El Estudio sobre el modo de gestionar la salud en Colombia elaborado por el Ministerio de Salud y Protección Social del gobierno del entonces presidente Juan Manuel Santos, cobra gran interés, en este momento en que debatimos una reforma estructural del sistema de salud. Este esfuerzo académico del Minsalud para analizar la forma óptima de gestionar la salud de los colombianos, centra sus esfuerzos en el proceso y flujo de recursos a través del cual el estado garantiza una atención oportuna a su población.
(La primera parte de este artículo aborda los aspectos generales tomados en cuenta y las experiencias internacionales, puede leerlo en aquí)
¿Gestión directa del sistema por parte del Estado?
Volviendo al estudio para Colombia, una pregunta inicial que surge es hasta qué punto el Estado debe gestionar directamente el sistema y sus recursos. En este sentido, el estudio examina ocho experiencias internacionales, así como las experiencias del Seguro Social y el modelo basado en Entidades Promotoras de Salud (EPS) en Colombia. A partir de esta revisión, se concluye que existen ventajas y desventajas tanto en la concentración como en la descentralización de las funciones.
La centralización se considera beneficiosa porque permite un mayor control del gasto y una ejecución más rápida de planes y políticas públicas al tener todas las funciones centralizadas. Sin embargo, se reconocen problemas asociados a la centralización, como la heterogeneidad del territorio y el aumento de procesos burocráticos, lo que dificulta la adaptación del modelo de gestión a cada región y la toma de medidas rápidas en momentos y regiones específicas. Estos problemas generan costos logísticos y operativos que superan los beneficios del control del gasto.
Por otro lado, la descentralización del sistema de salud mejora la cobertura y la eficiencia, pero también puede incentivar la generación de poderes locales con intereses que pueden perjudicar la prestación de servicios de salud. Además, puede obstaculizar el flujo de información sobre el sistema, lo que limita el conocimiento de los entes reguladores sobre las realidades locales. Por lo tanto, el informe recomienda descentralizar la operación del sistema de salud, pero estableciendo mecanismos de pago y un control de las fuentes de información para evitar incentivos perversos.
Papel del gestor e incentivos
En términos de la gestión de la salud, es fundamental comprender las características y el papel del gestor. Sin embargo, es necesario determinar las prioridades del Estado para ajustar adecuadamente los incentivos. A partir de un análisis de la historia internacional y colombiana relacionada con la evolución del derecho a la salud, se concluye que la prioridad del Estado es garantizar un acceso oportuno y de calidad a los servicios de salud, al tiempo que se asegura la sostenibilidad del sistema.
Se reconoce que los recursos destinados a la salud no deben utilizarse para generar ganancias individuales, ya que pertenecen al público en general. Además, se destaca que la libertad de elección por parte del paciente no es una prioridad, ya que el Estado debe garantizar un servicio de salud que cumpla con estándares de calidad establecidos.
En cuanto al origen público o privado del gestor, no se encuentra evidencia para respaldar una posición específica. Los gestores públicos no están motivados por el lucro, lo que se espera que los enfoque más en la gestión de la salud. Sin embargo, existe el riesgo de que caigan bajo el control de poderes locales que desvíen sus objetivos. Por otro lado, los gestores privados no se ven directamente afectados por los poderes locales, pero su ánimo de lucro puede generar incentivos perversos en detrimento de la operación del sistema.
En este sentido, se recomienda que los gestores públicos tengan un gobierno corporativo independiente de los gobiernos locales, y para los gestores privados, se proponen mecanismos de pago que eviten incentivos perversos. En ambos casos, se sugiere la posibilidad de tener gestores tanto públicos como privados, considerando la importancia de los gestores públicos en áreas donde los privados no estén interesados.
Población y área de influencia del Gestor
Otro aspecto relevante es la población y el área de influencia del gestor. En cuanto a la población, se recomienda que los gestores sean lo suficientemente grandes para que la gestión compense los costos fijos y la variabilidad asociada a la incertidumbre del gasto de la población.
En cuanto a la afiliación, se recomienda que el gestor no pueda seleccionar sus afiliados, ya que esto generaría incentivos para descartar a aquellos pacientes con mayores necesidades de salud, que son la prioridad del sistema. Sin embargo, si no hay posibilidad de discriminación por parte del gestor, es necesario establecer ajustes precisos en el reconocimiento de la gestión para evitar la selección adversa de forma implícita.
En cuanto al área de influencia del gestor, la descentralización permite una especialización en realidades locales, por lo que no tiene sentido tener gestores de alcance nacional. Se recomienda delimitar zonas geográficas según las condiciones de oferta y demanda de servicios de salud, lo que limitaría el territorio del gestor. En resumen, se establece que el gestor tiene un tamaño determinado en un territorio específico, lo que implica un cupo limitado de gestores.
