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Riesgo financiero en salud

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La vigilancia de la administracion del riesgo financiero en salud

Julio Mario Orozco Africano
 
Recientemente se expidió el Decreto 4185 de 2011, mediante el cual el gobierno nacional asigna a la Superintendencia Nacional de Salud las funciones de ejercer vigilancia y control sobre la administración del riesgo financiero de la EPS. Vale la pena reflexionar sobre las implicaciones de este decreto, a la luz de los antecedentes y de la teoría de seguros.  
 
LA VIGILANCIA DE LA ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO FINANCIERO EN SALUD,

 
Empecemos por recordar algunos antecedentes:
1. Cuando se expidió la ley 100 de 1993, ésta nunca mencionó el término “Administradora del régimen subsidiado de salud –ARS-”. Este término fue acuñado posteriormente por un decreto que excedió las facultades reglamentarias, pues dio origen a una nueva entidad con una naturaleza distinta a la del aseguramiento en salud y la convirtió en una simple entidad administradora de subsidios, de modo que la UPCS que pretendía ser una prima de seguros se convirtió en un subsidio delegado a un particular para su administración. La intención original del modelo planteado era que los aseguradores en salud (EPS) asumieran ambas poblaciones: la población contributiva, con menos carga de enfermedad y la población subsidiada con más carga de enfermedad y con una prima de seguros más baja. Una cosa iba a compensar la otra, de modo que el riesgo financiero y epidemiológico se diluyera.
2. Si leemos los objetivos del primer decreto reglamentario de las EPS (Decreto 1485 de 1994), se  concluye que éstas debían administrar la UPC tanto para el régimen contributivo como para el régimen subsidiado. De modo que por la vía reglamentaria se había desviado la intención original del legislador, generando una situación dicotómica: las EPS del régimen contributivo como aseguradores de salud y las ARS como administradores de subsidios de salud
3. La Ley 1122 de 2007, pretendió corregir este error histórico de dos maneras: a) mediante cambiarle el nombre a las ARS y volver a llamarlas como EPS y b) mediante dejar de manera explícita la definición del concepto de aseguramiento en salud, que antes sólo se había definido tímidamente en algunos acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Es así como en el artículo 14 identifica 5 elementos del aseguramiento en salud: 1) Administración del riesgo financiero, 2) Gestión del riesgo en salud, 3) Articulación de la red prestadora de servicios para garantizar acceso a los contenidos del POS, 4) Implementar un sistema de gestión de la calidad y 5) Representar al usuario ante los demás actores del sistema.
Se pretende entonces dejar claro que las EPS son aseguradoras y no simples administradoras de recursos y que por lo tanto la UPC es una prima de seguros.
Si observamos estos conceptos a la luz de la teoría de seguros vemos que por lo menos los elementos del contrato de seguro, del que habla el código de comercio, saltan a la vista: la EPS es el asegurador, en el  régimen contributivo el tomador es el cotizante mientras que en el régimen subsidiado de salud es el Estado, la UPC es la prima de seguros, los afiliados son los beneficiarios, los riesgos asegurados son la enfermedad general en el régimen subsidiado de salud y enfermedad general, maternidad e invalidez por enfermedad general en el régimen contributivo, la cobertura del plan de beneficios es el POS que en el régimen   contributivo   incluye   además   algunas prestaciones   económicas   y   los   siniestros   son   las enfermedades que presentan los afiliados.
El código de comercio identifica dos características de los riesgos asegurables. Se trata de contingencias 1) futuras y 2) inciertas. La técnica del aseguramiento consiste en transformar esas contingencias futuras e inciertas en una probabilidad matemática, que en las compañías de seguros privados la realizan los actuarios y en el caso de las EPS deben hacerlas estadísticos, epidemiólogos y salubristas a través de los que se ha denominado la nota técnica del POS. 
