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Opinión

Hipócrates Vs Porter

Reflexión sobre el valor de la práctica médica y la relación médico- paciente, como integrador del simple cumplimiento del deber profesional.

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Los médicos elegimos libremente nuestra profesión. Bueno, al menos eso creo.

Cuando decidimos dedicarnos a la hermosa práctica de nuestro arte-ciencia consideramos las variables relacionadas con lo que pensábamos entonces era el acto médico: Un tácito contrato de confianza entre nosotros y nuestro(s) paciente(s). Mencionado contrato llevaba implícita la puesta en práctica de unas competencias de anamnesis, diagnóstico y terapéutica enfocadas en un problema clínico, a fin de generar un desenlace positivo, no necesariamente curación. Sin embargo, las decisiones médicas gravitan en el escenario de la incertidumbre, sus desenlaces son probabilísticos ya que:

  • Una buena decisión no conduce a buenos resultados
  • Una mala decisión no siempre genera daño
  • La medicina genera obligación de medios y no de resultados

Esta incertidumbre está determinada por la naturaleza misma de la medicina, pero también por las condiciones enviúdales del médico, es decir por su nivel de conocimientos y experiencia. Existen también factores adicionales tanto de la oferta como de la demanda que influyen en las decisiones médicas. La presión de la innovación tecnológica y la exigencia de prestaciones específicas por parte del paciente informado son ejemplos respectivos de cada uno de estos factores.

Sin embargo, la mayoría de las veces, la toma de las decisiones en medicina contempla principalmente las variables biológicas enfrentadas al estado del arte. Se consideran ajenas a dicha decisión otras dimensiones de esta como las culturales y por supuesto las económicas. Las primeras por desconocimiento u olvido, las segundas porque se consideran espurias y ajenas al acto médico.

La salud va más allá del simple cumplimiento del deber…

Los médicos fuimos educados en un ambiente científico, humanístico, unidisciplinario, galenocéntrico. Consideramos que el valor de lo que entregamos está implícito en el acto médico mismo. Esto, en cierta forma es verdad. La entrega de un médico, y en general de quienes nos dedicamos a la salud va más allá del simple cumplimiento del deber. Hasta aquí habríamos cumplido el legado de Hipócrates…pero apareció Porter.

Increíblemente debieron transcurrir 2.400 años para que nos preguntáramos si hay impacto en lo que hacemos (y lo que hemos hecho) en medicina. A esto Porter decidió llamarlo valor. Hay múltiples definiciones de aquello que denominamos valor en salud. Para mí es dar más de lo que se debe dar (en términos de calidad, no de cantidad), saber cómo se da y verificar que quien lo recibe esté satisfecho. Esta noción de valor idealmente debe ser percibida por el usuario final. Pero en salud el valor NO es asegurar salud, es hacerlo con equilibrio, humanidad, empatía e innovación.

el valor de la salud

Es entonces, cuando aquella atmósfera esotérica de la integración ciencia-arte debe tornarse pragmática, racional y equilibrada. No para ahorrar, sino para entender que las decisiones que tomamos en el micro nivel (médico-paciente) tienen un profundo impacto en el meso nivel (asegurador-prestador) y en el macro nivel (estado). Es liberarnos de la esquizofrenia colectiva que genera la medicalización de la vida.

Las decisiones perfectas no existen en medicina. La defensa de lo imperfecto nos permite tener un margen de error “aceptable” que no debe confundirse con la impericia o la negligencia. Debido a la amplia turbulencia de los factores inmersos en la decisión médica, no puede asegurarse un resultado, pero ello no puede ser la excusa para una práctica insegura o irresponsable en su dimensión biológica, cultural ni económica.

Es inevitable para los médicos abstraernos hoy de la dimensión económica en las decisiones del microsistema (relación médico – paciente), menos aún en enfermedades de alto impacto y costosas como el cáncer.

