La Guía de Práctica Clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia de alcohol, fue financiada por el Ministerio de Salud y Protección social, y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), mediante Contrato suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana.
CONSULTORSALUD publica esta GPC con motivo del inicio de las diferentes ferias y fiestas territoriales a lo largo y ancho del pais, comenzando por la rodadita en el Huila y en general el tolima grande, para recordar a todos los médicos de urgencias sobre el manejo integral de este abuso o dependencia.
Después de la cafeína, el alcohol es la segunda sustancia psicotrópica más usada en el mundo y el tercer factor de riesgo para muerte prematura y discapacidad. Se considera el uso nocivo de alcohol como un problema de salud pública mundial; los trastornos relacionados con el alcohol tienden a hacerse crónicos y tienen impactos en los ámbitos personal, laboral, familiar, económico y social; por otra parte, además de estar involucrado en varias enfermedades médicas graves, se vincula a otros trastornos mentales, diversas formas de violencia y accidentes de tránsito. Se calcula que el alcohol provoca casi el 4% de las muertes en todo el mundo y es una de las 20 primeras causas de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD). Pese a la gravedad y el impacto global de los trastornos relacionados con el alcohol, las entidades mencionadas anteriormente son subdiagnosticadas.
Algunos estudios al respecto reportan que si bien el consumo de alcohol está presente en el 20% al 50% de todos los pacientes hospitalizados por esas entidades, solo un 5% es diagnosticado en tal sentido. 26 En Colombia el consumo de alcohol es ampliamente aceptado y promovido; de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Mental, la prevalencia de vida de trastornos por uso de sustancias psicoactivas es de 10,6%; el abuso del alcohol es el trastorno más prevalente. Se calcula que uno de cada 15 colombianos abusa del alcohol, con una proporción hombre-mujer de 5 a 1.
Alteraciones relacionadas con el consumo del alcohol consideradas en la guía
• Intoxicación aguda: es una de las alteraciones que más generan consultas a los servicios de salud. Es definida por el DSM IV como el conjunto de los cambios psicológicos y comportamentales que aparecen tras la ingesta reciente de alcohol, y que pueden cursar con alteraciones en el lenguaje, la marcha, la memoria y el estado de conciencia. En términos generales, los síntomas y los signos que se presentan durante la intoxicación aguda por alcohol se correlacionan directamente con los niveles plasmáticos de alcohol; esto puede cambiar en sujetos con consumo crónico que a pesar de haber consumido grandes cantidades de alcohol pueden estar asintomáticos.
• Abstinencia alcohólica: síndrome que se produce por la interrupción abrupta o la disminución significativa de la ingesta de alcohol en individuos abusadores o dependientes del alcohol. Usualmente, las manifestaciones clínicas se presentan a lo largo de las primeras 72 horas y duran hasta 7 días. Cuando se complican puede aparecer el delirium tremens, que es la forma más grave de abstinencia, el cual se presenta en un 5% a un 10% de sujetos dependientes del alcohol, con una prevalencia mayor en hombres que en mujeres (relación de 5,3 a 1). Cursa con fluctuaciones del estado de conciencia, compromiso cognitivo y alucinaciones que suelen ser vívidas y tener alto impacto en el comportamiento del individuo. La tasa de mortalidad en sujetos con delirium tremens no tratados alcanza el 20%.
• Encefalopatía: alteraciones neurocognitivas que hacen parte de la encefalopatía de Wernicke y del síndrome de Korsakoff, entidades que aparecen como complicaciones del consumo crónico de alcohol, y que pueden ser prevenidas mediante estrategias de detección temprana y tratamiento oportuno, como el uso de tiamina, una vitamina que está disminuida en el 30% al 80% de los pacientes alcohólicos.
La guía busca contestar las siguientes preguntas clínicas elaborando recomendaciones basadas en evidencia:
A. En una persona mayor de 18 años que consume alcohol, ¿cuáles son la sensibilidad y la especificidad de los instrumentos de tamizaje CAGE, ASSIST y AUDIT para identificar a aquellos con abuso o dependencia del alcohol, comparados con la entrevista psiquiátrica (patrón de oro) en un punto en el tiempo?