En vista de que queda establecido que las EPS son aseguradoras, o por lo menos eso pretende el estado, deben requerírseles todos los requisitos de las mismas. Esto incluye los requisitos financieros, que no pretenden otra cosa que garantizar la continuidad del aseguramiento. 
El contrato de seguro es de naturaleza aleatoria y de tracto sucesivo. La aleatoriedad consiste en que el asegurador asume los riesgos que el tomador traslada mediante el pago de la prima. El asegurador entonces debe, no sólo, garantizar la gestión del riesgo asegurado sino administrar el riesgo financiero a través de los instrumentos previstos para tal fin. ¿En qué consiste el riesgo financiero? En la probabilidad de que los siniestros superen el valor de la prima. En el caso de las EPS, que  la facturación por enfermedades de los afiliados superen los ingresos operacionales por concepto de UPC. Para garantizar que el servicio no se paralice, el asegurador el Estado exige a los aseguradores un patrimonio suficiente, un capital técnico mínimo superior al margen de solvencia, es decir que el asegurador tenga siempre recursos para responder a los prestadores de servicios, aunque los siniestros superen la UPC. En vista de que históricamente este tipo de actividad económica ha sido vigilada por la Superintendencia Financiera, y dadas las aclaraciones que sobre el aseguramiento en salud han venido haciendo tanto la Ley 1122 de 2007 como la Ley 1438 de 2011, era necesario que por analogía la administración del riesgo financiero de las EPS fuera vigilada por este organismo del Estado.
No obstante, estas exigencias del estado frente a las EPS, sobre todo las del régimen subsidiado de salud no pueden ir de la mano con una doble moral. Si las EPSS son aseguradoras y se les pretende aplicar el régimen de vigilancia financiera de estas entidades, entonces el estado no puede atarles las manos en su gestión financiera. Me refiero al gasto mínimo en salud. Las aseguradoras privadas no tienen un gasto mínimo autorizado para siniestros ni un tope de gastos administrativos, pues ellas asumen riesgos financieros. Tampoco debería obligarles a contratar como mínimo el 60% de la UPCS destinada a salud con empresas sociales del estado. Estas dos medidas desvirtúan el modelo del aseguramiento. No puede ser que para el estado las EPS sean aseguradoras para tener un margen de solvencia y responder con su patrimonio en casos en que los siniestros superen los ingresos operacionales, pero se les de trato de simples administradores para exigirles un tope de gastos e indicarles cómo gestionar los riesgos en salud. Por otra parte las EPS también deben comportarse como aseguradoras si quieren exigir que se les trate como tal, pues no es concebible que muchas en su nómina no cuenten con estadísticos, epidemiólogos o expertos en evaluación económica de tecnologías sanitarias y de programas de salud, pues de otra forma ¿cómo administrarán los riesgos financieros y cómo gestionarán los riesgos epidemiológicos? Este debate apenas empieza y deja todavía muchos interrogantes, por ejemplo: ¿qué nuevas medidas de habilitación vendrán para las EPS en materia financiera?, ¿el margen de solvencia que se les exigirá a las EPSS será el mismo del régimen contributivo? Si es así ¿cómo cumplirán con el margen de solvencia las EPSS que han realizado grandes inversiones de capital en vista de que estas inversiones son deducibles del patrimonio técnico 2 ?, ¿se convertirá la superintendencia financiera en una instancia más de gestión de cartera por parte de las IPS?, ¿vendrá la Superintendencia financiera con los dientes afilados para poner fin, de una vez por todas, al problema de falta de flujo de recursos en el sistema? Amanecerá y veremos.
 

LA VIGILANCIA DE LA ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO FINANCIERO EN SALUD,

 

 

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Modificarán la etapa 3 del Plan Nacional de Vacunación contra el Covid-19

El número de enfermedades priorizadas para la vacunación de personas entre los 16 y 59 años pasó de 11 a 18. Conozca las modificaciones de la etapa 3 del Plan Nacional de Vacunación.