Las decisiones basadas en el costo no deben avergonzarnos, menos aún en países como el nuestro en donde no hay posibilidad como sistema para cubrir los gastos derivados de unos niveles irracionales de servicios que no equivalen a niveles elevados de salud. Con esto me refiero a que los tomadores de decisión deben conocer la dimensión biológica tanto como nosotros los clínicos debemos o “deberíamos navegar en las aguas de la economía sectorial”. Finalmente, la dinámica del sistema es la de tomar medidas con nosotros los médicos como protagonistas o como simples extras. Es mejor estar en el reparto de esta producción. Y aquí cumpliríamos las propuestas de Porter.

Por eso esta dinámica de los sistemas de salud nos lleva a generar nuevos acuerdos para la toma de decisiones médicas basadas en el costo sin comprometer nuestro papel como clínicos. Para ello, MAIA nos ayuda con las siguientes propuestas:

Opinión

COVID-19 y el Sistema de Salud

En esto estamos comprometidos todos, en un marco de aseguramiento público con la participación tanto del sector privado como público

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COVID-19 y el Sistema de Salud

Al momento de escribir este artículo, el gobierno decidió extender la cuarentena hasta el próximo 26 de abril, esto como resultado del aplanamiento de la curva según el informe de los científicos y expertos del Instituto Nacional de Salud. Las dos semanas de extensión de la medida, es un tiempo valioso para continuar avanzando en la coordinación y el fortalecimiento del esquema de aseguramiento, prestación de servicios, operación logística y abastecimiento de materiales e insumos; no solo para responder adecuadamente al impacto de este nuevo virus sino a las atenciones que requieren los pacientes con enfermedades diferentes a esta infección, en especial las crónicas y huérfanas entre otras patologías.

Desde el aseguramiento, las Entidades Promotoras de Salud agremiadas en la Asociación Colombiana de Medicina Integral (ACEMI), continuamos trabajando para que la red de prestación de servicios trasforme el modelo de atención, al pasar en esta etapa de la atención intramural que es tradicional en la prestación, a la virtual y en el domicilio; en especial para los mayores de 70 años, los pacientes con diagnóstico de enfermedades crónicas o con alguna inmunodeficiencia; ampliar su capacidad de atención en urgencias, hospitalización y cuidados intermedios e intensivos. Los operadores logísticos, que dispensan los medicamentos a nuestros afiliados, también están en el proceso de transformación, puesto que deben entregar los medicamentos a domicilio para los pacientes mayores de 70 años. Adicional a esto, se sigue garantizando la atención de los pacientes con patologías no asociadas a COVID-19. 

Los costos de estos servicios se continuarán pagando con los actuales recursos disponible, es decir, Unidad de Pago por Capitación para lo incluido en el plan de beneficios (PBS) y el denominado presupuestos máximos para lo no incluido (No PBS). El compromiso es total para superar este reto lo más pronto posible con el menor impacto negativo en la salud de la población.

Adicional a esto, los aseguradores continuamos avanzando en realizar los trámites, solicitudes y órdenes a través de medios virtuales como Aplicaciones móviles (APP), sitios web y canal telefónico para facilitar este proceso; gestionando el riesgo, coordinando la red de servicios, siguiendo permanente la situación para tomar las decisiones dirigidas a solucionar las dificultades lo antes posible.

En el caso específico de Salud Total EPS-S, durante el pasado mes de marzo se emitieron 4,1 millones de autorizaciones a las IPS para la atención de nuestros protegidos, asegurando la continuidad de tratamientos para patologías como la artritis, cáncer, enfermedades huérfanas, HIV, enfermedad renal, cirugías, hospitalizaciones, servicios domiciliarios, apoyo diagnóstico y ambulancias entre otros servicios y, por supuesto, para los casos de COVID-19 que han requerido atención domiciliaria, urgencias, hospitalización o cuidados intensivos. El costo total de los servicios durante este mes ascendió aproximadamente 247 mil millones de pesos.

Adicional a lo anterior, durante los dos primeros meses de este año se le pagó a la red de prestadores de servicios y demás proveedores un total de 680 mil millones, en el 2019 el monto total de lo pagado fue de 2,54 billones, recursos que contribuyen a la liquidez de estas entidades. 