Este enfoque plantea preocupaciones sobre el poder de mercado que los gestores puedan obtener, lo que podría llevar a la precarización de los hospitales mediante la contratación de servicios de baja calidad y bajo costo. Sin embargo, también se reconoce que este poder de mercado puede ser beneficioso para el sistema, ya que permite negociar tarifas y utilizar eficientemente los recursos del Estado.
Para abordar estas preocupaciones, se propone evaluar a los gestores en función de los resultados en salud, calidad del servicio y gestión financiera, y establecer multas y compensaciones según estos resultados. Los gestores con superávit tendrán acceso a una ganancia ocasional proporcional al superávit, mientras que los gestores con déficit serán compensados con el fondo de multas y superávits. Este sistema promueve una estructura de incentivos centrada en los resultados en salud y el uso racional de los recursos.
No hay consenso sobre los beneficios de la gestión centralizada o descentralizada
El estudio revela que no hay consenso sobre los beneficios de la gestión centralizada o descentralizada de la salud. En Colombia, la descentralización de la gestión de la atención médica ha mejorado significativamente el acceso y la equidad en los servicios de salud. Sin embargo, estos beneficios se ven truncados por los incentivos generados a partir de la descentralización.
A pesar de la experiencia internacional, persisten problemas relacionados con la integración vertical y la información sobre la cobertura de servicios de salud en muchos sistemas. Brasil e Inglaterra han generado cifras de pago por desempeño desde una organización centralizada.
En Colombia, los dos sistemas evaluados han tenido resultados inconvenientes, siendo el primero enfocado en deficiencias en la prestación de servicios y dificultades financieras e institucionales. El último modelo mejoró los indicadores pero también generó incentivos perversos creados por la relación gobierno-EPS-IPS.
El estudio recomienda un sistema descentralizado dinámico con una mayor regulación estatal. La descentralización ha sido más eficiente que la centralización, especialmente en países heterogéneos como Colombia. Los principales problemas asociados a esto son los incentivos económicos. Por lo tanto, es necesario aumentar el control gubernamental e imponer restricciones para minimizar estos incentivos. Sin embargo, el enfoque debe estar en el acceso y la eficiencia en los servicios de atención médica, delegando tareas a instituciones relevantes.
Integración Vertical
En cuanto a la integración vertical, se plantea como una solución para garantizar una oferta suficiente de servicios de salud en áreas donde escasean. Se recomienda que los gestores busquen alianzas con hospitales públicos para mejorar la administración y prestación de servicios. En caso de no ser posible, se permite al gestor establecer su propia oferta después de agotar el proceso anterior.
El estudio propone una serie de recomendaciones para gestionar la salud en Colombia. Estas incluyen descentralizar la operación del sistema de salud, establecer mecanismos de pago y control de información, evaluar a los gestores en función de resultados en salud y calidad del servicio, y permitir la integración vertical en casos necesarios. Estas recomendaciones buscan garantizar el acceso oportuno y de calidad a los servicios de salud, asegurar la sostenibilidad del sistema y promover el uso eficiente de los recursos.
Conclusiones del estudio sobre el modo de gestionar la salud
A través de las diferentes secciones, este trabajo ha buscado hacer una revisión de los principales temas concernientes a la gestión de la salud. Se reconoce que la bibliografía asociada al tema es numerosa ya que los resultados en salud dependen mucho del contexto de tiempo y espacio donde se desarrollen.
Por este motivo, este estudio no pretende ser una revisión exhaustiva de todo el conocimiento que se ha desarrollado respecto al tema. No obstante, a través de un cuidadoso estudio de incentivos y de la literatura más destacada al respecto, se espera haber abarcado con un nivel suficiente de información los temas tratados.
Igualmente, como se evidencia en los diferentes temas, particularmente en la integración vertical, ni la literatura, ni las experiencias internacionales apoyan una única posición. Más aún, durante la revisión se encontró apoyo a posiciones radicalmente opuestas. Esta es la razón por la cual el estudio no se centra en determinar de forma taxonómica, el deber ser del sistema.
Por el contrario, su foco es entender los actores, incentivos e intereses asociados a cada postura y ver cuales se adaptan mejor al caso colombiano. A partir de este método de estudio, este trabajo concluye cómo la gestión de la salud debe hacerse de forma regional y por instituciones independientes al Estado.
Estas instituciones han de tener, como primer objetivo, intereses en lograr acceso óptimo a los servicios de salud de la población. Pero, ha de ser un objetivo importante la reducción de costos ya que depende fuertemente de estas la sostenibilidad del sistema. Si bien esta es la estructura básica, la forma en la cual se deben realizar estos procesos es altamente sensible a incentivos perversos para los actores. Por ende, este estudio recomienda, en las secciones respectivas una forma de desarrollarlo tal que se alineen los incentivos con los intereses del Estado.
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