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Riesgo financiero en salud

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La vigilancia de la administracion del riesgo financiero en salud

Julio Mario Orozco Africano
 
Recientemente se expidió el Decreto 4185 de 2011, mediante el cual el gobierno nacional asigna a la Superintendencia Nacional de Salud las funciones de ejercer vigilancia y control sobre la administración del riesgo financiero de la EPS. Vale la pena reflexionar sobre las implicaciones de este decreto, a la luz de los antecedentes y de la teoría de seguros.  
 
LA VIGILANCIA DE LA ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO FINANCIERO EN SALUD,

 
Empecemos por recordar algunos antecedentes:
1. Cuando se expidió la ley 100 de 1993, ésta nunca mencionó el término “Administradora del régimen subsidiado de salud –ARS-”. Este término fue acuñado posteriormente por un decreto que excedió las facultades reglamentarias, pues dio origen a una nueva entidad con una naturaleza distinta a la del aseguramiento en salud y la convirtió en una simple entidad administradora de subsidios, de modo que la UPCS que pretendía ser una prima de seguros se convirtió en un subsidio delegado a un particular para su administración. La intención original del modelo planteado era que los aseguradores en salud (EPS) asumieran ambas poblaciones: la población contributiva, con menos carga de enfermedad y la población subsidiada con más carga de enfermedad y con una prima de seguros más baja. Una cosa iba a compensar la otra, de modo que el riesgo financiero y epidemiológico se diluyera.
2. Si leemos los objetivos del primer decreto reglamentario de las EPS (Decreto 1485 de 1994), se  concluye que éstas debían administrar la UPC tanto para el régimen contributivo como para el régimen subsidiado. De modo que por la vía reglamentaria se había desviado la intención original del legislador, generando una situación dicotómica: las EPS del régimen contributivo como aseguradores de salud y las ARS como administradores de subsidios de salud
3. La Ley 1122 de 2007, pretendió corregir este error histórico de dos maneras: a) mediante cambiarle el nombre a las ARS y volver a llamarlas como EPS y b) mediante dejar de manera explícita la definición del concepto de aseguramiento en salud, que antes sólo se había definido tímidamente en algunos acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Es así como en el artículo 14 identifica 5 elementos del aseguramiento en salud: 1) Administración del riesgo financiero, 2) Gestión del riesgo en salud, 3) Articulación de la red prestadora de servicios para garantizar acceso a los contenidos del POS, 4) Implementar un sistema de gestión de la calidad y 5) Representar al usuario ante los demás actores del sistema.
Se pretende entonces dejar claro que las EPS son aseguradoras y no simples administradoras de recursos y que por lo tanto la UPC es una prima de seguros.
Si observamos estos conceptos a la luz de la teoría de seguros vemos que por lo menos los elementos del contrato de seguro, del que habla el código de comercio, saltan a la vista: la EPS es el asegurador, en el  régimen contributivo el tomador es el cotizante mientras que en el régimen subsidiado de salud es el Estado, la UPC es la prima de seguros, los afiliados son los beneficiarios, los riesgos asegurados son la enfermedad general en el régimen subsidiado de salud y enfermedad general, maternidad e invalidez por enfermedad general en el régimen contributivo, la cobertura del plan de beneficios es el POS que en el régimen   contributivo   incluye   además   algunas prestaciones   económicas   y   los   siniestros   son   las enfermedades que presentan los afiliados.
El código de comercio identifica dos características de los riesgos asegurables. Se trata de contingencias 1) futuras y 2) inciertas. La técnica del aseguramiento consiste en transformar esas contingencias futuras e inciertas en una probabilidad matemática, que en las compañías de seguros privados la realizan los actuarios y en el caso de las EPS deben hacerlas estadísticos, epidemiólogos y salubristas a través de los que se ha denominado la nota técnica del POS. 
