Control social: la participación de los usuarios en la gestión de los servicios de salud

En este artículo, el Dr. Carlos Felipe Muñoz Paredes, gerente de CONSULTORSALUD reflexiona sobre la gestión de servicios de salud
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Cupos agotados CNS movil V1

Deberíamos impulsar la participación de los usuarios en la gestión de los servicios de salud y no únicamente empoderar su justo reclamo al derecho fundamental. El rol individual y social frente al sistema y especialmente frente a los actores que instrumentalizan el derecho fundamental a la salud debería cambiar; sí, el rol suyo, el mío, el de los vecinos del barrio, el de los habitantes de la comuna, de la vereda, del municipio, del departamento: debemos cambiarlo.

En la parte final de este artículo voy a sugerir la aprobación de una (1) política pública sectorial participativa y de dos (2) estrategias para su adopción, que la evolución debería traer sobre los colombianos, relevando el inapropiado estado de quejas y reclamos, que lejos de protegernos nos hace vulnerables (ahora la tutela ya no ayuda – valida la incompetencia institucional), aleja el empoderamiento que hemos adquirido y mantiene un estado de cosas inapropiadas.

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Breves antecedentes de la APS y la participación social (bueno no tan breves)

En la década de los noventa, habiendo parido el país la ley 100, lo intentamos gracias a la valentía y mirada sin igual de Juan Luis Londoño de la Cuesta, quien frente a la inconmensurable realidad de la no cobertura, del no acceso y de la no oferta asistencial, pensó (acertadamente he creído siempre), que ponerles viento a las alas de esas comunidades vulnerables, para dar un primer salto de equidad era posible (primero) y cambiaría las condiciones sanitarias positivamente (segundo).

Y lo fue y lo cambió.

Nacieron cientos de Empresas Solidarias de Salud (ESS) a lo largo de todo el país, cuyos propietarios fueron (como nunca más en la historia), los hombres y las mujeres más pobres focalizados ya por el sisbén; ellos nombraron gerentes para sus empresas y contrataron las IPS públicas y privadas disponibles, especialmente a miles de promotores de salud (agentes comunitarios, gestores… llámalos como quieras) y equipos multidisciplinarios de salud que invadieron los campos, las montañas, los valles, las áreas marginales, las costas, los ríos, con un ímpetu irrefrenable de educar, de identificar condiciones, de censar, de avisar, de acompañar, de vacunar… la palabra que las contiene de manera precisa sería AYUDAR.

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El error de cálculo de Juan Luis (que murió viajando por vía aérea a mi ciudad en el 2003 siendo ministro de Salud), fue entregarle todo el dinero del imberbe aseguramiento a empresas sin las condiciones apropiadas para gestionarlo, lo que las convirtió en presa fácil para corruptos y agentes de violencia que lograron infiltrarse en el modelo.

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Hoy quiero concentrarme en los que aprendimos y luego olvidamos, y que ahora queremos refundar: la atención primaria en salud.

Nos pusimos la camiseta desde Alma Ata y asumimos como propia la bandera de salud para todos en el año 2000; claro que no lo conseguimos en la fecha anhelada, pero estábamos en marcha.

Se percibía un ambiente poderoso en torno a las universidades públicas, la educación sanitaria y el acompañamiento social a través de sociólogos, antropólogos, trabajadores sociales, técnicos agropecuarios e historiadores que se sumaban por montones a los equipos multidisciplinarios; surgieron fundaciones privadas que resultaron grandes aliados para el proceso como la Fundación Restrepo Barco, CIMDER, la Fundación para la Educación Superior FES y la Fundacion Carvajal desde el suroccidente colombiano.

Trabajamos la Historia Clínica Familiar orientada por problemas y empezamos a dictar clases de salud familiar en nuestras facultades de medicina y enfermería.

Esto que parecía un incontenible torbellino de participación y control social benigno, se detuvo.

La identificación de los riesgos financieros por parte del gobierno, el volumen inusitado de las Empresas Solidarias de Salud (ESS), el surgimiento explosivo de prestadores privados, la orden perentoria de fusionar esas empresas de la economía solidaria en pocos actores, le dieron un golpe de gracia a la puerta de entrada que acabábamos de abrir.

Escribíamos en noviembre de 2013 en CONSULTORSALUD lo siguiente: “el perfil de Promotor de Salud, hacía parte de los perfiles Auxiliares de Salud definidos en el Acuerdo 16 de 1997, expedido por el entonces Comité Ejecutivo Nacional para el Desarrollo del Recurso Humano en Salud, posteriormente establecido en el Decreto 3616 de 2008 como Auxiliar en Salud Pública, norma esta última derogada por el actual Decreto 4904 de 2009, el cual rige a la fecha, y sigue denominando dicho perfil del área de la salud, Auxiliar en Salud Pública, recogiendo de esta manera las funciones que desempeñaba el Promotor de Salud”.

Y dimos de baja sin discursos, sin reconocimientos, sin entender la valía, los resultados y la transformación que habían construido para el país a los promotores de salud.

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¿Volver al control social en la gestión de los servicios de salud?