En cuanto a la entrega de medicamentos a la población mayor de 70 años, durante el mes pasado se dispensaron las fórmulas a más de 81 mil pacientes con los tratamientos que requieren para el control de sus patologías. 

Como se ha mencionado frecuentemente, esta es una situación extraordinaria, de la cual no se ha tenido experiencia por lo menos en el último siglo. Es un evento que se basa para su control en medidas no farmacológicas, tales como higiene, prevención y protección puesto que no se dispone de vacuna ni de tratamiento específico; que rebasa la capacidad institucional puesto que compromete a todo el conjunto de la población con su impacto económico, político y social; el aislamiento decretado y las medidas tomadas por el gobierno son prueba de esto. 

Por los inmensos desafíos se requiere un proceso de transición rápido para transformar, innovar, ingeniar nuevas soluciones y adaptarse a inéditas situaciones, resultados que seguramente utilizaremos como experiencias exitosas una vez se supere esta situación, en el día después, en beneficio de nuestros protegidos y para continuar siendo considerados como uno de los mejores sistemas de salud del mundo. 

En esto estamos comprometidos todos, en un marco de aseguramiento público con la participación tanto del sector privado como público, para asumir este reto de proporción universal con el liderazgo del Estado.

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!Y que tal si nos va bien¡

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Galo Viana Muñoz Gerente General Consultorsalud

Una amiga, vendedora de productos de belleza por catálogo, me escribe asegurándome que tiene un amigo en Miami que puede poner en Cartagena las pruebas rápidas para diagnosticar Covid 19 y con registro de INVIMA, para seguir con la conversación, le pregunté que era el Invima y me responde: Yo no sé qué es eso, pero sé que tiene registro.

Un otorrinolaringólogo de Montería me ofrece sus servicios de teleconsulta, mientras que uno de Cartagena me dice que no atenderán pacientes ni vestidos de astronauta, si este no tiene una prueba negativa de Covid19.

Los médicos del HUC anuncian paro por falta de elementos de protección personal, y una Universidad gradúa rápidamente a sus estudiantes de ultimo año para que trabajen en hospitales que no les pagan.

Los decretos salen uno tras otro, diciendo lo que uno se imagina que se debe hacer para atender los pacientes en sus casas, y antes de atender un paciente los entes de control nos visitan, pidiendo previamente que los dotemos de Elementos de Protección Personal, y para preguntar cuántos pacientes hemos atendido.

Hay que atender a los diabéticos, a los hipertensos, a los mayores de 70 y a los mayores de 60, a los de VIH, a los postransplantados de cualquier órgano, a los hemofílicos y demás enfermedades huérfanas, a los de terapia de remplazo renal.

Hay que entregar medicamentos en casa. Hay que llamar a los pacientes y mantener la continuidad del tratamiento convirtiendo las casas en hospitales. Hay que tener un registro de todos los pacientes que estornuden y llamen por teléfono, o llamarlos nosotros y registrarlos en una encuesta, y hacer seguimiento telefónico día a día y si está en casa, en un hostal, en un hogar de paso, en el hospital y si es sala general o UCI. Hay que tomar pruebas para Covid-19 en casa y en hospital, aunque no haya con que tomarlas, esperar el reporte, pero con él o sin él aplicar la misma medicina: !Quédate en casa!

Las IPS que trabajan por evento están desesperadas porque no facturan, las que trabajan por cápita o PGP están asustadas porque se les glosará al no cumplir las metas. Y sottovoce le piden al Gobierno que le quiten esa plática a las EPS. Pedimos al Gobierno desesperadamente que nos confinara y ahora pedimos desesperadamente que nos libere.

Hoy el país sabe que tiene 3.227.788 hipertensos, más de un millón de diabéticos y 963.420 hipertensos y diabéticos; también sabe que tiene 3.500 pacientes con coagulopatías y 1.834 hemofílicos, 98.000 pacientes con VIH, 235.748 personas en tratamientos por cáncer, 34.613 pacientes en diálisis, quienes dependen de una maquina para vivir, 72.478 pacientes con Artritis Reumatoidea que con dos días sin medicamentos o terapia saldrán llorando de sus casas así los pongan presos, y se sabe que IPS los atiende y a que EPS está afiliado, porque nuestro Sistema de Salud tiene una entidad que se llama Cuenta de Alto Costo a la cual reportan 10.500 IPS y 42 EPS con casi 6 millones de registros en el último año.