En vista de que queda establecido que las EPS son aseguradoras, o por lo menos eso pretende el estado, deben requerírseles todos los requisitos de las mismas. Esto incluye los requisitos financieros, que no pretenden otra cosa que garantizar la continuidad del aseguramiento. 
El contrato de seguro es de naturaleza aleatoria y de tracto sucesivo. La aleatoriedad consiste en que el asegurador asume los riesgos que el tomador traslada mediante el pago de la prima. El asegurador entonces debe, no sólo, garantizar la gestión del riesgo asegurado sino administrar el riesgo financiero a través de los instrumentos previstos para tal fin. ¿En qué consiste el riesgo financiero? En la probabilidad de que los siniestros superen el valor de la prima. En el caso de las EPS, que  la facturación por enfermedades de los afiliados superen los ingresos operacionales por concepto de UPC. Para garantizar que el servicio no se paralice, el asegurador el Estado exige a los aseguradores un patrimonio suficiente, un capital técnico mínimo superior al margen de solvencia, es decir que el asegurador tenga siempre recursos para responder a los prestadores de servicios, aunque los siniestros superen la UPC. En vista de que históricamente este tipo de actividad económica ha sido vigilada por la Superintendencia Financiera, y dadas las aclaraciones que sobre el aseguramiento en salud han venido haciendo tanto la Ley 1122 de 2007 como la Ley 1438 de 2011, era necesario que por analogía la administración del riesgo financiero de las EPS fuera vigilada por este organismo del Estado.
No obstante, estas exigencias del estado frente a las EPS, sobre todo las del régimen subsidiado de salud no pueden ir de la mano con una doble moral. Si las EPSS son aseguradoras y se les pretende aplicar el régimen de vigilancia financiera de estas entidades, entonces el estado no puede atarles las manos en su gestión financiera. Me refiero al gasto mínimo en salud. Las aseguradoras privadas no tienen un gasto mínimo autorizado para siniestros ni un tope de gastos administrativos, pues ellas asumen riesgos financieros. Tampoco debería obligarles a contratar como mínimo el 60% de la UPCS destinada a salud con empresas sociales del estado. Estas dos medidas desvirtúan el modelo del aseguramiento. No puede ser que para el estado las EPS sean aseguradoras para tener un margen de solvencia y responder con su patrimonio en casos en que los siniestros superen los ingresos operacionales, pero se les de trato de simples administradores para exigirles un tope de gastos e indicarles cómo gestionar los riesgos en salud. Por otra parte las EPS también deben comportarse como aseguradoras si quieren exigir que se les trate como tal, pues no es concebible que muchas en su nómina no cuenten con estadísticos, epidemiólogos o expertos en evaluación económica de tecnologías sanitarias y de programas de salud, pues de otra forma ¿cómo administrarán los riesgos financieros y cómo gestionarán los riesgos epidemiológicos? Este debate apenas empieza y deja todavía muchos interrogantes, por ejemplo: ¿qué nuevas medidas de habilitación vendrán para las EPS en materia financiera?, ¿el margen de solvencia que se les exigirá a las EPSS será el mismo del régimen contributivo? Si es así ¿cómo cumplirán con el margen de solvencia las EPSS que han realizado grandes inversiones de capital en vista de que estas inversiones son deducibles del patrimonio técnico 2 ?, ¿se convertirá la superintendencia financiera en una instancia más de gestión de cartera por parte de las IPS?, ¿vendrá la Superintendencia financiera con los dientes afilados para poner fin, de una vez por todas, al problema de falta de flujo de recursos en el sistema? Amanecerá y veremos.
 

