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Investigación Clínica

GPC tratamiento intoxicación por Alcohol

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La Guía de Práctica Clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia de alcohol, fue financiada por el Ministerio de Salud y Protección social, y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), mediante Contrato suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana.

CONSULTORSALUD publica esta GPC con motivo del inicio de las diferentes ferias y fiestas territoriales a lo largo y ancho del pais, comenzando por la rodadita en el Huila y en general el tolima grande, para recordar a todos los médicos de urgencias sobre el manejo integral de este abuso o dependencia.

Después de la cafeína, el alcohol es la segunda sustancia psicotrópica más usada en el mundo y el tercer factor de riesgo para muerte prematura y discapacidad. Se considera el uso nocivo de alcohol como un problema de salud pública mundial; los trastornos relacionados con el alcohol tienden a hacerse crónicos y tienen impactos en los ámbitos personal, laboral, familiar, económico y social; por otra parte, además de estar involucrado en varias enfermedades médicas graves, se vincula a otros trastornos mentales, diversas formas de violencia y accidentes de tránsito. Se calcula que el alcohol provoca casi el 4% de las muertes en todo el mundo y es una de las 20 primeras causas de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD). Pese a la gravedad y el impacto global de los trastornos relacionados con el alcohol, las entidades mencionadas anteriormente son subdiagnosticadas.

Algunos estudios al respecto reportan que si bien el consumo de alcohol está presente en el 20% al 50% de todos los pacientes hospitalizados por esas entidades, solo un 5% es diagnosticado en tal sentido. 26 En Colombia el consumo de alcohol es ampliamente aceptado y promovido; de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Mental, la prevalencia de vida de trastornos por uso de sustancias psicoactivas es de 10,6%; el abuso del alcohol es el trastorno más prevalente. Se calcula que uno de cada 15 colombianos abusa del alcohol, con una proporción hombre-mujer de 5 a 1.

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Alteraciones relacionadas con el consumo del alcohol consideradas en la guía

Intoxicación aguda: es una de las alteraciones que más generan consultas a los servicios de salud. Es definida por el DSM IV como el conjunto de los cambios psicológicos y comportamentales que aparecen tras la ingesta reciente de alcohol, y que pueden cursar con alteraciones en el lenguaje, la marcha, la memoria y el estado de conciencia. En términos generales, los síntomas y los signos que se presentan durante la intoxicación aguda por alcohol se correlacionan directamente con los niveles plasmáticos de alcohol; esto puede cambiar en sujetos con consumo crónico que a pesar de haber consumido grandes cantidades de alcohol pueden estar asintomáticos.

Abstinencia alcohólica: síndrome que se produce por la interrupción abrupta o la disminución significativa de la ingesta de alcohol en individuos abusadores o dependientes del alcohol. Usualmente, las manifestaciones clínicas se presentan a lo largo de las primeras 72 horas y duran hasta 7 días. Cuando se complican puede aparecer el delirium tremens, que es la forma más grave de abstinencia, el cual se presenta en un 5% a un 10% de sujetos dependientes del alcohol, con una prevalencia mayor en hombres que en mujeres (relación de 5,3 a 1). Cursa con fluctuaciones del estado de conciencia, compromiso cognitivo y alucinaciones que suelen ser vívidas y tener alto impacto en el comportamiento del individuo. La tasa de mortalidad en sujetos con delirium tremens no tratados alcanza el 20%.

Encefalopatía: alteraciones neurocognitivas que hacen parte de la encefalopatía de Wernicke y del síndrome de Korsakoff, entidades que aparecen como complicaciones del consumo crónico de alcohol, y que pueden ser prevenidas mediante estrategias de detección temprana y tratamiento oportuno, como el uso de tiamina, una vitamina que está disminuida en el 30% al 80% de los pacientes alcohólicos.