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Modificarán la etapa 3 y 4 del Plan Nacional de Vacunación contra el Covid-19

El Ministerio de Salud modificará la etapa tres del Plan Nacional de Vacunación contra el Covid-19, según lo establecido en un nuevo proyecto de decreto publicado por este ministerio. Recordemos, que plan de vacunación nacional fue promulgado por medio del Decreto 109 de 2021, en este se especifican dos fases y cinco etapas con el fin de vacunar a la mayor parte de la población colombiana y de este modo lograr la inmunidad de rebaño.

La etapa 3 del plan establecía que se vacunarían de forma progresiva los ciudadanos que tienen un riesgo moderado de presentar un cuadro grave de Covid-19 o morir por este, en este sentido, se vacunarían los cuidadores de población de especial protección, las Fuerzas Militares y Policía Nacional. Esta parte no fue modificada, sin embargo, aumentó el número de condiciones por las que se priorizará la aplicación de la vacuna en personas de 16 a 59 años, quedando así:

Decreto 109 de 2021Modificación
1Enfermedades hipertensivas (110-115, 127.0,127.2)Enfermedades hipertensivas (I10-I15, I27.0, I27.2)
2Diabetes (E10-E14)Diabetes (E10-E14)
3Insuficiencia renal (N17-N19)Insuficiencia renal (N17-N19)
4VIH (B20-B24)VIH (B20-B24)
5Cáncer (C00-D48)Cáncer (C00-D48)
6Tuberculosis (A15-A 19)Tuberculosis (A15-A19)
7EPOC (J44)EPOC (J44)
8ASMA (J45)ASMA (J45)
9Obesidad (E65-E68)Obesidad Grado 1, 2 y 3 (Índice de Masa corporal > 30)
10En lista de espera de trasplante de órganos vitalesEn lista de espera de trasplante de órganos vitales
11Postransplante de órganos vitales.Postransplante de órganos vitales.
12Enfermedad isquémica aguda del corazón (I248- I249)
13Insuficiencia cardiaca (I500, I501, I509)
14Arritmias cardiacas (I470- I490, I498, I499)
15Enfermedad cerebrovascular (I630-I639, I64X, I678, I679)
16Desórdenes neurológicos (G20X, G35X, F000- F023, G800, G820- G825)
17Síndrome de Down (Q900-Q909)
18Inmunodeficiencia primaria, según criterio médico

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Cabe resaltar, que se considerará comenzar prioritariamente la Etapa 3 con las personas que presenten cáncer activo y pacientes en tratamiento con diálisis. Del mismo modo, para las demás patologías, se recomendará aplicar la vacuna gradualmente según la edad, iniciando con los mayores.

Plan Nacional de Vacunación: nuevas poblaciones priorizadas

También se adicionaron cuatro nuevas poblaciones priorizadas en esta etapa, incluyendo al personal de la unidad de búsqueda de personas dadas por desaparecidas, los pilotos y tripulación nacional que transportes pacientes con regularidad por vía aérea como parte de misiones humanitarias y el personal de la Unidad Administrativa Especial de Migración Colombia con funciones o adscritos a puestos de control aéreo, terrestre, marítimo y fluviales.

Así mismo, se adicionará el talento humano en salud, de apoyo logístico y administrativo que atiende pacientes en espacios diferentes a las IPS, específicamente:

  • Personal de salud y de apoyo logístico que labora en Bancos de Sangre y de tejidos.
  • Personal de salud y de apoyo a la atención en salud que labora en Centros Geriátricos y de larga estancia.
  • Personal de apoyo logístico a la prestación de servicios de salud a la Población Privada de la Libertad, que laboren en zonas de aislamiento o atención de pacientes infectados por COVID-19, o que participen en general en el apoyo del cuidado o aislamiento de personas privadas de la libertad al interior de los establecimientos carcelarios o penitenciarios.
  • Auditores concurrentes o personas que en el marco de sus funciones de Inspección, Vigilancia y Control visiten IPS regularmente.
  • Químicos farmacéuticos, regentes y personal certificado con una autorización para dispensación de medicamentos que trabajen en farmacias o droguerías.
  • Talento humano en salud que participen en la atención de pacientes en lugares o espacios diferentes a IPS.
  • Personal de vigilancia en Salud Pública de los entes territoriales que realice Investigación Epidemiológica de Campo, la Búsqueda Activa Comunitaria y la Búsqueda Activa Institucional.
  • Personal que realicen trabajo de campo en Salud Pública de las Secretarías de Salud y del Ministerio de Salud.
  • Personal adscrito al Programa Ampliado de Inmunización- PAI nacional y territorial.
  • Personal de atención al cliente presencial de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y de los operadores de regímenes especiales, así como en las demás instituciones que participen en la atención de pacientes.