LA VIGILANCIA DE LA ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO FINANCIERO EN SALUD,

 

 

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Certificación Buenas Prácticas de Manufactura para el 2021

Gobierno Nacional busca ajustar el plazo para certificarse en Buenas Prácticas de Manufactura. Conozca cuando deben renovar este importante documento.

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Buenas Prácticas de Manufactura de medicamentos para el 2021

Mediante la Resolución 2190 de 2020 emitida recientemente por el Ministerio de Salud, el Gobierno Nacional busca  establecer el mecanismo para el cumplimiento de las validaciones de los procesos de manufactura de los fabricantes de medicamentos estériles y no estériles.

En este sentido, pretende modificar también los plazos para que las entidades que tengan que certificarse en Buenas Prácticas de Manufactura ante el INVIMA lo puedan hacer, sin que se comprometa la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos.

También puede leer: este será el ajuste que tendrá el presupuesto máximo para cada EPS

Guías para los laboratorios de medicamentos y validaciones de los procesos de manufactura

Según el documento, para los fabricantes de medicamentos no estériles, el cumplimiento de las validaciones de los procesos de manufactura como requisito para la obtención de la certificación de BPM cuando se soliciten por primera vez o por ampliación, deberán desarrollarse de manera escalonada de acuerdo con un enfoque de riesgo sanitario, para lo cual necesario elaborar un protocolo general de validación y un cronograma de los productos a validar con fechas de cumplimiento. Para las renovaciones, adicionalmente, deberán presentar una validación para un producto por forma farmacéutica con lotes industriales, cuando sea el caso.

De acuerdo a lo establecido por el Minsalud, al momento de la inspección los laboratorios fabricantes de medicamentos que se produzcan en el país o se importen y deseen certificarse  deberán observar las disposiciones previstas en ambas guías de Inspección para Laboratorios de Medicamentos Estériles contenido en el Anexo No. 4 es complementaria al Anexo No. 3.

Plazo para la renovación de la certificación de Buenas Prácticas de Manufactura

Hasta el 1 de septiembre de 2022 se continuará aplicando, para los medicamentos estériles y no estériles, lo dispuesto en las Resoluciones 3183 de 1995 y 1087 de 2001, término a partir del cual se deberán cumplir las disposiciones de los Anexos No. 1, 2, 3 y 4 de la presente resolución.

No obstante, cabe mencionar que los establecimientos fabricantes de medicamentos que cuenten con certificación vigente de cumplimiento de las Buenas Prácticas de Manufactura (BPM), emitida bajo las Resoluciones 3183 de 1995 y 1087 de 2001, podrán continuar fabricando hasta la fecha de vencimiento de la certificación, termino a partir del cual deberán tramitar la renovación cumpliendo las disposiciones previstas.

También pueden leer: se esperan 148.000 nuevas muertes nuevas por VIH/SIDA hasta 2022

El Invima, durante el término aquí previsto, brindará asistencia técnica y difusión sobre el cumplimiento de los requisitos para la obtención del certificado de Buenas Prácticas de Manufactura. Así mismo, realizará seguimiento a los protocolos generales de validaciones de procesos de manufactura, y sus cronogramas, dispuestos en los artículos 5 y 6 de la presente resolución, de conformidad con los lineamientos que para el efecto defina esa entidad

¿Cómo obtener el Certificado de Buenas Prácticas?

Los laboratorios de medicamentos podrán obtener el Certificado de Buenas Prácticas de Manufactura bajo el cumplimiento de los anexos, según corresponda, antes de los términos aquí señalados, previa manifestación por escrito al INVIMA, adelantando el trámite de solicitud correspondiente ante ese Instituto”.

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Este será el ajuste que tendrá el Presupuesto Máximo para cada EPS

El Ministerio de Salud emitió el documento en el que se establece los valores que se ajustarán a cada EPS por concepto de Presupuesto Máximo.

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Este será el ajuste que tendrá el Presupuesto Máximo para cada EPS

El proyecto de resolución emitido recientemente por el Ministerio de Salud fija el ajuste de recursos al presupuesto máximo definido para la vigencia de 2020 de algunas EPS de ambos regímenes.

En el caso del régimen contributivo se adicionarán $94.920.193.368 de acuerdo al ajuste basado en la metodología que se emitió el día de ayer. A continuación se detalla el valor:

Nombre EPS Ajuste presupuesto máximo
Aliansalud EPS 11.143.618.481
Compensar EPS 10.997.828.998
Famisanar 2.133.405.720
Medimás EPS 19.612.502.392
Mutualser Contributivo 150.200.297
Salud Total 7.755.775.961
Sura EPS 15.630.296.627
AIC EPSI 51.624.589
AMBUQ 102.989.722
ASMET SALUD 2.122.975.236
Capital Salud 923.568.823
Capresoca EPSS 236.683.592
Comfamiliar Guajira EPSS 126.589.531
Comfamiliar Huila EPSS 2.456.513.718
Comfamiliar Nariño EPSS 35.438.816
Comfaoriente EPS 121.720.191
Comfasucre EPSS 44.349.090
Comparta 851.758.133
COOSALUD E.S.S. 1.572.599.551
DUSAKAWI EPSI 59.495.696
ECOOPSOS EPSS 84.108.982
EMSSANAR 10.884.426.333
MALLAMAS EPSI 118.751.789
MUTUALSER MOVIL A
CONTRIBUTIVO
4.720.345.161
NUEVA EPS 707.293.359
PIJAOS EPSI 97.978.696
SAVIA SALUD EPS 2.177.353.884
TOTAL 94.920.193.368