 

La guía busca contestar las siguientes preguntas clínicas elaborando recomendaciones basadas en evidencia:

A. En una persona mayor de 18 años que consume alcohol, ¿cuáles son la sensibilidad y la especificidad de los instrumentos de tamizaje CAGE, ASSIST y AUDIT para identificar a aquellos con abuso o dependencia del alcohol, comparados con la entrevista psiquiátrica (patrón de oro) en un punto en el tiempo?

B. ¿Cuál de estas pruebas es la que muestra un mejor desempeño y aplicabilidad global en un nivel de baja complejidad de atención para identificar a pacientes con problemas vinculados al consumo de alcohol?

C. En pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol, ¿cuáles son los criterios clínicos más importantes para predecir el desarrollo de un síndrome de abstinencia?

D. En pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol, ¿cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de encefalopatía de Wernicke?

E. En pacientes mayores de 18 años con síndrome de abstinencia, ¿cuáles son los factores de riesgo más importantes para evaluar la probabilidad de que se presente un delirium tremens?

F. En personas mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol que presentan intoxicación aguda por alcohol, ¿qué signos y síntomas deben identificarse y evaluarse durante el examen físico, y cuál es su utilidad para definir la estrategia de manejo al momento de ingreso al servicio de urgencias?

G. En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol, ¿la implementación de medidas de soporte, comparada con la no intervención, previene complicaciones médicas a lo largo de las siguientes 2 semanas?

H. ¿En qué situación especial es necesario asociar al tratamiento otros medicamentos, como, por ejemplo, neurolépticos, anticonvulsivantes, antihipertensivos u otros a pacientes adultos con intoxicación aguda, para lograr el control de los síntomas?

I. ¿En qué situaciones especiales es necesario solicitar neuroimágenes a pacientes adultos con intoxicación aguda o síndrome de abstinencia alcohólica para detectar lesiones cerebrales?

J. ¿En qué casos se recomienda suplir con vitamina B12 y ácido fólico en pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol?

K. En personas adultas que presentan síndrome de abstinencia, ¿cuál es la utilidad de la escala CIWAAr, comparada con la entrevista psiquiátrica y el examen físico, para determinar la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico y su continuidad durante el tratamiento hospitalario?

L. En pacientes adultos con síndrome de abstinencia, ¿la administración de benzodiacepinas, comparada con el uso de otros psicofármacos, es más efectiva en el control de los síntomas y la disminución de la morbilidad y de la mortalidad?

M. En pacientes mayores de 18 años con síndrome de abstinencia, ¿el tratamiento farmacológico con benzodiacepinas de acción larga, comparado con las benzodiacepinas de acción corta o media, se asocia a un rápido y mejor control de los síntomas, y a un mejor perfil de seguridad durante el tratamiento hospitalario?

N. ¿En qué situación especial es necesario asociar al tratamiento farmacológico estándar otros psicofármacos, como, por ejemplo, neurolépticos, anticonvulsivantes o antihipertensivos a pacientes adultos con síndrome de abstinencia no resuelto, para lograr el control de los síntomas?

O. Una vez controlados los síntomas del síndrome de abstinencia en pacientes mayores de 18 años, ¿la descontinuación gradual de las benzodiacepinas, comparada con la suspensión abrupta, disminuye la incidencia de recidiva de la sintomatología a lo largo de las siguientes 2 semanas?

P. En pacientes mayores de 18 años con síndrome de abstinencia, ¿el tratamiento hospitalario, comparado con el tratamiento ambulatorio, previene la morbilidad y la mortalidad asociadas al síndrome de abstinencia alcohólica a lo largo de las siguientes 2 semanas?

Q. En personas mayores de 18 años con síndrome de abstinencia moderado o severo, ¿la referencia a un centro de mayor complejidad (nivel II, III o IV), comparada con el manejo en un centro de baja complejidad (nivel I) que solo cuente con médico general, disminuye las complicaciones a lo largo de las siguientes 2 semanas?

R. En pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol con síndrome de abstinencia, ¿el uso rutinario de tiamina desde el primer día de tratamiento previene la aparición de encefalopatía de Wernicke y del síndrome Korsakoff?

