje de ajuste por ubicación.
- %Ajuste_RS_MedNuevos%Ajuste_RS_MedNuevos es el porcentaje de ajuste por medicamentos nuevos.
Reconocimiento del presupuesto máximo 2023 para SALUD BOLÍVAR EPS S.A.S código EPS047
Dado que la EPS047 inició operaciones a finales de 2022, no hay información disponible para calcular el presupuesto máximo para 2023. La metodología de cálculo se ajusta según el anexo técnico de la Resolución 205 de 2020, asignando un presupuesto a aquellas EPS o EOC sin información.
- Cálculo del Presupuesto para EPS sin Información:
- Se determina el percentil 25 del valor per cápita de las EPS o EOC que tienen asignado un presupuesto máximo.
- El per cápita encontrado se multiplica por la población afiliada de la EPS047 sin presupuesto máximo, utilizando la BDUA como fuente.
Valor faltante por pagar para la vigencia 2023
Una vez establecido el presupuesto máximo para 2023, la ADRES determinará el monto pendiente por reconocer a cada EPS o entidad adaptada, considerando asignaciones y liquidaciones realizadas por la ADRES y traslados de afiliados.
Reconocimiento de los traslados de afiliados con cargo al presupuesto máximo 2023
- Para determinar el presupuesto máximo a trasladar por cada afiliado al cambiar de EPS o EOC, el Ministerio realizará identificaciones cuatrimestrales del valor de tecnologías y servicios relevantes.
- El traslado se realiza de manera proporcional al tiempo restante en la vigencia, descontándose del presupuesto máximo de la EPS o entidad adaptada de origen y asignándose al de destino.
- En casos de falta o incompletitud de información, se utiliza el valor per cápita para asignar presupuesto proporcional al número de afiliados trasladados.
- En situaciones de intervención o liquidación, se realiza el traslado considerando el per cápita de la entidad en proceso.
En casos de traslados forzosos según el Decreto 1424 de 2019, se realiza el ajuste al mes siguiente a la asignación de afiliados.
Descargue el borrador de resolución por la cual se adopta la metodología para definir el presupuesto máximo a asignar a las Entidades Promotoras de Salud- EPS de los Regímenes Contributivo y Subsidiado y demás Entidades Adaptadas para la vigencia 2023
