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Actualizado el Plan de Beneficios de salud 2016 – Resolucion 5592 de 2015

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Mediante la resolucion 5592 de 2015, el Ministerio de Salud y Proteccion Social actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS. Recordemos que la Ley 1438 de 2011 estableció que “El Plan de Beneficios deberá actualizarse integralmente una vez cada dos (2) años atendiendo a cambios en el perfil epidemiológico y carga de la enfermedad de la población, disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos dentro del Plan de Beneficios.

La resolucion 5592 de 2015 tiene como objeto la actualización integral y conceptualización del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud — SGSSS, que deberá ser garantizado por las Entidades Promotoras de Salud -EPS- o las entidades que hagan sus veces, a sus afiliados en el territorio nacional en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente.

El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC es el conjunto de servicios y tecnologías descritas en el presente acto administrativo, que se constituye en un mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud para que las EPS o las entidades que hagan sus veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en las condiciones previstas en esta resolución. Adicionalmente, dicho plan determina las coberturas a las que tiene derecho todo afiliado al SGSSS, financiadas con la misma fuente de conformidad con la normatividad vigente.

 

REFERENTES DE INCLUSION QUE INCLUYE LA RESOLUCION 5592 DE 2015 – NUEVO POS 2016

Las tecnologías en salud que se incluyen en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, requieren de procesos como evaluación de tecnologías en salud -ETES-, análisis de grupos terapéuticos o del mercado, análisis de tecnologías derivadas de recomendaciones de Guías de Práctica Clínica -GPC- adoptadas oficialmente por este Ministerio, otros análisis y la toma de decisión por parte de la autoridad competente. Por lo tanto, la mención de tecnologías en GPC, Guías de Atención Integral —GAI-, Normas Técnicas y protocolos no implica cobertura en este plan de beneficios, hasta tanto se surta el respectivo proceso de evaluación y su inclusión explícita realizada por la autoridad competente.

 

ANEXOS DE LA RESOLUCION 5592 DE 2015 – NUEVO POS 2016

La presente Resolución contiene tres (3) anexos que hacen parte integral de la misma, cuya aplicación es de carácter obligatorio, así: Anexo 1 “Listado de Medicamentos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC”; Anexo 2 “Listado de Procedimientos en Salud del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC” y Anexo 3 “Listado de Procedimientos de Laboratorio Clínico del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC”. 

 

VALOR MAXIMO DE RECONOCIMIENTO ESTABLECIDO EN LA RESOLUCION 5592 DE 2015 – Nuevo Plan Obligatorio de Salud 2016

Es el valor máximo que se tiene en cuenta para efectos del cálculo de la UPC por medicamento o subgrupo de referencia de medicamentos. El valor máximo de reconocimiento se calcula considerando el valor promedio ponderado, estadísticas de posición de los valores y frecuencias reportadas en el Sistema de Información de Precios de Medicamentos-SISMED; dicho valor se ajusta teniendo en cuenta dosis promedio de prescripción y manteniendo las frecuencias reportadas en la base de prestación de servicios de salud que se utiliza para el cálculo de la UPC.  El Valor Máximo de Reconocimiento (VMR) no se constituye en una regulación o fijación de precios del mercado, ni en un valer de facturación o tarifa única. 

 

TELEMEDICINA EN LA RESOLUCION 5592 DE 2015 – NUEVO POS 2016

Con el fin de facilitar el acceso oportuno a los beneficios definidos en el presente acto administrativo y de conformidad con las normas de calidad vigentes en el país, el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC incluye la modalidad de telemedicina cuando esta se encuentre disponible y permita la finalidad de la prestación del servicio o garantice mayor oportunidad en caso de que la atención presencial esté limitada por barreras de acceso geográfico o baja disponibilidad de oferta

 

GARANTIA DE SERVICIOS EN EL MUNICIPIO DE RESIDENCIA

Para permitir el acceso efectivo a los beneficios en salud incluidos en este plan de beneficios, las EPS o las entidades que hagan sus veces deberán garantizar que sus afiliados tengan acceso en su municipio de residencia a por lo menos los servicios señalados en el artículo 10 del presente acto administrativo, como puerta de entrada al SGSSS, así como a los procedimientos que pueden ser ejecutados en servicios de baja complejidad por personal no especializado, de acuerdo con la oferta disponible, las normas de calidad vigentes y las relacionadas con integración vertical

 

CAMBIOS GENERALES EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD 2016

 

En la siguiente tabla hemos destacado los principales cambios que el Plna de beneficios del año 2016, contempla con relacion a la resolucion 5521 dew 2013, que fue actualizada.

Cambios en el POS 2016

 

 

A continuacion CONSULTORSALUD te da acceso a la resolucion 5592 de 2015 y a los diferentes anexos.