S. En pacientes con abuso o dependencia del alcohol, ¿qué intervenciones farmacológicas y no farmacológicas han mostrado generar abstinencia o cambio en el patrón de consumo y prevenir las recaídas?

 

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Investigación Clínica

Estas son las complicaciones a largo plazo de jóvenes con diabetes tipo 2

Un estudio llevado a cabo durante más de una década reveló que la diabetes tipo 2 en jóvenes es la causante directa de enfermedades que persisten a largo plazo

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Hace pocos días, se publicó en New England Journal of Medicine un artículo que revela las graves complicaciones a largo plazo de la diabetes tipo 2 en jóvenes, descritas y evidenciadas en el estudio TODAY2 (Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth, en inglés). La primera fase se desarrolló entre 2004 y 2011 y la segunda, entre 2011 y 2020.

El estudio inicial de TODAY se diseñó para analizar los mejores enfoques de tratamiento: 1) metformina o 2) metformina más rosiglitazona o 3) metformina más una intervención sobre el estilo de vida. En ese entonces, el grupo investigador realizó un seguimiento de los jóvenes para determinar el tiempo que transcurría hasta la pérdida del control glucémico en los participantes que habían iniciado la diabetes de tipo 2 en la juventud.

No olvide visitar el tablero interactivo semanal: BIGDATA: Diabetes Mellitus Insulinodependiente

Como explican en la publicación, el control glucémico entendido como el término médico que se refiere a los niveles óptimos de azúcar en sangre (glucosa) en una persona con diabetes mellitus. En el momento en que se inició el estudio, en 2004, la diabetes de tipo 2 era un problema relativamente nuevo en los adolescentes, especialmente en los países europeos. Sin embargo, los especialistas ya reconocían que este tipo de diabetes era más agresiva en la población infantil y juvenil.

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Los investigadores descubrieron que el tratamiento con metformina sola se asociaba a un control glucémico duradero en la mitad de los niños y adolescentes diabéticos. En estos primeros hallazgos también notaron que la adición de un segundo agente farmacológico, pero no una intervención intensiva sobre el estilo de vida fue superior a la metformina sola y que el cambio de hábitos incluso en jóvenes fue extremadamente difícil.

En 2012, el New England Journal of Medicine publicó los resultados de este estudio inicial, que se considera un hito en la diabetes de tipo 2 de inicio juvenil. Las directrices que existen actualmente para el manejo de la tipo 2 en los jóvenes se basan en los resultados de la primera fase del estudio TODAY.

¿Qué complicaciones afectan a los jóvenes con diabetes tipo 2?

El estudio muestra que la enfermedad no sólo está afectando a los jóvenes y a los adultos jóvenes a una edad temprana, sino que también muestra una agrupación de complicaciones de salud a largo plazo. Los datos obtenidos muestran que el 80% de los participantes tuvo alguna afectación y otro porcentaje, sufrió de dos o más complicaciones producto de la diabetes tipo 2.

Según la publicación, algunos participantes tenían una mayor probabilidad de desarrollar múltiples complicaciones a lo largo del tiempo, ya que el 28% desarrolló dos o más durante el periodo de seguimiento. Los participantes que pertenecían a un grupo racial o étnico minoritario, o que tenían la glucosa en sangre elevada, la presión arterial alta y la dislipidemia tenían un mayor riesgo de padecer afectaciones relacionadas con la enfermedad de base.

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Como indican los investigadores, aunque sea difícil de creer para varias personas, los adolescentes que han sido diagnosticados con diabetes tipo 2 y que deben convivir con la enfermedad por más de una década han sufrido derrames cerebrales, insuficiencia renal, infartos de miocardio, amputaciones de dedos y pies antes de cumplir 20 años.

