Fedesarrollo puso en la agenda del próximo gobierno una hoja de ruta para atender los puntos más críticos del sistema de salud sin desmontar su arquitectura institucional. La propuesta para 2026-2030 plantea ajustar la UPC, sanear deudas, corregir incentivos y diferenciar la respuesta territorial, en un escenario donde la cobertura de aseguramiento llegó al 99 %, pero persisten señales de deterioro en acceso, liquidez, medicamentos y tiempos de espera.
La propuesta fue elaborada por Jairo Núñez, investigador asociado de Fedesarrollo, y David Bardey, profesor de Economía de la Universidad de los Andes. Su planteamiento central es que Colombia no necesita reemplazar la arquitectura institucional del sistema de salud, sino corregir problemas de financiamiento, incentivos y gobernanza.
El informe resume tres mensajes para el próximo gobierno; la principal amenaza no es únicamente la corrupción o la intermediación, sino la insuficiencia crónica de financiamiento; el debate no debería concentrarse en eliminar actores, sino en corregir incentivos; y Colombia requiere una estrategia diferenciada, porque los problemas urbanos no son los mismos que enfrentan las regiones rurales y periféricas.
¿Por qué la cobertura ya no basta para medir el desempeño del sistema?
Fedesarrollo reconoce que el sistema colombiano conserva avances relevantes. La cobertura de aseguramiento llegó al 99 % en 2025, después de haber estado por debajo del 25 % de la población tres décadas atrás. Ese resultado es presentado como uno de los principales logros del modelo, junto con la reducción histórica del gasto de bolsillo y la protección financiera de millones de hogares.
La alerta está en el acceso efectivo a servicios, medicamentos, procedimientos y citas, más allá de la afiliación formal. En ese punto, los autores señalan que parte de las tensiones actuales proviene de que la cobertura y el uso de servicios crecieron más rápido que el financiamiento disponible.
La Unidad de Pago por Capitación, UPC, aparece como uno de los puntos críticos. Esta prima per cápita financia el aseguramiento en salud, pero Fedesarrollo señala que ha crecido por debajo de la dinámica real de costos, en un contexto de envejecimiento poblacional, aumento de enfermedades crónicas y presión de nuevas tecnologías médicas.
La presión financiera se transmite a la operación diaria
La siniestralidad del sistema alcanzó 109,5 % en 2025, lo que indica que los gastos superan los ingresos por UPC. Fedesarrollo también reporta un patrimonio neto consolidado negativo de las EPS por –$10,2 billones y una deuda con hospitales y clínicas de $25,7 billones. En la versión amplia de la propuesta, las deudas cruzadas entre EPS, hospitales, clínicas y proveedores se estiman entre $25,7 y $32,9 billones.
La presión ya se refleja en la operación cotidiana del sistema. Entre los efectos mencionados están los retrasos en pagos, las tensiones entre EPS, hospitales y operadores, y los problemas de abastecimiento de medicamentos esenciales. La investigación también menciona un faltante estructural cercano a $19,7 billones, con base en estimaciones de ANIF, ACEMI y ANDI.
El acceso a medicamentos aparece como uno de los síntomas más visibles. Según Fedesarrollo, el 42 % de las quejas registradas en 2024 estuvo relacionado con demoras en la entrega de medicamentos, con afectación especial para pacientes que requieren continuidad en sus tratamientos, como personas con cáncer, enfermedades autoinmunes, diabetes o enfermedades huérfanas. También se registra un crecimiento cercano al 24 % en la afiliación a seguros privados de salud durante 2024, como reflejo de la búsqueda de alternativas ante el deterioro percibido del sistema general.
| Indicador | Dato reportado |
|---|---|
| Cobertura de aseguramiento | 99 % en 2025 |
| Siniestralidad del sistema | 109,5 % en 2025 |
| Patrimonio neto consolidado de las EPS | –$10,2 billones |
| Deuda de EPS con hospitales y clínicas | $25,7 billones |
| Tutelas en salud | 312.500 en 2025 |
| Reclamos por barreras de acceso | 1.932.664 |
| Reclamos por barreras sobre el total | 92,6 % |
| Gasto de bolsillo del quintil más pobre | aumento de 71 % en un año |
| Oferta de servicios | 1,94 camas hospitalarias y 2,5 médicos por cada mil habitantes |
| Concentración de especialistas | 45 % en Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca |
¿Qué muestran las tutelas, los reclamos y el gasto de bolsillo?
La propuesta reporta 312.500 tutelas en salud en 2025 y 1.932.664 reclamos por barreras de acceso a tecnologías y servicios, equivalentes al 92,6 % del total de reclamos. Para Fedesarrollo, estas cifras muestran que los canales ordinarios de acceso están perdiendo capacidad de respuesta.
