¿Cómo pagará la ADRES a las EPS los costos por accidentes de tránsito de vehículos fantasma o sin SOAT?

Detalles sobre como se adoptará e implementará la metodología para definir el valor de la prima y forma de pago que se reconocerá a las EPS por concepto de las atenciones en salud y transporte al centro asistencial de las víctimas de accidentes de tránsito.
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El Ministerio de Salud emitió un proyecto de resolución con el que adoptará e implementará la metodología para definir el valor de la prima y forma de pago que se reconocerá a las EPS por concepto de las atenciones en salud y transporte al centro asistencial de las víctimas de accidentes de tránsito que se encuentren afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS, cuando el vehículo carezca de seguro SOAT o no sea identificado.

Se entiende como afiliados a las personas registradas en la BDUA, que han surtido el acto de ingreso al SGSSS a través del Sistema de Afiliación Transaccional, por una única vez, y de la inscripción en una Entidad Promotora de Salud EPS o Entidad Obligada a Compensar – EOC, pero se exceptúan las personas sobre las cuales se esté adelantando el trámite de afiliación por oficio.

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En el documento se adoptan algunas definiciones que vale la pena revisar, por ejemplo:

  • Ajustes ex post por concentración de siniestralidad: Corresponde al ajuste del valor consolidado de la prima, realizados en aplicación del modelo dinámico con corrección cruzada trimestral entre EPS de un mismo departamento, de ambos regímenes.
  • Prima: Corresponde al valor per cápita que se reconoce y paga a las EPS, resultante de aplicar la metodología de cálculo de atenciones en salud y transporte al centro asistencial de las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados.
  • Reclamación: Solicitud presentada con el objeto de obtener el reconocimiento de la prestación de servicios médico quirúrgicos y transporte de las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados o no identificados, en sus diferentes estados de trámite.
  • Valor inicial: Corresponde al valor total reclamado en la primera fecha de radicación de la reclamación.
  • Valor pagado: Corresponde al valor total aprobado, resultante de la suma de los valores cuando el estado de trámite sea pagado; incluye los valores con orden de pago que no han sido desembolsados.
  • Valor en auditoria: Corresponde a la suma del valor total reclamado de los registros cuyo estado de trámite se encuentre “en proceso de auditoria”.

COBERTURAS Y CUANTÍA

Las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado, serán las responsables de la cobertura y pago de las atenciones en salud y transporte al centro asistencial de sus afiliados, víctimas de accidente de tránsito, ocasionados por vehículos no identificados o no asegurados por el SOAT, en los términos señalados en el artículo 2.6.1.4.2.3 del Decreto 780 de 2016.

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Atención en salud: Corresponde a los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, suministrados a la víctima por un prestador de servicios de salud habilitado, destinados a lograr su estabilización, tratamiento y la rehabilitación de sus secuelas y de las patologías generadas como consecuencia de los eventos, así como el tratamiento de las complicaciones resultantes de dichos eventos a las patologías que esta traía, conforme a las coberturas definidas, garantizados por la EPS a la víctima de accidente de tránsito en la red que ésta defina y a las tarifas convenidas, o por fuera de esta red, para la atención de urgencias, hasta por un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (SMLDV).

Transporte al centro asistencial: Corresponde a los gastos de transporte y movilización de la víctima realizados a través de una persona natural o prestador habilitado para el servicio de ambulancia, desde el sitio de la ocurrencia del hecho hasta la primera institución que prestará la atención en salud, garantizados por la EPS a la víctima de accidente de tránsito en la red que ésta defina y a las tarifas convenidas, o por fuera de esta red en los términos previstos en el artículo 2.5.3.6.1. del Decreto 780 de 2016, hasta por un valor máximo de diez SMLDV.

¿Qué deben hacer las EPS para acceder al pago de la prima?

VERIFICACIÓN DE LA AFILIACIÓN: Con el propósito de identificar el responsable del pago, las IPS deberán constatar el estado de la afiliación al sistema de las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, a través de la Consulta de la Base de Datos Única de Afiliados BDUA del Sistema General de Seguridad Social en Salud BDUA-SGSSS dispuesta por la ADRES en su página web, sin que este trámite afecte la prestación obligatoria de servicios de salud.

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Si se evidencia que la víctima no tiene afiliación al sistema en la fecha en que ocurrió el accidente, la IPS debe realizar la afiliación de oficio (el pago de los costos derivados de estas atenciones serán reconocidos por la ADRES).

VERIFICACIÓN DE LA PÓLIZA. En los eventos de víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT, la IPS que brinde la primera atención de urgencias deberá constatar la existencia de una póliza SOAT asociada al vehículo involucrado, validando su autenticidad y vigencia.

Para el efecto, las IPS deberán diligenciar el Sistema de Información de Reportes de Atención en Salud a Víctimas de Accidentes de Tránsito –SIRAS, herramienta que permitirá verificar la existencia, autenticidad y vigencia de la póliza, estableciendo la entidad responsable del pago.

INFORME DE LA ATENCIÓN EN SALUD. En caso de constatar que se trata de un vehículo no asegurado por el SOAT o no identificado, la IPS procederá a informar dentro de las 24 horas siguientes de manera obligatoria a la EPS a la cual se encuentra afiliada la víctima, de la ocurrencia del evento y del inicio del proceso de atención.