En los hallazgos sobre las complicaciones a largo plazo, se evidenciaron las siguientes:

  • El 67% de participantes padecía de tensión arterial elevada
  • El 52% tenía dislipidemia, o niveles altos de grasa en la sangre
  • Cerca del 55% tenía una enfermedad renal
  • El 32% estaba afectado con enfermedades del sistema nervioso
  • El 51% padecía enfermedades oculares

“El estudio fue tan fundacional que se tradujo inmediatamente en recomendaciones de tratamiento”, dice el doctor Ronald Sokol, director del Colorado Clinical and Translational Science Institute (CCTSI). El Centro de Investigación Clínica Traslacional pediátrica del CCTSI en el Hospital Infantil de Colorado fue crucial para el funcionamiento de estos dos estudios que duraron 15 años.

El siguiente paso es reunir una nueva cohorte de niños más pequeños para comprender quiénes son más propensos a sufrir de diabetes tipo 2 y así desarrollar intervenciones específicas, aunque los investigadores coinciden en que es necesaria una intervención social en todos los aspectos para frenar esta problemática de salud infantil y juvenil.

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Investigación Clínica

Un IMC alto en la adolescencia aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2

Tener un IMC elevado durante la adolescencia y permanecer mucho tiempo en sobrepeso u obesidad aumenta la posibilidad de desarrollar diabetes tipo 2.

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Un IMC alto e la adolescencia aumenta el riesgo de desarrollar diabetes

Una investigación publicada en el ‘Journal of the American College of Cardiology’, demuestra que un Índice de Masa Corporal alto -IMC- durante la adolescencia es un significativo factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2, infarto del miocardio precoz y un peor estado de salud en la adultez joven.

Recordemos que el IMC se calcula con el peso y la altura y se define e los siguientes rangos: menos de 18,5 kg/m2 es bajo peso; de 18,5 a 24,9 es peso normal; de 25 a 29,9 es sobrepeso; y 30 o más es obesidad.

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El equipo de investigación estudió las puntuaciones z del IMC que hace referencia al peso relativo ajustado a la edad y el sexo del niño. Este fue un metaanálisis basado en los datos de 12.300 adolescentes con una mediana de seguimiento de 24 años del estudio Longitudinal Nacional de la Salud del Adolescente al Adulto de Canadá, al inicio del estudio los participantes tenían entre 11 y 18 años de edad y el 51.4% eran mujeres.

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Los resultados eran autodeclarados y el IMC medio de referencia del estudio fue de 22.4 kg/m2. Cada puntuación z del IMC una unidad más alta en la adolescencia se asoció con un IMC 4,17 kg/m2 más alto en la edad adulta en el seguimiento de 24 años.

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En consecuencia un IMC más alto en la juventud se relacionó con un aumento del 2.6% para el empeoramiento del estado de salud y también con un 8.8% más de riesgo de sufrir diabetes tipo 2 en la adultez. Este estudio es el primero de este tipo que demuestra la relación adversa en adultos jóvenes.

“Teniendo en cuenta estos hallazgos, los proveedores de atención médica deben considerar el historial de IMC al evaluar el riesgo de enfermedades cardiovasculares y crónicas”, advierte una de las autoras del estudio.

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De otro lado, los hallazgos apoyan la hipótesis de que la edad de inicio de la obesidad y la exposición prolongada a la enfermedad contribuye sustancialmente a desarrollar resistencia a la insulina y también aterosclerosis. “Nuestro estudio sugiere que la adolescencia es un periodo importante para optimizar la salud y prevenir los ataques cardíacos tempranos. Los pediatras deberían animar a los adolescentes a desarrollar comportamientos saludables, incluyendo la actividad física y las comidas equilibradas” concluyen.

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Innovación

Nuevo chip evalúa el riesgo de daño vascular en personas con diabetes

Este chip creado por un equipo multidisciplinar de científicos de Asia y Estados Unidos analiza el riesgo vascular en personas con diabetes con una muestra de sangre

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Un equipo de científicos internacionales de la Universidad Tecnológica de Nanyang -NTU (Singapur), el Hospital Tan Tock Seng (TTSH) de Singapur y el Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) en Estados Unidos ha desarrollado un método sencillo para extraer diminutas partículas biológicas de la sangre de una persona y utilizarlas como biomarcadores para evaluar la salud de sus vasos sanguíneos, sobre todo si se trata de personas con diabetes.