 

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Ajustados los valores máximos de pruebas covid-19

Conozca cual es el valor máximo para el reconocimiento y pago de las pruebas covid-19.

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Ajustados los valores máximos de pruebas covid-19

Con la Resolución 1630 de 2020 surgió un nuevo cambio para los valores máximos de las pruebas de búsqueda, tamizaje y diagnóstico para la covid-19 que integran las canastas de servicios y tecnologías en salud.

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Valor máximo de la pruebas covid-19

Asimismo, con este documento con este documento también se definió un valor máximo para el caso de los municipios con laboratorio avalado para procesar estas pruebas y otro para los municipios y áreas no municipalizadas sin laboratorio.

“De esta manera se modifica el artículo 5 de la Resolución 1463 de 2020, definiendo nuevos valores máximos para las pruebas moleculares, de antígeno y serológicas para el covid-19, las cuales serán recobradas por las EPS o EOC e IPS, según corresponda, a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -Adres-”, declaró María Andrea Godoy Casadiego, viceministra de Protección Social.

Dicho de esta manera, los nuevos valores máximos quedan así:

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De acuerdo con el Ministerio de Salud, con estos valores se financian lo necesario para la realización del procedimiento incluyendo la toma de la muestra, el procesamiento. el transporte hasta el laboratorio responsable del procesamiento y entrega de resultados, de tal forma que se cumpla con la finalidad de este. Por otra parte, en caso de requerirse consulta de atención domiciliaria el valor de esta se financia con recursos de la Unidad Pago por Capitación.

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La nueva resolución precisa el procedimiento para el reconocimiento y pago de pruebas, las cuales las deben tener en cuenta las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Obligadas a Compensar, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud o laboratorios.

“Se recuerda que estos valores no son los que un usuario debe pagar por la prueba, sino que hacen parte de los valores máximos que la Adres le reconocerá y pagará a los aseguradores o prestadores por cada prueba realizada a un afiliado, siempre y cuando se realice la respectiva facturación y reporte al sistema de vigilancia SisMuestras del INS”, dijo la viceministra.

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Integración y reglamento operativo de las vacunas covid-19

Con la resolución 1628 de 2020 se busca determinar la integración y el reglamento operativo para el funcionamiento de la Instancia de Coordinación y asesoría del acceso de las vacunas seguras y eficaces contra la Covid-19.

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Con la resolución 1628 de 2020 se busca determinar la integración y el reglamento operativo para el funcionamiento de la Instancia de Coordinación y asesoría del acceso de las vacunas seguras y eficaces contra la Covid-19.

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Según el Gobierno Nacional esta instancia estará integrada por:

  1. El Ministro  de  Salud y Protección  Social  o su delegado, quien podrá  delegar en uno de sus Viceministros y lo presidirá.
  2. El Ministro  de Hacienda y Crédito Público  o su delegado, quien podrá  delegar en uno de sus Viceministros.
  3. El Director Nacional de Planeación o-su delegado, quien podrá delegar en uno de los  Subdirectores Generales.
  4. El Director del Instituto Nacional de Salud.
  5. El Director del Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos -INVIMA.
  6. El Director del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud – IETS.
  7. Un (1)  representante de las secretarias de salud de los  niveles  departamental, municipal y distrital, designado por el Ministro de Salud y Protección Social.
  8. Un (1)   representante  de   la   Asociación   Colombiana   de   infectología   ACIN,
  9. designado por el presidente de la Asociación.
  10. Un (1)  representante de la  Academia  Nacional  de  Medicina, designado  por  el
  11. presidente de la Academia.
  12. Un (1) representante de la Asociación Colombiana  de Facultades de Medicina – ASCOFAME, designado por el presidente de la Asociación.

Funciones

Asimismo, la Secretaría Técnica será ejercida por el Director Medicamentos   y  Tecnologías  en  Salud  de  este  Ministerio, y  tendrá  las  siguientes funciones:

  • Convocar  a los  miembros  de  la  Instancia  de Coordinación  y asesoría  para  el Acceso a Vacunas Seguras y Eficaces, por cualquier  medio físico o electrónico, mediante comunicación  que  indique el día, la  hora, el lugar, el objeto de la  sesión y el orden del día.
  • Verificar la asistencia de los miembros a las sesiones de que trata el parágrafo 2 del artículo primero de esta Resolución.
  • Coordinar las actividades de apoyo necesarias para realizar las sesiones.
  • Remitir, con suficiente antelación a cada reunión, los documentos soporte de los asuntos a tratar.
  • Elaborar las actas de cada sesión para  la  aprobación de sus miembros.
  • Administrar, archivar y custodiar la  información,  documentos y actas de las  actas de las sesiones.
  • Las demás que le sean asignadas al interior de la Instancia o que sean necesarias para  su adecuado funcionamiento.

En consecuencia, la  Instancia  de  Coordinación  y Asesoría  para  el Acceso  a Vacunas Seguras y Eficaces sesionará mensualmente de manera ordinaria y extraordinariamente cuando el Ministro de Salud y Protección Social lo estime necesario, previa convocatoria del Secretario Técnico.

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Inició revocatoria parcial del funcionamiento de la EPS Medimás

Conozca los hallazgos que se llevaron a cabo sobre la inspección, vigilancia y control reportada sobre la EPS Medimás en los departamentos de Antioquia, Nariño, Santander y Valle del Cauca.

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Con la Resolución 258 de 2020 se ordenó el inicio de una actuación administrativa de revocatoria parcial de funcionamiento de la EPS  Medimás.

Según la Superintendencia Nacional de Salud, la medida se da luego de un análisis de seguimiento el periodo comprendido entre 2019 y 2020  en los departamentos de Antioquia, Nariño, Santander y Valle del Cauca.

Los hallazgos encontrados en este reporte de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud evidencian la situación de gestión de la EPS frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud e indica que es en estos departamentos en donde Medimás presenta uno de los menores desempeños poniendo en riesgo la garantía en la prestación de los servicios de salud requeridos por la población usuaria.

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En este orden, es importante también mencionar que los hallazgos evidenciados por la Superintendencia de Salud en los periodos auditados entre el 2019 y 2020 revelan que la entidad sigue presentando a nivel departamental los mismo incumplimientos evidenciados en la auditoria nacional con el agravante que en las recientes visitas en sedes regionales, se identificó igualmente incumplimiento a los hallazgos antes indicados relacionados con los servicios de salud, respecto de las cuales se mantienen las falencias pese al plan de mejoramiento de la EPS.

“Al realizar un comparativo de la información evidenciada en la visita realizada en el primer semestre de 2019 a nivel Nacional y  las realizadas a  nivel Departamental,  se puede  establecer que la  EPS  no presenta fortalecimiento de la gestión y la articulación con los demás departamentos para el mejoramiento continuo y  el  logro  de  los  resultados  en  salud,  puesto  que  los  hallazgos  son  reiterativos  y  no  muestran  la implementación de ciclos continuos de mejora en la gestión y cierre gradual de brechas”. Indica el documento.

Comportamiento PQRD de Medimás periodos enero 2019 a junio de 2020

Al evaluar el comportamiento de las PQRD recibidas en la Supersalud del régimen contributivo en los años 2019 y 2020 (enero a junio), se identificó que Medimás EPS contaba con 46.071 PQRD en el 2019 y 42.432 PQRD en el 2020, ocupando el puesto número  1  puesto con la mayor tasa acumulada de quejas por cada 10.000 afiliados.

Comportamiento de PQRD de Medimás

Otro de los aspectos que también se analizó en este documento es el de las principales causas de PQRD que se dieron entre el 2019 y 2020. Los hallazgos mostraron que la  falta  de  oportunidad  en  la  asignación  de  citas  de  consulta  médica  especializada  de  otras especialidades médicas es la principal causa de quejas por parte de los afiliados de la  EPS,  con el mayor porcentaje de participación de 16,4% del total de las PQRD; seguido por falta de oportunidad en la entrega de medicamentos NO POS y falta de oportunidad en la entrega de medicamentos POS con un 9,6% y 7,3% respectivamente.

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Asimismo, se evaluó  el comportamiento de las PQRD de Medimás EPS por patología en el periodo de enero de 2019 a junio  de 2020. Los resultados arrojaron que los problemas relacionados con facilidades  de atención  médica  u otros servicios  de  salud  tiene  el  mayor porcentaje  de participación  con  un  58,42%, seguido por cáncer y enfermedades crónicas no transmisibles cardiovasculares con 10, 43% y 7, 74 % respectivamente.

En consecuencia, la hipertensión esencial primaria es una de las patologías que tiene el mayor porcentaje de participación con un 2,82%, seguido por diabetes mellitus insulinodependiente y problemas relacionados con facilidades de atención médica  u otros servicios de salud con 2, 41 % y 1, 89 % respectivamente.

Al evaluar, el comportamiento de las PQRD de Medimás EPS por alto costo en el periodo de enero de 2019 a junio de 2020, se identifica que los quimioterapia y radioterapia para  el cáncer tiene el mayor porcentaje de participación con un 4, 18%, seguido por diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH y trasplante renal con 0,59 % y 0,44 % respectivamente.

De otra parte, ante los hallazgo expuesto anteriormente la Superintendencia Nacional determinó que en un  término de cinco (5) días hábiles, contados  a partir del día siguiente a la notificación a la EPS, está a través de su Representante  Legal, ejerza su derecho  de contradicción y  defensa sobre los incumplimientos descritos respecto de los departamentos  de Antioquia, Nariño, Santander y Valle del Cauca.

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