Si la IPS no hace parte de la red de prestadores de la EPS o no dispone de los servicios requeridos para la atención de la condición de salud que presenta la víctima, garantizará la atención de urgencias y solicitará a la EPS el direccionamiento del caso hacia su red de prestadores. La atención en salud prestada por una IPS que no hace parte de la red de prestadores de la EPS, será asumida por la EPS a la cual pertenece la víctima.

REPORTE DE LA INFORMACIÓN POR LA IPS. La IPS que preste la atención en salud o el transporte al centro asistencial a víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, deberán realizar el reporte de información en los términos establecidos en el artículo 3 de la Resolución 3823 de 2016, modificada por la Resolución No. 311 de 2020 del Ministerio de Salud. La ADRES definirá la información adicional requerida, su mecanismo de reporte, periodicidad y condiciones.

No obstante, las IPS deberán reportar la información que determine el Ministerio de Salud sobre las atenciones en salud prestadas a la víctima, según los requerimientos de información que se determinen.

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CONFORMACIÓN DE LA RED PARA LA ATENCIÓN EN SALUD Y TRANSPORTE AL CENTRO ASISTENCIAL. Las EPS deberán definir la red para la atención en salud y el transporte al centro asistencial de las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, y de convenir los términos, condiciones y valores que se incluyan en los acuerdos de voluntades que se suscriban. Las IPS no podrán condicionar la prestación de los servicios a que las EPS les reconozcan y paguen con el régimen tarifario del SOAT.

RESERVAS PARA EL PAGO DE LA ATENCIÓN EN SALUD Y EL TRANSPORTE AL CENTRO ASISTENCIAL. Las EPS deberán constituir una reserva para garantizar el pago de los servicios prestados por la atención en salud y transporte al centro asistencial de las victimas afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud en accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados.

METODOLOGÍA PARA DEFINIR EL CÁLCULO DE LA PRIMA

El valor de la prima comercial se fijará por Departamento y Bogotá como Distrito Capital de forma anual por parte del Ministerio de Salud e incluye los gastos de administración en un factor del 3% liquidado sobre la prima pura, conforme la metodología prevista en el anexo técnico de esta resolución.

Así mismo, el Ministerio de Salud con apoyo de la ADRES hará seguimiento y evaluación del comportamiento de los eventos ocurridos en los departamentos y en Bogotá como Distrito Capital, de forma trimestral, con el propósito de
determinar la existencia de concentración de siniestralidad, y el eventual ajuste ex post de los montos reconocidos a cada EPS por departamento para su atención.

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Adicionalmente, la ADRES enviará al Ministerio de Salud la información de cada trimestre de acuerdo al requerimiento que éste le defina, en los cinco primeros días calendario del mes siguiente al final de cada trimestre. El Ministerio realizará la validación de la información suministrada en los cinco días calendario siguientes y adelantará el análisis correspondiente para definir si se requieren ajustes al valor de la prima, cuyo resultado será informado a la ADRES, dentro de los quince días calendario siguientes a la validación de la información. La ADRES tendrá los últimos cinco días calendario del mes para actualizar el proceso de reconocimiento y pago de la prima que en todo caso debe girarse a las EPS dentro de los diez primeros días hábiles del mes siguiente al de evaluación del comportamiento trimestral.

FORMA Y MECANISMO DE PAGO DEL VALOR DE LA PRIMA

La ADRES transferirá a las EPS el valor de la prima calculada para cada una de ellas, de forma mensual y proporcional, dentro de los diez primeros días hábiles, sin que se supere el valor definido para la vigencia, de acuerdo con la metodología de cálculo establecida.

La primera transferencia de la prima se efectuará dentro del mes siguiente a la fecha de publicación de la presente resolución, y aplicará para la atención en salud y el transporte al centro asistencial requerido por las víctimas afiliadas al Sistema en accidentes de tránsito que se ocasionen a partir de ese mes por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados.

La ADRES definirá e implementará los términos y condiciones del proceso mediante el cual se realice la liquidación y transferencia de los recursos a las EPS, por aquellos afiliados al SGSSS que de acuerdo con la información registrada en la BDUA y demás información que disponga, no tengan novedad de desafiliación por fallecimiento, retirado o afiliación simultánea con régimen exceptuado y especiales, exceptuando, a su vez, aquellos que estén surtiendo el proceso de afiliación por oficio.

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Finalmente, este proyecto contempla la implementación de un trámite para el reconocimiento y pago de los servicios e indemnizaciones no incluidas dentro de la prima y menciona que de acuerdo con el artículo 114 del Decreto Ley 019 de 2012 modificado por el artículo 106 del Decreto Ley 2106 de 2019, la ADRES continuará reconociendo:

  1. Las indemnizaciones por incapacidad permanente, muerte y gastos funerarios de los accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y los demás que sean aprobados por Ministerio de Salud.
  2. Los servicios de salud y el transporte que se preste a víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados que no se encuentren afiliadas al sistema de salud.
  3. Los servicios de salud y el transporte que se preste a víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados que se encuentren afiliadas a los regímenes especiales y de excepción.
  4. Los servicios de salud y el transporte que se preste a víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados por el SOAT o no identificados que se encuentren afiliadas al sistema en este caso, siempre y cuando el accidente de tránsito haya ocurrido con anterioridad al mes. Para lo anterior, la ADRES adoptará el procedimiento para el trámite de liquidación, reconocimiento y pago de las reclamaciones que le radiquen por estos conceptos.

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