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Modificarán el formulario de afiliación a las ARL

El Ministerio de Salud preparó un proyecto de resolución con el cual se modificará la estructura y diligenciamiento del formulario de afiliación a las ARL.

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Modifican formulario de afiliación a las ARL

El Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades de trabajadores, contratistas y estudiantes al Sistema General de Riesgos Laborales será próximamente modificado según un proyecto de resolución emitido por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Todas las entidades que realicen afiliaciones a este sistema deberán acogerse a los cambios que se hagan dentro del formulario y el proceso para su diligenciamiento, entre estos: los empleadores, los trabajadores independientes, las entidades o universidades públicas de los regímenes de excepción y especial, el pagador de aportes de los concejales municipales o distritales, las instituciones de educación, a las escuelas normales superiores, a las entidades y las empresas o instituciones públicas o privadas donde se realicen prácticas por parte de los estudiantes, entidades del Subsistema Nacional de Voluntarios en Primera Respuesta, entre otros.

Según la norma ahora el formulario contiene los datos organizados en una secuencia que busca facilitar al afiliado su diligenciamiento y un instructivo que orienta el trámite de la afiliación y de las novedades para su reporte.

Adicionalmente, especifica que el Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades de
trabajadores, contratistas y estudiantes al Sistema General de Riesgos Laborales, deberá ser
implementado por las administradoras de riesgos laborales y hasta tanto se implemente el formulario, para afiliar, retirar y registrar las novedades, las administradoras podrán utilizar el
formulario establecido en la Resolución 3310 de 2018.

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Estructura del formulario de afiliación a las ARL

El formulario sólo se aceptará cuando sea diligenciado con tinta negra, letra clara, sin tachones ni enmendaduras: El formulario contará con los siguientes campos para llenar:

  • CAPÍTULO I. DATOS DEL TRÁMITE: estos datos se refieren a la descripción de la operación, trámite o transacción que se realiza mediante la suscripción del formulario por tanto, son obligatorios para el responsable de la afiliación cuando se registre una afiliación o reporte alguna novedad.
  • CAPÍTULO II. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA AFILIACIÓN: estos datos son los que permiten identificar al responsable de la afiliación y quien suscribe el trámite que adelanta con el formulario.
  • CAPÍTULO III. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO: los datos básicos de identificación son aquellos de obligatorio reporte que permiten la plena identificación del afiliado, deben coincidir con los del documento expedido por la entidad competente y no pueden ser los mismos del empleador o contratante.
  • CAPÍTULO IV. DATOS COMPLEMENTARIOS DEL AFILIADO
  • CAPÍTULO VI. DATOS SOBRE CONDICIONES PACTADAS PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO O LA PRÁCTICA FORMATIVA.
  • CAPÍTULO VIII. AUTORIZACIONES
  • CAPÍTULO IX. FIRMAS
  • CAPÍTULO X. ANEXOS

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Decreto 376 de 2021:Medidas para pagar el faltante de pensiones de abril y mayo de 2020

Al declarar inconstitucional el Decreto 558 de 2020, los ministerios de hacienda y trabajo establecieron medidas para pagar el faltante en pensiones producto de la implementación de ese decreto.

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Medidas para que empleadores y trabajadores paguen el faltante de pensiones de abril y mayo de 2020

La Corte Constitucional ordenó hace varios meses implementar acciones que subsanaran el faltante en recursos que se dio producto de la implementación del Decreto 558 de 2020 que permitió a empleadores y trabajadores realizar pagos parciales al Sistema General de Pensiones.

