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Medicina Clínica

GPC tratamiento intoxicación por Alcohol

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La Guía de Práctica Clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia de alcohol, fue financiada por el Ministerio de Salud y Protección social, y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), mediante Contrato suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana.

CONSULTORSALUD publica esta GPC con motivo del inicio de las diferentes ferias y fiestas territoriales a lo largo y ancho del pais, comenzando por la rodadita en el Huila y en general el tolima grande, para recordar a todos los médicos de urgencias sobre el manejo integral de este abuso o dependencia.

Después de la cafeína, el alcohol es la segunda sustancia psicotrópica más usada en el mundo y el tercer factor de riesgo para muerte prematura y discapacidad. Se considera el uso nocivo de alcohol como un problema de salud pública mundial; los trastornos relacionados con el alcohol tienden a hacerse crónicos y tienen impactos en los ámbitos personal, laboral, familiar, económico y social; por otra parte, además de estar involucrado en varias enfermedades médicas graves, se vincula a otros trastornos mentales, diversas formas de violencia y accidentes de tránsito. Se calcula que el alcohol provoca casi el 4% de las muertes en todo el mundo y es una de las 20 primeras causas de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD). Pese a la gravedad y el impacto global de los trastornos relacionados con el alcohol, las entidades mencionadas anteriormente son subdiagnosticadas.

Algunos estudios al respecto reportan que si bien el consumo de alcohol está presente en el 20% al 50% de todos los pacientes hospitalizados por esas entidades, solo un 5% es diagnosticado en tal sentido. 26 En Colombia el consumo de alcohol es ampliamente aceptado y promovido; de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Mental, la prevalencia de vida de trastornos por uso de sustancias psicoactivas es de 10,6%; el abuso del alcohol es el trastorno más prevalente. Se calcula que uno de cada 15 colombianos abusa del alcohol, con una proporción hombre-mujer de 5 a 1.

 

Alteraciones relacionadas con el consumo del alcohol consideradas en la guía

Intoxicación aguda: es una de las alteraciones que más generan consultas a los servicios de salud. Es definida por el DSM IV como el conjunto de los cambios psicológicos y comportamentales que aparecen tras la ingesta reciente de alcohol, y que pueden cursar con alteraciones en el lenguaje, la marcha, la memoria y el estado de conciencia. En términos generales, los síntomas y los signos que se presentan durante la intoxicación aguda por alcohol se correlacionan directamente con los niveles plasmáticos de alcohol; esto puede cambiar en sujetos con consumo crónico que a pesar de haber consumido grandes cantidades de alcohol pueden estar asintomáticos.

Abstinencia alcohólica: síndrome que se produce por la interrupción abrupta o la disminución significativa de la ingesta de alcohol en individuos abusadores o dependientes del alcohol. Usualmente, las manifestaciones clínicas se presentan a lo largo de las primeras 72 horas y duran hasta 7 días. Cuando se complican puede aparecer el delirium tremens, que es la forma más grave de abstinencia, el cual se presenta en un 5% a un 10% de sujetos dependientes del alcohol, con una prevalencia mayor en hombres que en mujeres (relación de 5,3 a 1). Cursa con fluctuaciones del estado de conciencia, compromiso cognitivo y alucinaciones que suelen ser vívidas y tener alto impacto en el comportamiento del individuo. La tasa de mortalidad en sujetos con delirium tremens no tratados alcanza el 20%.

Encefalopatía: alteraciones neurocognitivas que hacen parte de la encefalopatía de Wernicke y del síndrome de Korsakoff, entidades que aparecen como complicaciones del consumo crónico de alcohol, y que pueden ser prevenidas mediante estrategias de detección temprana y tratamiento oportuno, como el uso de tiamina, una vitamina que está disminuida en el 30% al 80% de los pacientes alcohólicos.

 

La guía busca contestar las siguientes preguntas clínicas elaborando recomendaciones basadas en evidencia:

A. En una persona mayor de 18 años que consume alcohol, ¿cuáles son la sensibilidad y la especificidad de los instrumentos de tamizaje CAGE, ASSIST y AUDIT para identificar a aquellos con abuso o dependencia del alcohol, comparados con la entrevista psiquiátrica (patrón de oro) en un punto en el tiempo?

B. ¿Cuál de estas pruebas es la que muestra un mejor desempeño y aplicabilidad global en un nivel de baja complejidad de atención para identificar a pacientes con problemas vinculados al consumo de alcohol?