Los biomarcadores son partículas a nanoescala llamadas vesículas extracelulares (VE) que son liberadas por células específicas en el torrente sanguíneo. Su función es transportar biomateriales, como proteínas y ácidos nucleicos, de una célula a otra. En un artículo publicado en junio de 2021 en Royal Society of Chemistry – Lab on a Chip, el equipo demostró que las muestras de sangre de varios pacientes con diabetes severa tenían una cantidad anormalmente alta de EV circulante, secretadas por las células inmunes y plaquetarias (entre 10 y 50 veces más), en comparación con otros pacientes con la misma enfermedad.

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Los investigadores descubrieron en experimentos de laboratorio que cuando estas VE se añadían a las células vasculares, inducían niveles más altos de marcadores de inflamación vascular. Los resultados obtenidos sugieren que los individuos diabéticos con altos niveles de vesículas extracelulares en la sangre podrían tener un mayor riesgo de desarrollar complicaciones vasculares a largo plazo.

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¿Cómo funciona este chip para pacientes con diabetes?

En su artículo de investigación, el equipo multidisciplinar explica cómo su prototipo de “laboratorio en un chip” puede separar automáticamente las VE de las muestras de sangre en una hora, aproximadamente una quinta parte del tiempo habitual que se necesita con los métodos de centrifugación convencionales. Las muestras fueron tomadas de pacientes con y sin diabetes.

El chip de microfluidos, denominado “ExoDFF” (Exosome isolation using Dean Flow Fractionation), envía primero una muestra de sangre a través de un canal en forma de espiral a gran velocidad. Luego, sobre la base de los efectos centrífugos e inerciales -el movimiento del fluido y las fuerzas hidrodinámicas que actúan sobre las partículas en el fluido-, las células sanguíneas más grandes se desprenden en una dirección, mientras que las EV más pequeñas fluyen más rápido y se dirigen a una salida diferente para su recogida.

La actual referencia mundial para separar las VE de la sangre mediante ultracentrifugación requiere mucho tiempo (hasta cinco horas) y captura muy pocas VE de la muestra de sangre. También es laborioso y no está estandarizado, ya que los distintos laboratorios tienen protocolos diferentes para extraer y purificar las vesículas.

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En comparación, el uso del chip permite combinar el proceso de separación y enriquecimiento de las VE en un solo paso y no requiere conocimientos especializados, dijo el profesor adjunto Hou, también profesor de la Facultad de Medicina Lee Kong Chian de la NTU.

De acuerdo con los expertos, se necesitan métodos para clasificar el riesgo potencial de los pacientes con diabetes y otros de alto riesgo mucho antes de que se produzcan daños importantes en las arterias, para así poder instituir métodos preventivos. Esta innovación tiene el potencial de detectar el riesgo de forma temprana para que los métodos preventivos puedan ayudar a limitar la progresión del daño a los vasos sanguíneos

Actualmente, el chip de separación de VE puede procesar hasta 5 ml de sangre en una hora. Dado que el diseño de ExoDFF es escalable, de bajo coste (la fabricación de cada chip costará solo unos pocos dólares) y no requiere ningún producto químico, puede diseñarse para procesar mayores volúmenes de muestras o adaptarse para su uso en la fabricación de terapias basadas en células o EV, como la terapia con células madre.

“Esta innovación es especialmente beneficiosa, ya que coincide con el desarrollo de nuevos agentes antiinflamatorios como el canakinumab, que tiene el potencial de prevenir las enfermedades cardiovasculares en estos pacientes, así como otros medicamentos específicos para la diabetes, como los inhibidores de SGLT2, que pueden proporcionar ciertos efectos protectores para el corazón”, señalan los autores, quienes añaden: “El dispositivo también puede utilizarse para evaluar el efecto de los tratamientos en las arterias”.

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