La atención del cáncer es uno de los elementos de mayor impacto en las finanzas de los sistemas de salud en el mundo, esto se debe a los siguientes factores:
- El envejecimiento poblacional y los costos de las nuevas tecnologías, que generan una alta presión económica (impactan al riesgo de decisión),
- Las fuerzas del mercado y la competencia, ya que un mercado imperfecto no logra el mejor precio (no hay competencia regulada),
- El aumento de los servicios, que no garantiza siempre buenos resultados en salud (volumetría e intervenciones de bajo valor),
- Las modalidades de pago que inciden en los costos finales de atención. El pago por evento dificulta la implementación de modelos inteligentes de gestión del riesgo.
Para los sistemas de salud por tanto es crítico conocer la trayectoria de los costos en este grupo de enfermedades, con el fin de estimar la carga derivada y ejecutar una adecuada planeación financiera y de recursos. Algunas agencias como el Instituto Nacional de Salud en Estados Unidos (NCI) utilizan la metodología POC (fases del cuidado) para la estimación de dichos costos. Para ello dividen la enfermedad en las siguientes fases:
1. Fase inicial que incluye al diagnóstico y el primer año de intervenciones terapéuticas,
2. Fase continua que cubre el periodo entre la fase inicial y la fase terminal,
3. Fase terminal que incluye los 12 meses previos a la muerte (o finalización del seguimiento) de los pacientes. (ver gráfico)
Sin embargo, en la actualidad la trayectoria de costos en cáncer no sigue un curso lineal debido a que el mayor componente de atención se ubica en las fase inicial y terminal, en donde las intervenciones terapéuticas cobran una mayor intensidad. De igual forma, durante la fase continua hay una inmensa pérdida de información de seguimiento, así como una mayor variabilidad clínica y biológica que hacen muy difícil estimar su real impacto.
Hoy la trayectoria es más similar a una U así:
Sin embargo, además de esta heterogeneidad característica de la fase continua, debe tenerse en cuenta que la realidad de la oncología 2021 está enmarcada en intervenciones de elevado costo (inmunoterapias, terapias blanco específico y terapia génica avanzada) pero además por un componente que no se había previsto: el efecto de la pandemia Covid-19, cuya impactante desatención tiene y continuará teniendo un impacto muy relevante en la estructura de costos de este grupo de enfermedades.
Sin el efecto de la pandemia los determinantes del costo en cada una de las fases es el siguiente:
Como se concluye de lo anterior la pendiente del costo en la fase inicial se origina por tamizaje de baja cobertura y de baja calidad (no hemos medido esto ampliamente en Colombia) lo que genera ineficiencias clínicas, una elección no dirigida de los tratamientos debido a una mala cobertura o un pobre acceso a perfilación molecular, la cual es hoy imprescindible en neoplasias como melanoma maligno, cáncer de pulmón de célula no pequeña y cáncer colorrectal, el uso inadecuado de técnicas avanzadas de imagen como el PET CT en la estadificación y a la presión del costo de las decisiones de primera línea de tratamiento.
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En la fase terminal por su parte el elemento determinante del costo es el encarnizamiento terapéutico y la futilidad derivada de terapias de bajo valor en muchos pacientes irrecuperables, también influyen aquí las intervenciones de cuidado paliativo, un mayor consumo de servicios sociosanitarios y el costo derivado de la muerte.
Por su parte, los determinantes del costo derivados del efecto pandemia Covid-19 en cáncer son:
El principal componente es la desatención derivada de las medidas sociales de contención y la reorientación de las capacidades hospitalarias (ver “Los jinetes del Oncopolipsis”). Esto nos está llevando a una transición de estadios con el aumento en la siniestralidad oncológica y por tanto en el costo, no solo en lo que se requiere para atender a los pacientes avanzados sino a la marginalidad del beneficio clínico para los mismos. Un elemento del cual poco se ha hablado es el efecto que tuvo la pandemia sobre el acceso de los pacientes a los estudios de investigación, el cual llego a ser hasta de un 48% menos en reclutamiento y seguimiento de dichos pacientes (Lara-Góngora et Al. JGO 2021). En resumen estos son los 3 factores de la pandemia que impactarán en un mayor costo oncológico:
Con base en lo anterior es importante dar a conocer a todos los niveles de decisión del sistema de salud, que la reorientación de los recursos para la atención del cáncer no debería enfocarse principalmente a una mayor evaluación de las tecnologías presentes y futuras (escaneo de horizonte) sino a ejecutar primero una disección “anatómica” de los elementos derivadores del costo y generar intervenciones de rápida ejecución, a esto deberíamos llamarle casi como una “política de precisión”.
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El grupo de Tabaré Vásquez publicó este año en JCO Global Oncol 2021 7:694-703 algunas recomendaciones específicas latinoamericanas, para el contexto de cáncer y pandemia entre las cuales tenemos:
- Acceso efectivo e inteligente a servicios oncológicos (considerar subsidios de transporte y comida + telemonitoreo)
- Educación a los pacientes sobre estrategias oncovid-19
- Acuerdos para garantizar infraestructura económica en cáncer
- Modelos geográficos en cáncer incluyendo estructuras Hub
- Planes estratégicos de sostenimiento a la prestación efectiva (incluyendo tamizaje)
- Registros permanentes sobre oncovid-19
- Acuerdos regionales en salud para sumatoria de capacidades en cáncer
Yo me atrevo a sumarle las siguientes propuestas a las anteriores, entendiendo que esta enfermedad seguirá existiendo, con una creciente tendencia en morbilidad y mortalidad especialmente en nuestros países para el año 2040.
A estas propuestas las he llamado intervenciones onconómicas:
En resumen, debieramos pasar a garantizar la continuidad y la calidad de atención en cáncer pensando no solo en esta, sino en cómo afrontaremos las futuras pandemias; optimizar la gestión de la variabilidad clínica, mejorar el acceso a través de modelos de negociación realmente basados en valor (esto requiere un cambio de pensamiento de la industria farmaceutica), optimizar el uso de genéricos y biosimilares de calidad, generar mejores acuerdos de voluntades EPS-IPS, realizar estudios y estrategias de farmacoeconomía de intervención así como movernos a mejores evaluaciones de tecnologías en salud (HTAs) en el contexto de la oncología moderna y finalmente cambiar el enfoque del cuidado paliativo a uno de mayor cobertura, con mejor domiciliación y costo utilidad.
De otra forma, seguiremos en la pugna entre la negación y el acceso ilimitado a las tecnologías. Lucha que no solo es estéril sino muy reduccionista. El asunto no es entre la autonomía médica y la economía, sino entre la biología y los sistemas de salud.
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