La tendencia venía creciendo desde años previos. Las tutelas en salud pasaron de 40.361 casos en el primer cuatrimestre de 2022 a 84.445 en el mismo periodo de 2024. Entre 2023 y 2024, las tutelas relacionadas con suministro de medicamentos aumentaron 78 %, las asociadas a procedimientos médicos crecieron 50 % y las vinculadas con asignación de citas médicas subieron 70 %.
Fedesarrollo también cita datos de la Encuesta de Calidad de Vida del DANE para señalar que el gasto de bolsillo en salud del quintil más pobre pasó de representar 7 % del ingreso familiar en 2023 a 12 % en 2024, un aumento cercano al 71 % en un año. Este indicador es presentado como una señal de deterioro en la protección financiera de los hogares más vulnerables.
La respuesta territorial exige un modelo diferenciado
La propuesta plantea que Colombia opera con realidades territoriales distintas. En cerca de once departamentos, que reúnen alrededor de 3,5 millones de personas en el 45 % del territorio, el problema no es la competencia entre aseguradores, sino la ausencia de oferta suficiente. También se indica que el 45 % de los especialistas se concentra en Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca.
Frente a esta situación, Fedesarrollo propone una estrategia diferenciada entre zonas urbanas y regiones rurales o periféricas. En las ciudades y municipios con densidad suficiente plantea un aseguramiento reformado; en zonas de extrema ruralidad, una provisión directa estatal en el primer nivel, con Centros de Salud Familiar Rural, telemedicina e incentivos para llevar talento humano a territorios desatendidos.
La discusión territorial se conecta con presiones estructurales. Según las proyecciones citadas, la población mayor de 60 años pasaría de aproximadamente 7,6 millones de personas en 2025 a más de 14 millones hacia 2050. A esto se suma el aumento de enfermedades no transmisibles como diabetes, hipertensión, cáncer, enfermedades cardiovasculares, obesidad y trastornos de salud mental, además de la presión de medicamentos biotecnológicos, inmunoterapias, terapias génicas, medicina personalizada y dispositivos médicos avanzados.
La propuesta territorial incluye estos componentes:
- Aseguramiento reformado en ciudades y municipios con densidad suficiente.
- Provisión directa estatal en el primer nivel en zonas de extrema ruralidad.
- Centros de Salud Familiar Rural.
- Telemedicina.
- Incentivos para llevar talento humano a territorios desatendidos.
- Respuesta diferenciada entre problemas urbanos y rurales.
Fedesarrollo plantea corregir incentivos, ordenar deudas y medir resultados
El informe plantea que el modelo colombiano buscaba que las EPS gestionaran el riesgo, coordinaran redes de atención, invirtieran en prevención y controlaran costos mediante una gestión eficiente. Sin embargo, señala que las restricciones financieras han desplazado parte de esa lógica hacia objetivos de supervivencia financiera y manejo de liquidez.
Fedesarrollo indica que los incentivos para controlar costos pueden terminar siendo más fuertes que los incentivos para mejorar calidad y resultados en salud. También señala que el problema no se limita a las EPS, porque hospitales, clínicas, médicos y pacientes operan bajo esquemas que no siempre favorecen prevención, coordinación clínica o medición de resultados. En el mismo diagnóstico, se registra que doce EPS principales se encuentran bajo alguna forma de intervención estatal y concentran cerca de 29,5 millones de afiliados, más de la mitad del total del sistema.
Las recomendaciones principales para el próximo gobierno incluyen ajustar progresivamente la UPC con criterios técnicos verificables, sanear de forma parcial y ordenada las deudas entre ADRES, EPS, IPS y operadores farmacéuticos, reorientar los pagos hacia resultados en salud, adoptar una estrategia territorial diferenciada, asegurar el abastecimiento de medicamentos, reducir los tiempos de espera, fortalecer la ADRES, mejorar la interoperabilidad, introducir criterios de priorización por costo-efectividad y definir una senda creíble de recursos ante el envejecimiento y las enfermedades crónicas.