Recuerdo que entonces hace 30 años no tuvimos internet, ni repositorios de información, ni analítica de datos; tampoco teníamos una UPC estable, decenas de miles de prestadores, grandes redes, y un ecosistema institucional robusto y técnico de soporte.

No reportábamos RIPS, la historia clínica era de papel, el vademécum terapéutico básico, los contratos eran cápitas vacías de efectividad, las coberturas mínimas, la inequidad rampante y el acceso seguía requiriendo la beneficencia pública.

Pero ahora las condiciones son otras y la comparabilidad de períodos sistémicos no es posible; por ello en adelante en este articulo esbozaré lo que la nueva atención primaria en salud debería retomar de la vieja atención primaria sobre cuyos hombros miramos el futuro con cierta indulgencia.

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La política pública que propongo y sus dos estrategias

No es novedosa, tampoco compleja ni elaborada, ni costosa, pero si muy útil:

  1. Política pública participativa para la atención primaria en salud: Esta política contiene dos estratégicas:
    1. Preparar, certificar, evaluar y apoyar múltiples equipos sanitarios y comunitarios: constituidos de manera diversa y alineada a las necesidades de los diferentes territorios (promotores de salud, parteras, vacunadores, encuestadores, trabajadores sociales, auxiliares de enfermería, antropólogos, nutricionistas, técnicos agropecuarios, zootecnistas, etc.), que acompañarían a médicos familiares, enfermeras, odontólogos, ginecólogos y pediatras que tendrían pruebas rápidas y medios digitales para el registro, diagnóstico y manejo temprano.
    1. El segundo objetivo de esta política resulta tan obvio como genial: la creación de empleo formal, entregado a las poblaciones más vulnerables, alejándonos de los subsidios que discapacitan la sociedad y en cambio enviando un mensaje poderoso de colaboración, de autogestión, de validación de los saberes comunitarios amplificados por el conocimiento técnico sectorial.

A diferencia de hace 30 años, las comunidades no manejarían los recursos del aseguramiento, pero parte de esos recursos pagarían a los propios beneficiarios su labor cualificada y evaluada en torno a la promoción y mantenimiento de la salud.

Y no estoy pensando solo en los campos, en el andén pacífico, la alta guajira y las selvas, claro que no. También creo necesario que tribus sectoriales bien consolidadas habiten y actuen en nuestras ciudades y áreas metropolitanas responsabilizándose por ser la puerta de entrada, el contacto inicial del ciudadano con el sistema de salud y una respuesta efectiva, suficiente y oportuna.

Relocalización del dinero y creación de habilidades

Es muy probable que esa relocalización parcial del dinero (de la UPC) nos haga más eficientes, creando un efecto amplificador y benéfico sobre las metas primarias, reemplazando progresivamente el enfoque curativo por uno eminentemente preventivo, social y participativo, masivo y de alta calidad.

Entonces habría también necesidad de diversificar y certificar la educación y calidad de estos equipos, creando currículos novedosos, bien alineados a las nuevas realidades, que efectivamente permitan el desarrollo de las habilidades, destrezas y competencias indispensables para realizar este tipo de intervenciones, lo que traerá como consecuencia que las universidades si puedan sumarse con su experiencia y educación, pero no siendo para nada el lugar central de esta evolución sanitaria.

Esta política para obtener victorias tempranas, deberá enmarcar sus objetivos prioritarios en la intervención de las personas expuestas y los grupos de riesgo que causan mayor morbilidad, mortalidad, discapacidad, vulnerabilidad y uso de recursos económicos.

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La herencia que tenemos de aquella época

Seguro muchos de ustedes tienen dudas que se pueda lograr, pero ya se hizo y con menos recursos e institucionalidad. Ya invadimos de salud al país urbano y rural en los noventas y la primera parte de la década de los 2000. Hay por lo menos un par de perlas que siguen brillando de aquella época: una es Gestarsalud, un gremio que agrupó e impulsó esta experiencia social de la economía solidaria y sanitaria, y que sigue liderando con entereza y grandes capacidades sociales y técnicas Elisa Carolina Torrenegra.

La otra es Mutual Ser EPS (me gusta mejor llamarla LA MUTUAL), cuyo gerente Galo Viana y cientos de sus líderes de aquella época hicieron (y hacen) florecer la salud en medio de las mas difíciles condiciones sociales y de violencia en lugares tan complejos como los Montes de María.

Dispersos por toda Colombia están miles de líderes y profesionales de la salud, que podrían ahora mismo dar fe del gran esfuerzo que requirió ese salto de equidad que visibilizó la vulnerabilidad social y la cobijó con atención primaria en salud participativa.

PREGÚNTENLES. Indaguen sobre como SÍ se puede hacer salud, darle participación y responsabilidad a las comunidades convirtiendolas en objetivos de cuidado tanto como en protagonistas de las soluciones, mientras redistribuimos los recursos, generamos empleo y transformamos nuestro hermoso y necesitado país.

Como médico lo viví de cerca y me gustaría volver a intentarlo.

PD: Los prestadores complementarios y los primarios seguirán cumpliendo sus definitivos roles, en íntima articulación con estos equipos multidisciplinarios (por si acaso).

Nos leemos en las redes. Buen provecho.

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