Riesgo financiero en salud

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La vigilancia de la administracion del riesgo financiero en salud

Julio Mario Orozco Africano
 
Recientemente se expidió el Decreto 4185 de 2011, mediante el cual el gobierno nacional asigna a la Superintendencia Nacional de Salud las funciones de ejercer vigilancia y control sobre la administración del riesgo financiero de la EPS. Vale la pena reflexionar sobre las implicaciones de este decreto, a la luz de los antecedentes y de la teoría de seguros.  
 
LA VIGILANCIA DE LA ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO FINANCIERO EN SALUD,

 
Empecemos por recordar algunos antecedentes:
1. Cuando se expidió la ley 100 de 1993, ésta nunca mencionó el término “Administradora del régimen subsidiado de salud –ARS-”. Este término fue acuñado posteriormente por un decreto que excedió las facultades reglamentarias, pues dio origen a una nueva entidad con una naturaleza distinta a la del aseguramiento en salud y la convirtió en una simple entidad administradora de subsidios, de modo que la UPCS que pretendía ser una prima de seguros se convirtió en un subsidio delegado a un particular para su administración. La intención original del modelo planteado era que los aseguradores en salud (EPS) asumieran ambas poblaciones: la población contributiva, con menos carga de enfermedad y la población subsidiada con más carga de enfermedad y con una prima de seguros más baja. Una cosa iba a compensar la otra, de modo que el riesgo financiero y epidemiológico se diluyera.
2. Si leemos los objetivos del primer decreto reglamentario de las EPS (Decreto 1485 de 1994), se  concluye que éstas debían administrar la UPC tanto para el régimen contributivo como para el régimen subsidiado. De modo que por la vía reglamentaria se había desviado la intención original del legislador, generando una situación dicotómica: las EPS del régimen contributivo como aseguradores de salud y las ARS como administradores de subsidios de salud
3. La Ley 1122 de 2007, pretendió corregir este error histórico de dos maneras: a) mediante cambiarle el nombre a las ARS y volver a llamarlas como EPS y b) mediante dejar de manera explícita la definición del concepto de aseguramiento en salud, que antes sólo se había definido tímidamente en algunos acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Es así como en el artículo 14 identifica 5 elementos del aseguramiento en salud: 1) Administración del riesgo financiero, 2) Gestión del riesgo en salud, 3) Articulación de la red prestadora de servicios para garantizar acceso a los contenidos del POS, 4) Implementar un sistema de gestión de la calidad y 5) Representar al usuario ante los demás actores del sistema.
Se pretende entonces dejar claro que las EPS son aseguradoras y no simples administradoras de recursos y que por lo tanto la UPC es una prima de seguros.
Si observamos estos conceptos a la luz de la teoría de seguros vemos que por lo menos los elementos del contrato de seguro, del que habla el código de comercio, saltan a la vista: la EPS es el asegurador, en el  régimen contributivo el tomador es el cotizante mientras que en el régimen subsidiado de salud es el Estado, la UPC es la prima de seguros, los afiliados son los beneficiarios, los riesgos asegurados son la enfermedad general en el régimen subsidiado de salud y enfermedad general, maternidad e invalidez por enfermedad general en el régimen contributivo, la cobertura del plan de beneficios es el POS que en el régimen   contributivo   incluye   además   algunas prestaciones   económicas   y   los   siniestros   son   las enfermedades que presentan los afiliados.
El código de comercio identifica dos características de los riesgos asegurables. Se trata de contingencias 1) futuras y 2) inciertas. La técnica del aseguramiento consiste en transformar esas contingencias futuras e inciertas en una probabilidad matemática, que en las compañías de seguros privados la realizan los actuarios y en el caso de las EPS deben hacerlas estadísticos, epidemiólogos y salubristas a través de los que se ha denominado la nota técnica del POS. 
En vista de que queda establecido que las EPS son aseguradoras, o por lo menos eso pretende el estado, deben requerírseles todos los requisitos de las mismas. Esto incluye los requisitos financieros, que no pretenden otra cosa que garantizar la continuidad del aseguramiento. 
El contrato de seguro es de naturaleza aleatoria y de tracto sucesivo. La aleatoriedad consiste en que el asegurador asume los riesgos que el tomador traslada mediante el pago de la prima. El asegurador entonces debe, no sólo, garantizar la gestión del riesgo asegurado sino administrar el riesgo financiero a través de los instrumentos previstos para tal fin. ¿En qué consiste el riesgo financiero? En la probabilidad de que los siniestros superen el valor de la prima. En el caso de las EPS, que  la facturación por enfermedades de los afiliados superen los ingresos operacionales por concepto de UPC. Para garantizar que el servicio no se paralice, el asegurador el Estado exige a los aseguradores un patrimonio suficiente, un capital técnico mínimo superior al margen de solvencia, es decir que el asegurador tenga siempre recursos para responder a los prestadores de servicios, aunque los siniestros superen la UPC. En vista de que históricamente este tipo de actividad económica ha sido vigilada por la Superintendencia Financiera, y dadas las aclaraciones que sobre el aseguramiento en salud han venido haciendo tanto la Ley 1122 de 2007 como la Ley 1438 de 2011, era necesario que por analogía la administración del riesgo financiero de las EPS fuera vigilada por este organismo del Estado.
No obstante, estas exigencias del estado frente a las EPS, sobre todo las del régimen subsidiado de salud no pueden ir de la mano con una doble moral. Si las EPSS son aseguradoras y se les pretende aplicar el régimen de vigilancia financiera de estas entidades, entonces el estado no puede atarles las manos en su gestión financiera. Me refiero al gasto mínimo en salud. Las aseguradoras privadas no tienen un gasto mínimo autorizado para siniestros ni un tope de gastos administrativos, pues ellas asumen riesgos financieros. Tampoco debería obligarles a contratar como mínimo el 60% de la UPCS destinada a salud con empresas sociales del estado. Estas dos medidas desvirtúan el modelo del aseguramiento. No puede ser que para el estado las EPS sean aseguradoras para tener un margen de solvencia y responder con su patrimonio en casos en que los siniestros superen los ingresos operacionales, pero se les de trato de simples administradores para exigirles un tope de gastos e indicarles cómo gestionar los riesgos en salud. Por otra parte las EPS también deben comportarse como aseguradoras si quieren exigir que se les trate como tal, pues no es concebible que muchas en su nómina no cuenten con estadísticos, epidemiólogos o expertos en evaluación económica de tecnologías sanitarias y de programas de salud, pues de otra forma ¿cómo administrarán los riesgos financieros y cómo gestionarán los riesgos epidemiológicos? Este debate apenas empieza y deja todavía muchos interrogantes, por ejemplo: ¿qué nuevas medidas de habilitación vendrán para las EPS en materia financiera?, ¿el margen de solvencia que se les exigirá a las EPSS será el mismo del régimen contributivo? Si es así ¿cómo cumplirán con el margen de solvencia las EPSS que han realizado grandes inversiones de capital en vista de que estas inversiones son deducibles del patrimonio técnico 2 ?, ¿se convertirá la superintendencia financiera en una instancia más de gestión de cartera por parte de las IPS?, ¿vendrá la Superintendencia financiera con los dientes afilados para poner fin, de una vez por todas, al problema de falta de flujo de recursos en el sistema? Amanecerá y veremos.
 

LA VIGILANCIA DE LA ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO FINANCIERO EN SALUD,

 

 

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