Cobertura del SOAT en el sector salud

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El Ministerio de Salud y Protección Social habilito el Modulo Único de Ingreso (MUI), que les permite a las aseguradoras reportar vía web la información detallada de las pólizas del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito –SOAT. Además, de realizar el pagos en línea de la transferencia y contribución.

Este programa fue un trabajo conjunto entre el Ministerio de Salud y Protección Social, las aseguradoras autorizadas para expedir el SOAT, la Federación de Aseguradoras de Colombia y el administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA.

Como resultado de la implementación del software, en abril el FOSYGA registró un ingreso de 86.565 millones de pesos. Estos recursos financian la subcuenta de seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT) y se destinan, principalmente, al pago de los servicios de salud e indemnizaciones. (Lea: Reporte de pago SOAT a la subcuenta ECAT del Fosyga

SOAT

El SOAT es un seguro obligatorio para todos los vehículos automotores que transitan por el territorio colombiano, que debe renovarse anualmente y ampara los daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, bien sean peatones, pasajeros o conductores.

Cobertura del SOAT

Incluye desde gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones, que deben ser cubiertos integralmente por la empresa de seguros, desde el momento en que ocurra el accidente. El cual, tiene un valor máximo de 800 salarios mínimos vigentes. (Lea: Manual Tarifario SOAT 2016 sector salud)

En ese servicio de salud debe ir incluido:

  1. Atención inicial de urgencias y atención de urgencias.
  2. Atenciones ambulatorias intramurales.
  3. Atenciones con internación.
  4. Suministro de dispositivos médicos, material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis.
  5. Suministro de medicamentos.
  6. Tratamientos y procedimientos quirúrgicos.
  7. Traslado asistencial de pacientes.
  8. Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico.
  9. Rehabilitación física.
  10. Rehabilitación mental.

En caso de que el accidente cause una incapacidad permanente,  la víctima será indemnizada con una cifra máxima de 180 veces el salario mínimo al momento del accidente.

En caso de muerte, el seguro cubrirá los gastos funerarios de la víctima, siempre y cuando ocurra dentro del año siguiente a la fecha del accidente de tránsito. El valor máximo a cubrir corresponde a 750 veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.

Prestador de servicios

La institución prestadora del servicio de salud, debe estar inscrita en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud – REPS, a través de la respectiva entidad territorial en donde se encuentra habilitado y presta los servicios.

Cuando la institución prestadora de servicios de salud no cuenta con el grado de complejidad del servicio requerido por la víctima, deberá remitirla a la Institución Prestadora de Servicios de Salud más cercana y habilitada para prestar el servicio requerido.

Definición de la cobertura

Según las normas que reglamenta el SOAT, se deben tener las siguientes disposiciones al momento de definir la cobertura en caso de un accidente de tránsito.

  • Cuando el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del SOAT, es la compañía aseguradora la que debe cubrir los gastos que correspondan.
  • En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos asegurados, cada entidad aseguradora correrá con el valor de las indemnizaciones a los ocupantes de aquel que tenga asegurado.
  • Cuando en el accidente se ven involucradas personas que no ocupaban el vehículo, estos o sus familiares podrán adelantar una reclamación a cualquiera de las entidades aseguradoras; aquella a quien se dirija la reclamación estará obligada al pago de la totalidad de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos.
  • Si en el accidente se ve involucrado un vehículo que no se encuentre identificado o no esté asegurado, el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y otros gastos de las víctimas del accidente de tránsito, estará a cargo del Fosyga.
  • Cuando el incidente se presenta como consecuencia de un acto terrorista, el valor máximo de cobertura es de 800 salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), en el momento del evento y será asumido por el Fosyga.
  • En caso de presentarse un evento catastrófico de origen natural o de otros eventos declarados por el Ministerio de Salud y Protección Social, el Fosygaserá la entidad encargada de la cobertura de la atención en salud requerida por las víctimas.
  • Los pagos por los servicios de salud que excedan los topes de cobertura previamente establecidos, serán asumidos por la EPS del Régimen Contributivo o Subsidiado a la que se encuentra afiliada la víctima, por la entidad que administre el régimen exceptuado cuando la víctima pertenezca al mismo, o por la ARL, a la que se encuentra afiliada, cuando se trate de un accidente laboral.
  • Cuando se trate de población no afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, una vez superados los topes reglamentados, serán atendidos por instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas que tengan contrato con la entidad territorial para el efecto.

Plan voluntario o complementario

Si la víctima cuenta con un plan voluntario, complementario o adicional de salud, podrá elegir ser atendido por la red de prestación de esos planes; en este caso, los primeros 800 salarios mínimos legales diarios vigentes (SMLDV) que se requieran para la atención, serán cubiertos por la compañía de seguros autorizada para expedir el SOAT o por elFosyga, según quien asuma la cobertura. Superada dicha cobertura, se asumirá la prestación con cargo al mencionado plan voluntario, complementario o adicional de salud. Aquellos servicios que se requieran y que no estén amparados o cubiertos por el plan voluntario, complementario o adicional de salud, serán asumidos con cargo al Plan Obligatorio de Salud (POS).

Ingrese aquí al programa Módulo Único de Ingresos.  

 

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