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Ajuste de presupuesto máximo al régimen subsidiado

Por otro lado, después de la aplicación de la metodología y conforme a lo establecido en la Resolución 206 de 2020 a las EPS del régimen subsidiado se les adicionará $112.841.550.330 divididos de la siguiente manera:

Nombre EPS Ajuste presupuesto máximo
CAPITAL SALUD 10.680.526.629
CAPRESOCA EPSS 4.216.099.249
COMFAMILIAR CARTAGENA 129.716.232
COMPARTA 5.881.260.115
DUSAKAWI EPSI 129.146.068
MALLAMAS EPSI 2.635.998.835
MUTUALSER 11.705.586.958
NUEVA EPS 4.608.907.427
PIJAOS EPSI 120.805.723
COMFENALCO VALLE DEL
CAUCA
721.564.394
COMPENSAR EPS 2.046.917.298
COOMEVA 7.180.607.888
FAMISANAR 6.789.364.806
FUNDACION SALUD MIA EPS 201.294.659
MEDIMAS EPS 7.562.459.816
MUTUALSER MOVIL A
SUBSIDIADO
1.394.152
NUEVA EPS 6.509.500.333
SALUD TOTAL 21.656.616.514
SANITAS 3.408.867.269
SOS 4.044.142.694
SURA EPS 12.610.773.271
TOTAL 112.841.550.330

Finalmente, la ADRES tendrá que enviar los recursos establecidos a las EPS antes del 31 de diciembre de 2020.

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Presupuestos Máximos insuficientes para ambos regímenes en el 2020 – así se ajustarán

A través de un borrador de resolución el Ministerio de Salud informó que los Presupuestos Máximos para la vigencia del 2020 tendrán que ser ajustados a partir de la adopción de una metodología.

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Presupuestos Máximos insuficientes para ambos regímenes en el 2020 - así se ajustarán

El Ministerio de Salud informó que los Presupuestos Máximos para la vigencia del 2020 tendrán que ser ajustados a partir de la adopción de una nueva metodología. El documento resalta que con base en la información reportada a la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud, en sesión N° 27,
desarrollada el día 23 de noviembre de 2020, se recomendó ajustar el presupuesto
máximo para la vigencia 2020 de las EPS y EOC de ambos regímenes a las cuales se
les determinó riesgo de superación de este presupuesto. 

Recordemos, que el ajuste al presupuesto debe realizarse en razón al reporte de suministro de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC cuya proyección se basó en los valores de referencia presentados en la Resolución 205 del 2020.

En este sentido, el documento establece que la resolución adopta la metodología para la definición del ajuste del presupuesto máximo fijado para las EPS de ambos regímenes para la vigencia 2020.

Es preciso mencionar, que este ajuste será efectuado de acuerdo con el reporte de suministro de servicios y tecnologías en salud no financiados con recursos de la UPC registrados en la plataforma MIPRES. Para el ajuste no se tendrán en cuenta los registros de pruebas COVID-19 realizadas con anterioridad del 26 de agosto de 2020.

Los recursos para la financiación de las tecnologías que determinaron el riesgo de superación del presupuesto máximo para la vigencia 2020 de algunas EPS serán apropiados por el Ministerio de Hacienda quien los dispondrá al Ministerio de Salud para que los ejecute a través de transferencia a la ADRES.

Aumento de atenciones y uso de tecnologías NO UPC

CONSULTORSALUD  a través de su área de Bigdata ha hecho una revisión de las atenciones realizadas por cada agrupamiento de patologías en códigos CIE10 para las tecnologías NO financiadas con cargo a UPC desde el año 2019, y hasta septiembre del 2020, ubicando los promedios mensuales de estas atenciones, y ha encontrado que efectivamente hay un uso superior en el 2020 como puede verse en la gráfica.

NO UPC

Veamos algunos ejemplos: 

  • El promedio mensual de atenciones para Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias en el 2019 fue de 9.121, y el 2020 subió hasta 21.188
  • Tumores: 18.806 promedio de atenciones mensuales para 2019, y 20.602 para el 2020 (crecimiento del 9,55%)
  • Las enfermedades del sistema respiratorio pasaron de 43.579 / mes en promedio, avanzando hasta 47.738 atenciones promedio mes del año 2020.