La agenda 2026-2030 se organiza en etapas
La agenda se organiza en tres momentos: primeros 100 días, primer año y mediano plazo. Cada etapa concentra acciones distintas, desde el reconocimiento de la insuficiencia financiera y el ajuste de la UPC hasta la consolidación del modelo territorial y la reconstrucción de confianza institucional.
| Momento | Acciones planteadas |
|---|---|
| Primeros 100 días | Reconocer la insuficiencia financiera, publicar una hoja de ruta de ajuste progresivo de la UPC, iniciar el saneamiento parcial de deudas, blindar la determinación técnica de la UPC y publicar una línea de base de indicadores. |
| Primer año | Reorientar incentivos hacia calidad, acceso y coordinación, desplegar la estrategia territorial diferenciada, iniciar pilotos de Centros de Salud Familiar Rural en al menos cuatro departamentos, asegurar medicamentos, reducir tiempos de espera y fortalecer ADRES y sistemas de información. |
| Mediano y largo plazo | Consolidar el modelo dual territorial, asegurar sostenibilidad financiera, rebalancear el rol de las EPS hacia gestión integral del riesgo, fortalecer presencia rural, avanzar en talento humano para territorios y reconstruir confianza institucional. |
La agenda propuesta distribuye responsabilidades entre varios actores. El Ministerio de Salud y Protección Social tendría a cargo la rectoría de la política, la hoja de ruta de la UPC y el modelo territorial diferenciado; la ADRES, la administración de recursos, el saneamiento de deudas y las auditorías; la Superintendencia Nacional de Salud, la supervisión, los sistemas de información y la transparencia de indicadores de calidad; y el Ministerio de Hacienda y el DNP, la senda fiscal y la sostenibilidad financiera. EPS, IPS, hospitales, industria farmacéutica y pacientes quedan vinculados a la gestión del riesgo, la prestación de servicios y la reconstrucción de confianza.
Fedesarrollo advierte sobre decisiones que podrían agravar el problema
Fedesarrollo también enumera decisiones que el próximo gobierno no debería adoptar. Entre ellas están presentar la corrupción como causa única del desfinanciamiento, negar o postergar el ajuste de la UPC, concentrar el debate en desmontar o reemplazar actores, aplicar una solución uniforme que ignore las diferencias territoriales y ampliar compromisos de gasto sin una agenda fiscal explícita.
La propuesta plantea que el éxito no debería medirse por la actividad institucional, el número de actores reorganizados o la cantidad de leyes expedidas. La medición debería concentrarse en resultados concretos de sostenibilidad financiera, acceso y calidad.
Esa línea de base serviría como referencia para evaluar las acciones del próximo gobierno durante el periodo 2026-2030, con énfasis en los indicadores financieros, la capacidad de respuesta del sistema, las barreras de acceso y la calidad de los servicios.
La propuesta es viable si logra pasar del diagnóstico a la ejecución
La hoja de ruta de Fedesarrollo parte de un punto que varios actores del sistema vienen señalando: el problema de la salud no se resuelve solo cambiando nombres, funciones o estructuras. La propuesta pone el foco en financiar mejor el sistema, ordenar las deudas, corregir incentivos y diferenciar la respuesta territorial. En ese sentido, es una ruta coherente con los principales síntomas que hoy afectan a usuarios, EPS, hospitales, clínicas y proveedores.
Su viabilidad dependerá de la capacidad de convertir esa agenda en decisiones concretas. Ajustar la UPC, sanear deudas y garantizar medicamentos exige recursos reales, reglas claras y coordinación entre las entidades que toman decisiones financieras, regulatorias y operativas. Sin una fuente de financiación definida y sin un calendario creíble de pagos, el riesgo es que la propuesta ordene el debate, pero tenga bajo impacto en la atención.
El enfoque territorial también resulta pertinente porque reconoce que el sistema no funciona igual en las grandes ciudades que en departamentos con baja oferta de servicios. La idea de combinar aseguramiento reformado en zonas urbanas con mayor presencia estatal en territorios rurales responde a una diferencia real del país. El reto estará en convertir esa diferenciación en capacidad instalada, talento humano disponible, conectividad, redes de referencia y servicios sostenibles.
Otro punto relevante es el cambio de incentivos hacia calidad, acceso y resultados. Para el sector salud, esta discusión es necesaria porque el desempeño del sistema no puede seguir midiéndose solo por cobertura, autorizaciones o control del gasto. Pero para que funcione se requieren datos confiables, indicadores comparables y reglas de pago que no terminen creando más trámites para prestadores y aseguradores.
En suma, la propuesta es pertinente como marco para el próximo gobierno, pero su alcance dependerá de cómo se financien las medidas, en qué tiempos se saneen las deudas y qué indicadores permitan verificar avances. La prueba final estará en si esa hoja de ruta logra traducirse en menos barreras, mayor oportunidad y una mejor respuesta para los pacientes.
Descargue aquí el documento completo publicado por el centro de estudios Fedesarrollo “Sistema de salud en Colombia: una salida de crisis en varias etapas”:
