Actualizado el Plan de Beneficios de salud 2016 - Resolucion 5592 de 2015 - CONSULTORSALUD
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Actualizado el Plan de Beneficios de salud 2016 – Resolucion 5592 de 2015

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Mediante la resolucion 5592 de 2015, el Ministerio de Salud y Proteccion Social actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS. Recordemos que la Ley 1438 de 2011 estableció que “El Plan de Beneficios deberá actualizarse integralmente una vez cada dos (2) años atendiendo a cambios en el perfil epidemiológico y carga de la enfermedad de la población, disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos dentro del Plan de Beneficios.

La resolucion 5592 de 2015 tiene como objeto la actualización integral y conceptualización del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud — SGSSS, que deberá ser garantizado por las Entidades Promotoras de Salud -EPS- o las entidades que hagan sus veces, a sus afiliados en el territorio nacional en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente.

El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC es el conjunto de servicios y tecnologías descritas en el presente acto administrativo, que se constituye en un mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud para que las EPS o las entidades que hagan sus veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en las condiciones previstas en esta resolución. Adicionalmente, dicho plan determina las coberturas a las que tiene derecho todo afiliado al SGSSS, financiadas con la misma fuente de conformidad con la normatividad vigente.

 

REFERENTES DE INCLUSION QUE INCLUYE LA RESOLUCION 5592 DE 2015 – NUEVO POS 2016

Las tecnologías en salud que se incluyen en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, requieren de procesos como evaluación de tecnologías en salud -ETES-, análisis de grupos terapéuticos o del mercado, análisis de tecnologías derivadas de recomendaciones de Guías de Práctica Clínica -GPC- adoptadas oficialmente por este Ministerio, otros análisis y la toma de decisión por parte de la autoridad competente. Por lo tanto, la mención de tecnologías en GPC, Guías de Atención Integral —GAI-, Normas Técnicas y protocolos no implica cobertura en este plan de beneficios, hasta tanto se surta el respectivo proceso de evaluación y su inclusión explícita realizada por la autoridad competente.

 

ANEXOS DE LA RESOLUCION 5592 DE 2015 – NUEVO POS 2016

La presente Resolución contiene tres (3) anexos que hacen parte integral de la misma, cuya aplicación es de carácter obligatorio, así: Anexo 1 “Listado de Medicamentos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC”; Anexo 2 “Listado de Procedimientos en Salud del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC” y Anexo 3 “Listado de Procedimientos de Laboratorio Clínico del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC”. 

 

VALOR MAXIMO DE RECONOCIMIENTO ESTABLECIDO EN LA RESOLUCION 5592 DE 2015 – Nuevo Plan Obligatorio de Salud 2016

Es el valor máximo que se tiene en cuenta para efectos del cálculo de la UPC por medicamento o subgrupo de referencia de medicamentos. El valor máximo de reconocimiento se calcula considerando el valor promedio ponderado, estadísticas de posición de los valores y frecuencias reportadas en el Sistema de Información de Precios de Medicamentos-SISMED; dicho valor se ajusta teniendo en cuenta dosis promedio de prescripción y manteniendo las frecuencias reportadas en la base de prestación de servicios de salud que se utiliza para el cálculo de la UPC.  El Valor Máximo de Reconocimiento (VMR) no se constituye en una regulación o fijación de precios del mercado, ni en un valer de facturación o tarifa única. 

 

TELEMEDICINA EN LA RESOLUCION 5592 DE 2015 – NUEVO POS 2016

Con el fin de facilitar el acceso oportuno a los beneficios definidos en el presente acto administrativo y de conformidad con las normas de calidad vigentes en el país, el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC incluye la modalidad de telemedicina cuando esta se encuentre disponible y permita la finalidad de la prestación del servicio o garantice mayor oportunidad en caso de que la atención presencial esté limitada por barreras de acceso geográfico o baja disponibilidad de oferta

 

GARANTIA DE SERVICIOS EN EL MUNICIPIO DE RESIDENCIA

Para permitir el acceso efectivo a los beneficios en salud incluidos en este plan de beneficios, las EPS o las entidades que hagan sus veces deberán garantizar que sus afiliados tengan acceso en su municipio de residencia a por lo menos los servicios señalados en el artículo 10 del presente acto administrativo, como puerta de entrada al SGSSS, así como a los procedimientos que pueden ser ejecutados en servicios de baja complejidad por personal no especializado, de acuerdo con la oferta disponible, las normas de calidad vigentes y las relacionadas con integración vertical

 

CAMBIOS GENERALES EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD 2016

 

En la siguiente tabla hemos destacado los principales cambios que el Plna de beneficios del año 2016, contempla con relacion a la resolucion 5521 dew 2013, que fue actualizada.

Cambios en el POS 2016

 

 

A continuacion CONSULTORSALUD te da acceso a la resolucion 5592 de 2015 y a los diferentes anexos.

 

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Bebés nacidos en Colombia de padres venezolanos deben tener EPS

La Corte Constitucional determinó que los bebés nacidos en Colombia de padres venezolanos, deben tener acceso a servicios de salud y estar afiliados una EPS.

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BEBÉS NACIDOS EN COLOMBIA DE PADRES VENEZOLANOS DEBEN TENER EPS

La Corte Constitucional determinó que los bebés nacidos en Colombia de padres venezolanos, deben tener acceso a servicios de salud y estar afiliados una EPS.

El fallo, proferido mediante la sentencia T-178/19, se dio después que el Hospital Regional de Aguachica (Cesar) negara la atención a un bebé de padres venezolanos nacido en el país, razón por la que el personero de ese municipio interpuso una tutela.

El caso del menor

El personero municipal de Aguachica relata que en noviembre de 2017 los padres del menor ingresaron a territorio colombiano provenientes de Venezuela.

El 21 de mayo de 2018 la madre, con 39 semanas de embarazo, tuvo a su hijo en el Hospital Regional de Aguachica.

Posterior a eso, el 8 de junio de 2018, los padres realizaron la inscripción en el registro civil del menor ante la Registraduría.

Los padres solicitaron con ese documento la inscripción de su hijo en el Sisbén, para que lo afiliaran a una EPS del régimen subsidiado y acceder a servicios de salud.

Sin embargo, el personero explicó que “al momento de solicitar la respectiva inscripción la respuesta del SISBÉN es que debido a que los padres del menor no cuentan con nacionalidad colombiana el menor no puede ser incluido en una ficha y por lo tanto no le pueden expedir el documento necesario para ser presentado ante la EPS”.

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Ante eso, los padres del menor manifestaron estar preocupados “por el estado de salud del mismo ya que no ha asistido a las distintas valoraciones médicas necesarias para un recién nacido (…)”.

Fallo del Juzgado de Aguachica

A pesar de lo descrito, el Juzgado Promiscuo de Familia de Aguachica, mediante fallo del 11 de septiembre de 2018, resolvió denegar la acción de tutela.

El juzgado consideró que existen unos requisitos mínimos legales para acceder al Sistema de Salud, los cuales no cumplieron los padres del menor.

El juzgado aseveró que el niño no tiene ninguna enfermedad o condición de gravedad que amerite la prestación de servicios de salud de urgencia.

De tal modo, adujo que los padres pueden realizar el trámite correspondiente ante las entidades competentes antes que acudir a la acción de tutela.

En esa instancia se consideró que para efectuar la afiliación y reportar novedades ante el Sistema de Seguridad Social en Salud se requiere el registro civil de nacimiento o en su defecto, el certificado de nacido vivo para menores de tres meses, y en el caso de los padres extranjeros, regularizar su situación con el fin de obtener una cédula de extranjería, pasaporte, carné diplomático o salvoconducto de permanencia.

¿Qué dijo la Corte?

La Sala encontró que las entidades competentes, como lo son el Hospital Regional “Jose David Padilla Villafañe” y la Alcaldía de Aguachica, vulneraron los derechos fundamentales del niño al no cumplir con lo dispuesto en el Decreto 780 de 2016.

Acorde con esta normartiva, al momento del nacimiento el niño debió ser registrado en una EPS para garantizar servicios de salud necesarios para su desarrollo.

La mencionada obligación se encuentra establecida en el artículo 2.1.3.11 del Decreto 780 de 2016 dispone lo siguiente:

“Cuando los padres no cumplen las condiciones para pertenecer al régimen contributivo y tampoco se encuentran clasificados en los niveles I y II del Sisbén o no les ha sido aplicada la encuesta SISBEN, registrará al recién nacido en el Sistema de Afiliación Transaccional y lo inscribirá en una EPS del régimen subsidiado en el respectivo municipio. Una vez los padres se afilien el menor integrará el respectivo núcleo familiar“.

De lo anterior, la Corte evidenció que el Hospital tenía la obligación de afiliar de oficio al menor aunque sus padres no cumplieran los requisitos.

Hubo vulneración de derechos – La decisión

Por tal razón, la Sala encontró que el Hospital vulneró los derechos fundamentales a la vida digna y a la integridad física del hijo de los migrantes, al no afiliarlo al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a pesar de que nació en dicha institución y sabía que sus padres no se encontraban afiliados al sistema.

Ante esto, la Corte ordenó revocar la sentencia de instancia proferida el 11 de septiembre de 2018 por el Juzgado Promiscuo de Familia de Aguachica.

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En su lugar la Corte determinó amparar los derechos fundamentales a la salud, dignidad humana e igualdad.

Asimismo, ordeno a la Alcaldía de Aguachica, que 48 horas después a la notificación de la sentencia, registrara al menor de edad a una EPS.

Además, advirtió al Hospital que en casos futuros de nacimiento de niños de padres extranjeros en situación irregular, cumpla con su deber y las normativas.

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Así serían reasignados los usuarios de Medimás

El Minsalud estableció ruta que define traslado de afiliados de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo o subsidiado.

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El Ministerio de Salud y Protección Social, estableció la ruta  que define las condiciones de traslado de los afiliados de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo o subsidiado y garantiza la continuidad del aseguramiento y la prestación de servicios en casos en que las aseguradoras pierdan su habilitación a través de un proyecto de decreto que aún está en borrador.

Declaraciones

Aunque en el documento no se menciona a Medimás EPS, podríamos decir, que este proyecto seria una solución oportuna al fallo del pasado 30 de abril del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, solución que ayudaría en la reasignación  de los cerca de 3,9 millones de afiliados a otras EPS.

Cabe resaltar que este borrador de decreto reafirma las declaraciones presentadas en CONSULTORSALUD hace unos días del superintendente de salud, Fabio Aristizábal Ángel, en donde  particularmente se refirió a este tema. Sin embargo, es preciso mencionar que la decisión del fallo aún está en espera. 

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Para tal efecto, el borrador indica que una vez ejecutoriados los actos administrativos que autorizan el retiro o liquidación voluntaria o revocan la autorización o habilitación, o notificado el acto administrativo que ordena la intervención forzosa para liquidar como es el caso de Medimás, la Superintendencia Nacional de Salud procederá a realizar la asignación de los afiliados entre las EPS que no cuenten con medidas administrativas y se encuentren operando el aseguramiento en salud.

Asignación de las EPS

Los grupos familiares sin pacientes con patologías de alto costo se distribuirán así: (i) el 50% en partes iguales entre las EPS autorizadas para cada municipio y (ii) el 50% restante en forma proporcional al número de afiliados de las EPS autorizadas para cada entidad territorial.

Los grupos familiares que tengan pacientes con patologías de alto costo y madres gestantes, se clasificarán en forma independiente de los demás grupos familiares y se distribuirán aleatoriamente entre las Entidades Promotoras de Salud autorizadas en forma proporcional a su número de afiliados, incluidos los asignados con base en el numeral 1 del presente artículo.

¿Quién se encargará del número de afiliados a asignar por EPS?

La Supersalud, será la encargada de determinar el número de afiliados a asignar por EPS y a de tal forma, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social – ADRES realizará la distribución y actualización de la información de los afiliados asignados en la Base de Datos Única de Afiliados.

Todo el procedimiento se deberá cumplir entre los primeros 15 días del mes tras confirmada la decisión y la efectividad de la asignación será a partir del primer día calendario del mes siguiente y, mientras esto se ejecuta, la EPS que se retira deberá responder por el aseguramiento de todos sus usuarios.

Plazos para asignación de afiliados

De igual manera, el documento puntualiza que  transcurridos noventa (90) días calendario, los afiliados asignados podrán escoger libremente entre las EPS que operen en el municipio de su residencia. Se exceptúa de este plazo, los casos en los cuales algún miembro del grupo familiar quede asignado en una EPS distinta a la del cotizante o cabeza de familia, evento en el cual se podrá realizar el traslado de forma inmediata a la EPS en la cual se haya asignado el cotizante o cabeza de familia.

Procedimiento ante la ausencia de otras Entidades Promotoras de Salud

Cuando la Superintendencia Nacional de Salud determine que no existe oferta de EPS para la asignación de afiliados procederá a invitar a las EPS que no cuenten con medidas administrativas y se encuentren operando el aseguramiento en el mismo departamento o en su defecto, en departamentos circunvecinos, para que dentro del término de tres (3) días hábiles manifiesten su voluntad de recibir los afiliados.

Condiciones de las EPS que reciben afiliados

En aras de facilitar el proceso, el borrador de decreto contiene también una modificación de los criterios de habilitación financiera para las EPS que reciban este tipo de afiliados. Esto quiere decir que las EPS que reciban afiliados de un régimen diferente del que se encuentre autorizadas, podrán administrar el otro régimen hasta un treinta por ciento (30%) del total de sus afiliados, sin que se les haga exigible el cumplimiento de los requisitos para la operación de dicho régimen y el capital mínimo adicional.

Disminución del porcentaje en patrimonio

Por consiguiente, las EPS que reciben afiliados tendrán una disminución temporal en el porcentaje que trata el literal a) del numeral 2 del artículo 2.5.2.2.1.7 del Decreto 780 de 2016, el cual se incrementará en un 0,5% cada año partir de la asignación, hasta lograr el tope establecido, según la siguiente tabla:

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Se ampliará plazo para que EPS cumplan condiciones de habilitación y permanencia

Un proyecto de decreto del Ministerio de Salud conocido por CONSULTORSALUD ampliará el plazo que se da a las EPS para el cumplimiento y seguimiento de condiciones de habilitación y permanencia.

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ampliará plazo para que EPS cumplan condiciones de habilitación y permanencia

Un proyecto de decreto del Ministerio de Salud conocido por CONSULTORSALUD ampliará el plazo que se da a las EPS para el cumplimiento y seguimiento de condiciones de habilitación y permanencia.

El proyecto de resolución, que encontrará al final de este artículo, también se establece una gradualidad para el cumplimiento y seguimiento de estas condiciones.

Contexto

En abril del 2018, MinSalud emitió el Decreto 682, que definió las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las EPS

Este decreto estableció plazo de 1 año a las EPS, para adaptar y ajustar su capacidad a las condiciones de habilitación.

El documento se estableció que la Superintendencia de Salud será responsable de renovar las autorizaciones de todas las EPS en el país.

Además, la Supersalud vigilará que estas entidades cumplan con los requisitos de habilitación y permanencia descritos en el decreto 682 de 2018.

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El nuevo plazo

El proyecto de decreto, que está a la espera de sanción presidencial, establece que las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud con autorización de funcionamiento actualizada, contarán con un nuevo plazo de seis (6) y dieciocho (18) meses, a partir de la expedición del documento, para adaptar y ajustar su capacidad a las condiciones de habilitación.

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Asímismo, el proyecto de decreto establece que la Superintendencia de Salud, realizará el seguimiento de las condiciones de habilitación y permanencia de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, con autorización de funcionamiento actualizada, en dos momentos: Al vencimiento de los seis meses y los dieciocho meses.

Sin embargo, de acuerdo con lo que defina el Ministerio de Salud algunos estándares serán de verificación inmediata. Para el efecto impartirán los procedimientos, las instrucciones y las herramientas necesarias para hacer efectiva la visita de verificación.

Casos especiales

También se establece cómo será el plazo para las EPS que se encuentran bajo medida de vigilancia especial de la Superintendencia de Salud.

En ese caso, el plazo para EPS que se encuentren en medida de vigilancia especial, se contará a partir de la expedición de la actualización de autorización de funcionamiento por parte de la Superintendencia de Salud.

Así mismo, las EPS podrán usar las figuras jurídicas para reestructurarse, fortalecer su capacidad operativa y dar cumplimiento a las condiciones de habilitación y permanencia.

Las entidades resultantes deberán cumplir con las condiciones de habilitación y permanencia previstas en los plazos establecidos.

Precisión en las condiciones financieras

El proyecto especifica el proceso de verificación de las condiciones financieras y solvencia de EPS (indicadores para el Capital Mínimo, Patrimonio Adecuado y Reservas Técnicas).

En ese caso, la Superintendencia de Salud descontará de las pérdidas acumuladas el deterioro de las cuentas por cobrar asociadas a servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC del régimen contributivo y subsidiado.

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Las condiciones de operación y permanencia

Las condiciones de operación y de permanencia se dividen en tres aspectos: la capacidad técnico – administrativa, la financiera y la tecnológica – científica.

  • Técnico-administrativa: Es el conjunto de requisitos establecidos por el Ministerio de Salud relacionados con la organización administrativa y sistema de información de la entidad, así como los procesos para el cumplimiento de sus responsabilidades en mercadeo, información y educación al usuario, afiliación y registro en cada área geográfica.
  • Condiciones de capacidad financiera: Son los requisitos establecidos por el Ministerio de Salud para acreditar la capacidad financiera necesaria para garantizar la operación y permanencia de las EPS del régimen subsidiado.
  • Capacidad tecnológica y científica: Son aquellas establecidas por el Ministerio de Salud como indispensables para la administración del riesgo en salud, la organización de la red de prestadores de servicios y la prestación de los planes de beneficios en cada una de las áreas geográficas.

Algunos requisitos

Dentro de las condiciones que están establecidas en el decreto 680 de 2018, el cual también encontrará adjunto al final de este artículo, se establece que las EPS, como entidades pagadoras, deberán contratar, en igualdad de  condiciones, tanto empresas prestadoras de salud de su filial, como empresas independientes, sin privilegiar el pago de servicios en las entidades en las que tienen participación, por encima de las demás.

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Además, dentro de las condiciones que deberán cumplir las EPS, están las que favorecen la atención e información de los afiliados, como la existencia de diferentes canales y modalidades de comunicación apropiados al contexto de cada territorio.

También está la exigencia de sistemas que faciliten la atención a los ciudadanos como la autorización electrónica de servicios médicos y medicamentos.

Además está como requisito la creación de un sistema propio de la entidad para atender las peticiones, quejas y reclamos.

Asimismo, se habla del fortalecemiento de las EPS mediante el cumplimiento de condiciones financieras y la implementación de un sistema obligatorio de gestión de riesgos.

También está el desarrollo de sistemas de información que permitan conectividad entre sedes, gestión de la red de IPS y la radicación de facturas.

De igual forma exige a las EPS la adopción de medidas de gobierno organizacional y buenas prácticas, en busca de la transparencia del sistema.  

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