A esta medida que reducía el aporte a pensiones del 16% al 3% se acogieron (corte al mes de mayo) más de 6 millones y medio de cotizantes. Sin embargo, la inconstitucionalidad de este decreto obligó a los ministros de hacienda y trabajo a emitir una nueva forma que estableciera las medidas para que los trabajadores y empleadores repararan el hueco en los recursos del sistema.

En consecuencia se emitió el Decreto 376 de 2021 que establece que los empleadores del sector público y privado, y los trabajadores dependientes e independientes que hayan hecho uso del mecanismo contemplado Decreto 558 de 2020, y por ello sólo hayan aportado el 3% de la cotización al Sistema General de Pensiones correspondiente a la comisión de administración y a la cobertura de aseguramiento de invalidez y sobrevivencia, contarán con 36 meses contados a partir del 1 de junio de 2021 para efectuar el aporte de la cotización faltante, sin que haya lugar a la causación de intereses de mora dentro de dicho plazo.

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Esta cotización debe realizarse de la siguiente manera:

  • El 75% por el empleador, exclusivamente.
  • El 25% restante por el trabajador

Sin embargo, el empleador o el trabajador podrán efectuar la totalidad de pago de la cotización faltante y posteriormente efectuar el cobro al empleador o al trabajador según corresponda. Para el caso de los trabajadores independientes, estos pagarán el 100% del aporte de la cotización al Sistema General de Pensiones faltante.

Adicionalmente, a partir del 9 de abril los empleadores podrán descontar del salario y/o la liquidación de prestaciones sociales de los trabajadores, el valor correspondiente al 25% de cotización en pensiones. En todo caso los empleadores no deberán solicitar autorización del trabajador para descontar el porcentaje a cargo del trabajador, y deberán informarle de tal descuento de su salario y/o liquidación de
prestaciones sociales.

Así mismo, el total de los aportes faltantes a las cotizaciones de los meses de abril y mayo de 2020 podrá hacerse en diferentes meses, sin que en ningún caso se supere el plazo de 36 meses establecido en el presente artículo. En todo caso no se aceptarán pagos parciales para ninguno de los dos periodos.

Disposiciones adicionales para el pago de pensiones

En el caso de que un trabajador se retire o sea retirado de su cargo, la entidad empleadora deberá retener de los salarios o emolumentos pendientes de pago, el valor del aporte correspondiente al 25% a cargo del trabajador con el fin de efectuar la cotización faltante al Sistema General de Pensiones.

Si el trabajador dependiente se retiró de la empresa, fue despedido o la empresa fue liquidada y por tal razón sólo se efectuó el pago de la cotización a cargo del empleador, las Administradoras de Pensiones deberán acreditar en la historia laboral del afiliado, las semanas correspondientes a175% de la cotización realizada.

Una vez recibido el pago de la cotización faltante al Sistema General de Pensiones, las Administradoras de Pensiones deberán trasladar el porcentaje que corresponda al Fondo de Solidaridad Pensional y al Fondo de Garantía de Pensión Mínima.

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IBC

El ingreso base para efectuar la cotización faltante deberá corresponder con el reportado para efectuar el pago al Sistema General de Seguridad Social en Pensiones para los periodos de abril y mayo de 2020. El IBC no podrá ser inferior a 1 Salario Mínimo Legal Mensual Vigente ni superior a 25 Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes.

De otro lado, los empleadores y trabajadores que se acogieron al Decreto 558 de 2020 podrán deducir en el impuesto sobre la renta y complementarios del año gravable 2020 los salarios, prestaciones sociales, aportes a seguridad social y aportes parafiscales que hayan sido efectivamente pagados.

Finalmente, la norma señala que el Ministerio de Salud realizará las modificaciones temporales que correspondan a la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes ­ PILA, antes del primero de junio junio de 2021, para dar cumplimiento a lo establecido en el nuevo decreto.

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