C. En pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol, ¿cuáles son los criterios clínicos más importantes para predecir el desarrollo de un síndrome de abstinencia?

D. En pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol, ¿cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de encefalopatía de Wernicke?

E. En pacientes mayores de 18 años con síndrome de abstinencia, ¿cuáles son los factores de riesgo más importantes para evaluar la probabilidad de que se presente un delirium tremens?

F. En personas mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol que presentan intoxicación aguda por alcohol, ¿qué signos y síntomas deben identificarse y evaluarse durante el examen físico, y cuál es su utilidad para definir la estrategia de manejo al momento de ingreso al servicio de urgencias?

G. En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol, ¿la implementación de medidas de soporte, comparada con la no intervención, previene complicaciones médicas a lo largo de las siguientes 2 semanas?

H. ¿En qué situación especial es necesario asociar al tratamiento otros medicamentos, como, por ejemplo, neurolépticos, anticonvulsivantes, antihipertensivos u otros a pacientes adultos con intoxicación aguda, para lograr el control de los síntomas?

I. ¿En qué situaciones especiales es necesario solicitar neuroimágenes a pacientes adultos con intoxicación aguda o síndrome de abstinencia alcohólica para detectar lesiones cerebrales?

J. ¿En qué casos se recomienda suplir con vitamina B12 y ácido fólico en pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol?

K. En personas adultas que presentan síndrome de abstinencia, ¿cuál es la utilidad de la escala CIWAAr, comparada con la entrevista psiquiátrica y el examen físico, para determinar la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico y su continuidad durante el tratamiento hospitalario?

L. En pacientes adultos con síndrome de abstinencia, ¿la administración de benzodiacepinas, comparada con el uso de otros psicofármacos, es más efectiva en el control de los síntomas y la disminución de la morbilidad y de la mortalidad?

M. En pacientes mayores de 18 años con síndrome de abstinencia, ¿el tratamiento farmacológico con benzodiacepinas de acción larga, comparado con las benzodiacepinas de acción corta o media, se asocia a un rápido y mejor control de los síntomas, y a un mejor perfil de seguridad durante el tratamiento hospitalario?

N. ¿En qué situación especial es necesario asociar al tratamiento farmacológico estándar otros psicofármacos, como, por ejemplo, neurolépticos, anticonvulsivantes o antihipertensivos a pacientes adultos con síndrome de abstinencia no resuelto, para lograr el control de los síntomas?

O. Una vez controlados los síntomas del síndrome de abstinencia en pacientes mayores de 18 años, ¿la descontinuación gradual de las benzodiacepinas, comparada con la suspensión abrupta, disminuye la incidencia de recidiva de la sintomatología a lo largo de las siguientes 2 semanas?

P. En pacientes mayores de 18 años con síndrome de abstinencia, ¿el tratamiento hospitalario, comparado con el tratamiento ambulatorio, previene la morbilidad y la mortalidad asociadas al síndrome de abstinencia alcohólica a lo largo de las siguientes 2 semanas?

Q. En personas mayores de 18 años con síndrome de abstinencia moderado o severo, ¿la referencia a un centro de mayor complejidad (nivel II, III o IV), comparada con el manejo en un centro de baja complejidad (nivel I) que solo cuente con médico general, disminuye las complicaciones a lo largo de las siguientes 2 semanas?

R. En pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol con síndrome de abstinencia, ¿el uso rutinario de tiamina desde el primer día de tratamiento previene la aparición de encefalopatía de Wernicke y del síndrome Korsakoff?

S. En pacientes con abuso o dependencia del alcohol, ¿qué intervenciones farmacológicas y no farmacológicas han mostrado generar abstinencia o cambio en el patrón de consumo y prevenir las recaídas?

 

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Medicina Clínica

Medicamento inmunoestimulante muestra buenos resultados en cáncer de páncreas fase inicial

Un estudio de EE.UU mostró que un fármaco inmunoestimulante CD40 puede dar resultados en el tratamiento de pacientes con cáncer de páncreas en etapa inicial.