En otros casos las atenciones promedio mensuales han disminuido:

  • Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas: para el 2019 fueron 88.029 atenciones mensuales, y para el 2020 va en 84.679 atenciones cada mes en promedio.

Este breve análisis identificó también que los códigos para propósitos especiales con los que se confirmó o descartó el diagnóstico de covid, y que se utilizaron ampliamente al comienzo de la pandemia, disparan el promedio general del año 2020, pero no impacta este análisis global que es renglón a renglón.

Es claro que la herramienta MIPRES se convirtió en un elemento protector del acceso de los pacientes al sistema de salud, lo cual quisiéramos corroborar con una mirada completa al módulo proveedor dispensador, para establecer inequívocamente que la prescripción se convirtió en una tecnología entregada oportunamente a los pacientes.

 

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METODOLOGÍA PARA ESTABLECER EL AJUSTE DE los PRESUPUESTOs MÁXIMOs

A continuación se muestran los criterios para el cálculo del ajuste del presupuesto máximo:

  • Fuente de información: Se tomará la información reportada en las tablas 6 y de suministros del módulo de proveedores MIPRES para el periodo marzo a agosto de 2020 con fecha de corte el 1 de septiembre de 2020.
  • Revisión de datos: Datos con validación de consistencia, dispensación y cobertura.
  • Cobertura NO UPC: Se revisó la cobertura de UPC para medicamentos y procedimientos y se tomaron los datos clasificados como NO UPC junto con los UPC condicionados.
  • Clasificación por Grupo Relevante y EPS: Se clasifica la información por grupo relevante y por EPS. Los valores extremos (atípicos) en recursos de los grupos relevantes en el mes se ajustaron al valor máximo por persona de ese grupo relevante y de la EPS en el periodo evaluado.
  • Ajuste factor cantidades ajustadas (FQA): Se calculan las cantidades ajustadas para cada grupo relevante utilizando el método de Chain-Ladder (método del triángulo). Lo anterior, en virtud que a la fecha de reporte de la información no se ha suministrado toda la información correspondiente a las prestaciones efectuadas durante la vigencia 2020. El valor hallado con el método de Chain-Ladder se distribuye de acuerdo a la participación del valor de cada grupo relevante de cada EPS o EOC en el valor total de suministros de las EPS o EOC de la base utilizada para el cálculo. Las cantidades (FQA) de cada grupo relevante y de cada EPS se obtienen de la división entre el valor encontrado anteriormente y el valor promedio de marzo a agosto del suministro del grupo relevante de la EPS o EOC.
  • Proyección del gasto con cargo al presupuesto máximo 2020: Con la información de los 6 meses (marzo-agosto) de los grupos relevantes y por EPS se tomó el valor promedio de las cantidades UMC y se multiplicó por los 10 meses para proyectar las cantidades para el periodo marzo a diciembre de 2020. A este valor se le suman las cantidades ajustadas FQA. La proyección del gasto con cargo al presupuesto máximo 2020 resulta de multiplicar las cantidades estimadas para la vigencia 2020 por el Valor Máximo de Ajuste.
  • Ajuste por traslados de afiliados: Se estima el valor de los traslados para el periodo marzo a diciembre con la información reportada por la ADRES con corte a agosto de este año.

Ajuste a los presupuestos máximos 2020

Resulta de restarle a la proyección del gasto con cargo al presupuesto máximo 2020 calculado en el literal f) el valor del presupuesto máximo establecido en la resolución 206 de 2020 y de restarle el ajuste por traslados de afiliados del literal g). Si el resultado es positivo, se aplica el ajuste del presupuesto máximo, si es negativo significa que el presupuesto máximo de la resolución 206 de 2020 y el ajuste de traslados del literal g), son suficientes para el periodo marzo a diciembre de la vigencia 2020.

Finalmente, se específica que la información reportada en las tablas 6 y 7 de suministros del módulo de proveedores de MIPRES que se utilizará para el ajuste del presupuesto máximo de la vigencia 2020, no incluye la información de los CUPS asociada a las pruebas de Covid-19.

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