B. ¿Cuál de estas pruebas es la que muestra un mejor desempeño y aplicabilidad global en un nivel de baja complejidad de atención para identificar a pacientes con problemas vinculados al consumo de alcohol?
C. En pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol, ¿cuáles son los criterios clínicos más importantes para predecir el desarrollo de un síndrome de abstinencia?
D. En pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol, ¿cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de encefalopatía de Wernicke?
E. En pacientes mayores de 18 años con síndrome de abstinencia, ¿cuáles son los factores de riesgo más importantes para evaluar la probabilidad de que se presente un delirium tremens?
F. En personas mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol que presentan intoxicación aguda por alcohol, ¿qué signos y síntomas deben identificarse y evaluarse durante el examen físico, y cuál es su utilidad para definir la estrategia de manejo al momento de ingreso al servicio de urgencias?
G. En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol, ¿la implementación de medidas de soporte, comparada con la no intervención, previene complicaciones médicas a lo largo de las siguientes 2 semanas?
H. ¿En qué situación especial es necesario asociar al tratamiento otros medicamentos, como, por ejemplo, neurolépticos, anticonvulsivantes, antihipertensivos u otros a pacientes adultos con intoxicación aguda, para lograr el control de los síntomas?
I. ¿En qué situaciones especiales es necesario solicitar neuroimágenes a pacientes adultos con intoxicación aguda o síndrome de abstinencia alcohólica para detectar lesiones cerebrales?
J. ¿En qué casos se recomienda suplir con vitamina B12 y ácido fólico en pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol?
K. En personas adultas que presentan síndrome de abstinencia, ¿cuál es la utilidad de la escala CIWAAr, comparada con la entrevista psiquiátrica y el examen físico, para determinar la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico y su continuidad durante el tratamiento hospitalario?
L. En pacientes adultos con síndrome de abstinencia, ¿la administración de benzodiacepinas, comparada con el uso de otros psicofármacos, es más efectiva en el control de los síntomas y la disminución de la morbilidad y de la mortalidad?
M. En pacientes mayores de 18 años con síndrome de abstinencia, ¿el tratamiento farmacológico con benzodiacepinas de acción larga, comparado con las benzodiacepinas de acción corta o media, se asocia a un rápido y mejor control de los síntomas, y a un mejor perfil de seguridad durante el tratamiento hospitalario?
N. ¿En qué situación especial es necesario asociar al tratamiento farmacológico estándar otros psicofármacos, como, por ejemplo, neurolépticos, anticonvulsivantes o antihipertensivos a pacientes adultos con síndrome de abstinencia no resuelto, para lograr el control de los síntomas?
O. Una vez controlados los síntomas del síndrome de abstinencia en pacientes mayores de 18 años, ¿la descontinuación gradual de las benzodiacepinas, comparada con la suspensión abrupta, disminuye la incidencia de recidiva de la sintomatología a lo largo de las siguientes 2 semanas?
P. En pacientes mayores de 18 años con síndrome de abstinencia, ¿el tratamiento hospitalario, comparado con el tratamiento ambulatorio, previene la morbilidad y la mortalidad asociadas al síndrome de abstinencia alcohólica a lo largo de las siguientes 2 semanas?
Q. En personas mayores de 18 años con síndrome de abstinencia moderado o severo, ¿la referencia a un centro de mayor complejidad (nivel II, III o IV), comparada con el manejo en un centro de baja complejidad (nivel I) que solo cuente con médico general, disminuye las complicaciones a lo largo de las siguientes 2 semanas?
R. En pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol con síndrome de abstinencia, ¿el uso rutinario de tiamina desde el primer día de tratamiento previene la aparición de encefalopatía de Wernicke y del síndrome Korsakoff?
S. En pacientes con abuso o dependencia del alcohol, ¿qué intervenciones farmacológicas y no farmacológicas han mostrado generar abstinencia o cambio en el patrón de consumo y prevenir las recaídas?
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