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Medicamento inmunoestimulante muestra buenos resultados en cáncer de páncreas fase inicial

El Centro Oncológico Abramson -ACC- de la Universidad de Pensilvania, en Estados Unidos evidenció que suministrar a los pacientes con cáncer de páncreas en fase inicial un fármaco inmunoestimulante CD40 ayuda a impulsar la respuesta de las células T, antes de la cirugía y otros tratamientos. El equipo científico demostró que cambiar el microambiente tumoral nutriéndolo de células T con un agonista CD40 antes, ayuda a ralentizar la progresión del tumor evitando que el cáncer se extienda.

En el estudio participaron 16 pacientes que recibieron terapia con CD40 Selicrelumab, apoyando la teoría de que se pueden hacer intervenciones por adelantado para activar una respuesta inmunitaria dirigida en el lugar del tumor, lo que representa un avance ya que un importante porcentaje de pacientes con cáncer pancreático en fase inicial se someten a procedimientos quirúrgicos o quimioterapia adyuvante pero no obtienen buenos resultados.

Los agonistas de CD40 aceleran la respuesta del sistema inmune activando las células presentadoras de antígenos y las células dendríticas para activar las células T, lo que potencia el área inmune sin tener en cuenta el lugar del tumor.

Sin embargo, este tipo de terapias solo se ha estudiado en pacientes con cáncer de páncreas metastásico combinado con otros tratamientos como quimioterapias o radioterapias. Pese a esto, el medicamento muestra una evidente aceleración de la respuesta inmune en pacientes en fase inicial, sentando nuevamente las evidencias resultantes de estudios previos en ratones.

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Estudio sobre cáncer de páncreas

El ensayo clínico de fase 1b se llevó a cabo en cuatro centros, entre ellos el ACC, el Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson de la Universidad de Washington, la Universidad Case Western Reserve y la Universidad Johns Hopkins.

Durante la investigación, se les suministró selicrelumab  a 16 pacientes antes de la cirugía, de estos, 15 fueron intervenidos quirúrgicamente y recibieron quimioterapia adyuvante y un agonista de CD40. Posteriormente, los datos de los pacientes del estudio se compararon con los datos de control de pacientes que no recibieron agonista CD40 antes de la cirugía.

Entre los hallazgos más relevantes se destaca que el 82% de los tumores de los pacientes que recibieron el agonista CD40 antes de la cirugía estaban enriquecidos en células T, en comparación con el 37% de los tumores no tratados y el 23% de los tratados con quimioterapia o quimiorradiación.

Adicionalmente, los tumores tratados con el fármaco presentaban menos fibrosis asociada al tumor y las células dendríticas eran más maduras. El grupo que recibió el tratamiento tuvo una tasa de supervivencia libre de enfermedad de 13,8 meses y la mediana de la supervivencia global fue de 23,4 meses.

Finalmente, y con base en los prometedores resultados, el equipo médico está estudiando ahora cómo otras terapias con CD40 pueden ayudar a reforzar todavía más la respuesta inmune de pacientes con cáncer pancreático inicial.

“Estamos empezando a cambiar el rumbo, este último estudio se suma a las crecientes pruebas de que terapias como la del CD40 antes de la cirugía pueden desencadenar una respuesta inmunitaria en los pacientes, que es el mayor obstáculo al que nos hemos enfrentado. Estamos entusiasmados por ver cómo la próxima generación de ensayos con CD40 nos acercará aún más a mejores tratamientos”. concluye Robert H. Vonderheide, director del ACC y autor principal.

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Medicamento de Eli Lilly para alopecia areata aprueba ensayos de fase III

El medicamento baricitinib de la farmacéutica Eli Lilly usado generalmente para dermatitis atópica mostro buenos resultados en el tratamiento de la alopecia areata grave

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Medicamento de Eli Lilly para alopecia areata aprueba ensayos de fase III

Baricitinib es un medicamento desarrollado por la farmacéutica Eli Lilly para tratar la alopecia areata. Recientemente, la farmacéutica informó los principales resultados del ensayo clínico de fase III “BRAVE-AA2” que evaluaba la seguridad del medicamento en 2 mg y 4 mg diariamente en adultos con alopecia areata grave.

La administración de las dos dosis lograron su objetivo en la semana 36 de tratamiento, mejorando de manera significativa el crecimiento del pelo del cuero cabelludo comparado con los participantes que recibieron placebo.

Recordemos, que la alopecia areata es una enfermedad autoinmune que provoca la caída del pelo en parches, en el cuero cabelludo, la cara y a veces en otras partes del cuerpo. Con estos resultados Baricitinib recibió la designación de terapia innovadora por parte de la FDA para el tratamiento de la enfermedad.