Cada paciente tiene seguimiento y recibe medicamentos con dificultades innegables y con muchas fallas. Esto es una formidable fuerza y capacidad para enfrentar en mejores condiciones el presente desafío. A estos pacientes los debemos cuidar y sin rodeos. Estas herramientas y este seguro no lo tienen los italianos ni los norteamericanos.

Aquí el ministro de salud dice algo, y los entes territoriales hacen caso, con no conformidades, pero se alinean. En Italia o Estados Unidos cada provincia o estado se manda solo, y es más difícil enfrentar al enemigo invisible.

Veo y siento que después de esta emergencia el país encontrará un culpable de lo que pase, y quien más desprestigiado y expuesto que las EPS, sino vean los trinos de Gustavo Petro y otros de derecha e izquierda; Sino hacemos algo muy bueno, nos arruina el Covid 19 o nos desaparece la mala imagen. Puede el Gobierno recoger el dinero de la UPC y de techos y decir: ¡Esto lo administro yo!. Pueden decir los Gobernadores que ellos responden por la salud y son los que están atendiendo a los pacientes, lo cual será terrible por que destruirá enormes capacidades y conocimientos.

Las EPS pueden ayudar enormemente junto con su red de IPS a mantener el aislamiento y la protección de los 4 millones de personas que están hoy en una cohorte de riesgo en salud plenamente identificados con teléfono y direcciones. Pueden apoyar al Gobierno en el uso de herramientas tecnológicas de seguimiento personalizado, para crear alertas tempranas en el mantenimiento de la atención. Esta es la población de mayor riesgo.

Además de garantizar, impulsar y propiciar el aislamiento focalizado de la población de mayor riesgo, se debe incentivar por parte de las EPS la labor de los médicos generales de urgencias y los médicos de atención domiciliaria. Los recursos para hacer esto, además de los corrientes, están en las arcas del gobierno esperando que los departamentos y distritos auditen y concilien cuentas históricas de alrededor de 4.5 billones.

Colombia puede ser un ejemplo mundial de manejo de la pandemia, puede tener el mejor sistema de atención de la población de alto riesgo porque tiene gestores de más de 20 años de experiencia en el control de cohortes de riesgo. ¡Tenemos que hacerlo visible!

Mientras escribo esto, 450 colaboradores de todas las áreas de la Organización, sin importar su nivel jerárquico hacen llamadas desde sus casas para para actualizar datos personales, educar acerca del autocuidado y orientar acerca de su tratamiento en casa a unas 25.000 personas identificada como de mayor riesgo.

Finalmente, quisiera acertar, quisiera poder hacer un relato grandioso de este momento, quisiera salir con vida de esto, ¡pero no como sobreviviente sino viviente!

Las EPS podemos ser los mejores aliados del Gobierno en esta emergencia para salir adelante, pero con Gerencia, con compasión y con generosidad.

Cordialmente

Galo Viana Mutual Ser EPS
Galo Viana Gerente General Mutual Ser EPS
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Los diez cambios en mi práctica médica después de asistir al covid-19 en 2020

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Los diez cambios en mi práctica médica después de asistir al covid-19 en 2020

En Oncología es tradicional la revisión anual del Dr. Jeffrey Kishner sobre los 10 cambios en su práctica clínica al finalizar su asistencia al mayor evento mundial de la especialidad, el congreso de la Sociedad Americana de Oncología ASCO. Pues bien, en mi caso, después de asistir a este megaevento global llamado pandemia Covid-19, que infortunadamente no termina, les comparto mis diez cambios.

En este coctel Covid-19, los médicos de todas las especialidades encontramos diferentes ingredientes: Epidemiología y salud pública, medicina del desastre, medicina intensiva, innovación digital rápida e innovación frugal en un ambiente caracterizado por la avalancha de información y la crisis emocional de las redes sociales.   