Esta clasificación por parte de la entidad regulatoria permite acelerar el desarrollo y la revisión de medicamentos que sirven para tratar afecciones graves cuando la evidencia clínica demuestra que el medicamento puede mejorar exponencialmente las terapias ya disponibles, pero con base en criterios de valoración significativos.

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Ensayo sobre alopecia areata

En el estudio participaron 546 adultos de Argentina, Australia, Brasil China, Israel, Japón, Corea del Sur, Taiwán y EE.U. Los voluntarios del estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego controlado con placebo tenían un 50% de pérdida de cabello, y un episodio de alopecia grave con una duración de más de seis meses pero menor de 8 meses.

Con estas bases, BRAVE-AA2 se convirtió en el primer estudio de fase III con resultados alentadores en alopecia areata. Se espera que los resultados completos del estudio sean publicados a mediados de este año. Sin embargo, algunos detalles del programa “BRAVE” se presentarán póximamente en un congreso médico y se publicarán en una importante revista científica.

De conseguirse un concepto favorable por parte de los reguladores el baricitinib tendría dos usos aprobados para dermatología, ya que este se encuentra autorizado para adultos con dermatitis atópica. “Para aquellos pacientes con alopecia areata, no se trata de una condición estética, sino de una enfermedad autoinmune devastadora que puede tener efectos psicológicos importantes. Pierden mucho más que su cabello”. Menciona el vicepresidente de desarrollo en Inmunología en Lilly, Lotus Malbris.

Baricitinib es un inhibidor oral de JAK autorizado por Lilly se comercializa generalmente bajo el nombre de Olumiant en más de 70 países para pacientes con artritis reumatoide activa de moderada a grave. Adicionalmente su uso está aprobado en la Unión Europea y Japón como tratamiento para adultos con dermatitis atópica modera. Pero además se está investigando el uso del medicamento para el lupus eritematoso sistemático (LES), la artritis idiopática juvenil (AIJ) y la COVID-19.

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Medicina Clínica

Analizan medicamento que podría detener el crecimiento de melanomas

Un medicamento oral que inhibe el NLRP3 usado para algunas afecciones cardíacas mostro eficacia para detener el crecimiento de melanomas.

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Analizan medicamento que podría detener el crecimiento de melanomas

Un nuevo fármaco con potencial para detener el crecimiento de melanomas está siendo estudiado por científicos del Centro Oncológico de la Universidad de Colorado en Estados Unidos. Los resultados publicados en la revista  ‘Proceedings of the National Academy of Sciences’, señalan que la inhibición del NLRP3 reduce la inflamación de las células del melanoma.

El NLRP3 es un complejo intracelular que según el estudio juega un papel fundamental en la inflamación mediada por el melanoma, lo que desemboca en un crecimiento y progresión del tumor. En este sentido, el equipo evidenció que inhibiendo el NLRP3 puede reducir la inflamación y la expansión del tumor.

El NLRP3 actúa específicamente fomentando la inflamación al inducir a la maduración y la liberación de interlucina-1-beta, una citoquina que provoca inflamación como parte de la respuesta inmune general a a algunas infecciones. No obstante, en el caso del cáncer esta respuesta inflamatoria puede generar el crecimiento y desarrollo de tumores.

“El NLRP3 es un miembro de una familia más amplia que participa en la detección de señales de peligro. Es un receptor que vigila el compartimento intercelular de una célula en busca de moléculas de peligro o patógenos. Cuando el NLRP3 reconoce estas señales, provoca la activación de la caspasa-1, una proteína que interviene en el procesamiento y la maduración de la interleucina-1-beta en su forma biológicamente activa, provocando una intensa respuesta inflamatoria. Descubrimos que en el melanoma este proceso está desregulado, lo que provoca el crecimiento del tumor” detallan los autores.

Con esta base, los científicos pusieron a prueba un inhibidor oral de NLRP3 que ya se había usado en el estudio Dapansutrile y había mostrado ser eficaz en el tratamiento de la gota y diferentes enfermedades. Actualmente el medicamento está siendo evaluado para el tratamiento del Covid-19 en ensayos clínicos de fase II. Los investigadores oncológicos intentan ahora determinar si el inhibidor del NLRP3 puede utilizarse en pacientes con melanoma resistentes a los inhibidores de punto de control.

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