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Las historias de los colegas en China, España e Italia sobre los equipos de salud enfrentando escenarios apocalípticos con recursos limitados han cambiado mi percepción sobre lo que signfica el valor en salud en medio de una pseudoguerra como esta. Los niveles de evidencia científica han cambiado dramáticamente, ahora domina la opinión de expertos y los estudios rápidos como el solidarity liderado por la OMS. Esta atmósfera lúgubre disipada por la valentía de mis colegas y el saber que despertaremos, me generan estas diez ideas sobre lo que serán -espero- los principios sobre los cuales basaré mi práctica médica en el mundo de la oncología post Covid-19.

  1. El objetivo supremo de lo que hago se llamará equilibrio vida/intervención o equilibrio vida/trabajo para mis pacientes y para mi. Cualquier intervención que yo ofrezca o cualquier decision profesional que rompa dicho equilibrio claramente será ineficiente, innecesaria e inhumana.
  • Optimizaré las interacciones reales con mis pacientes: Verlos, escucharlos, hablarles, abrazarles.

Seguiré trabajando hasta lograr dejar el computador de lado para esto, la tecnología lo hará posible.

  • Analizaré la evidencia científica con cuidado, cruzando los desenlaces crudos y tradicionales con la realidad de mi práctica, con mi propia tabla No 1 y con las expectativas de cada paciente. Esto para no romper el equilibrio fundamental que me he planteado. Prometo incluir el análisis de la evidencia gris o no estructurada que frecuentemente traen mis pacientes y sus familias.
  • Aprenderé más sobre farmacoeconomía de intervención, para ajustar mis esquemas de tratamiento a mayores tiempos libres de intervención para mis pacientes, no para ahorrar dinero a los aseguradores, sino para disminuir los desperdicios en salud de los cuales soy protagonista.
  • Usaré las matrices de priorización descritas por NICE en esta pandemia, no para elegir terapias o candidatos a ellas, sino para clarificar mis expectativas y ampliar mi tolerancia a la frustración. 
  • Trataré de curarme de la ilusión terapeútica entendiendo que los buenos y malos resultados tienen factores independientes a mis decisiones. Esto conlleva aprender más de antropología y sociología para entender la enorme complejidad de mis pacientes.
  • Hablaré mas con mis colegas y equipos, no solo para debatir conceptos científicos y tomar decisiones sino para sentir a los maravillosos seres humanos de los que me rodeo y crecer exponencialmente. Esta será quizás la única motivación para asistir a los congresos médicos del futuro, si estos siguen existiendo.
  • Trabajaré incansablemente con mi empresa para continuar optimizando la medicina con tecnologías cognitivas que faciliten mi práctica, me liberen de tareas administrativas y optimicen la experiencia de mis pacientes y equipos. Esto incluye el uso inteligente de las redes sociales. 
  • Continuaré midiendo los resultados de mi práctica médica con datos descriptivos, pero incluiré la medición de mi impacto, adicionando indicadores de experiencia y bienestar de mis pacientes y propios. Es decir medir el valor de lo que antes el mundo consideraba superfluo.
  1. Regresaré a casa llevando la experiencia de estar vivo un día más. Hoy dejó mis zapatos y traje de Mayo en la entrada, mañana tendré que dejar los malos momentos, la frustración, la fatiga y la mala energía para entrar al nuevo mundo, para ser un mejor ser humano y por tanto un mejor oncólogo.
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Editorial – Me parece

COLUMNISTAS

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Carlos Felipe Muñoz (99)

CEO & Fundador CONSULTORSALUD
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Vicepresidente Federación Médica Colombiana
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Msc farmacoepidemiología, Msc efectividad clínica y sanitaria
Claudia Sterling Posada - Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz VerdeClaudia Sterling

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Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz Verde
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Denis Honorio Silva (1)

Director Asociación Colombia Saludable, Vocero de Pacientes Colombia
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Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
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Mauricio Jaramillo Restrepo (1)

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