Revocadas 5 EPS en la Guajira para el Subsidiado - CONSULTORSALUD
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Revocadas 5 EPS en la Guajira para el Subsidiado

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La Superintendencia Nacional de Salud dando cumplimiento a lo anunciado por el Dr. Norman Julio Muñoz en el XI Congreso Nacional de Salud organizado por CONSULTORSALUD,  ha comenzado una serie de revocatorias de habilitación parciales a diferentes EPS, que no han podido documentar el pleno cumplimiento de su capacidad para realizar una gestión integral del aseguramiento a las poblaciones de la Guajira.

Esta decisión, está alineada con la Política de Atención Integral en Salud- PAIS, que pretende darle un manejo diferente y elevar el nivel de protección sectorial a las poblaciones ubicadas en el entorno definido como “Colombia Dispersa”, cuyo piloto ha sido el Departamento de Guainía.

A diferencia de lo ocurrido en Guainía, la alta guajira tiene unas características especiales, que incluyen la presencia de EPSI (EPS Indígenas) y de IPSI (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Indígenas), estas últimas que se asemejan a las Empresas Sociales del Estado. 

Por eso, para este proceso la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional solicitó la elaboración de una metodología cuyo objetivo consistía en generar una calificación estandarizada y homogénea de las EPS del Régimen Subsidiado en la Guajira, que facilitará el análisis integral y la toma de decisiones por parte de la Superintendencia.

 

QUIENES PODRIAN QUEDAR COMO GESTORES EN LA ALTA GUAJIRA?

CONSULTORSALUD cree que podrian estar dentro del sonajero de las principales candidatas a manejar el nuevo modelo de aseguramiento basado en la gestion del riesgo financiero, el agenciamiento y la gestion del riesgo en salud en su orden:

  1. Mutual Ser EPS, y
  2. Cajacopi EPS

 

C0MO SE EVALUO A LAS EPS QUE FUERON REVOCADAS PARCIALMENTE EN LA GUAJIRA?

Si Ud. pertenece a una EPS que esta asentada en los territorios de la colombia dispersa (orinoquia, amazonia, anden pacifico y san andres), tome atenta nota sobre la forma como lo van a evaluar inmediatamente para decidir si continua en el territorio o es deshabilitado:

Para el componente técnico científico se generaron 4 indicadores: red prestadora de servicio general y específica por trazadores, desnutrición y calidad de la atención medido a través de un indicador compuesto por otros 19 indicadores trazadores, definidos en la Resolución 1446 de 2006, que se encuentran enmarcados en cuatro dominios: accesibilidad y oportunidad, calidad técnica, gerencia del riesgo y satisfacción.

En el componente de flujo de recursos se utilizaron 2 indicadores: componente coincidencias cuentas y componente coincidencias financieras. A partir de los diferentes componentes se calculó el indicador final para cada EPS.

Las EPS que no cumplieron con uno o varios de esos requisitos, y a las que se les revoca parcialmente la habilitación en el departamento de la Guajira son: Caja de Compensación Familiar de Córdoba “COMFACOR”, COMPARTA EPS-S, COOSALUD E.S.S, AMBUQ ARS y Nueva EPS Régimen Subsidiado.

De acuerdo con los actos administrativos publicado por la Superintendencia, estas entidades se encuentran inmersas en el régimen de autorización previa y por lo tanto no podrán modificar su capacidad de afiliación sin autorización de la Superintendencia.

Las entidades tienen un periodo de defensa de cinco (5) días hábiles, para desvirtuar los hallazgos encontrados por la Superintendencia.

Seguramente estamos próximos a ver los siguientes pasos por parte del gobierno, que son la convocatorio pública, para escoger el operador o los operadores de aseguramiento en la alta guajira, y el establecimiento de una oferta asistencial suficiente basada en redes integrales y soportada en servicios de telesalud.

Será muy interesante ver si la Supersalud, toca el aseguramiento indígena, dándole un tratamiento uniforme a los cumplimientos y castigando las potenciales fallas de las EPSI con revocatorias como lo ha hecho con las EPS de naturaleza distinta; un trato preferente, por su condición de aseguradores de poblaciones indígenas, sería altamente inconveniente, frente a un modelo que pretende comportarse como un sistema que avanza en el mejoramiento continuado de la calidad, y quiere superar los errores de pasado: lo importante es lograr el objetivo central de mantener la salud o recuperarla en el menor tiempo posible y con la menor cantidad de secuelas individuales, familiares y sociales, independientemente de la naturaleza jurídica del gestor seleccionado, dentro de un proceso transparente y participativo.

Descargue:

Resolución 3254  de 2016 SNS – Revocada habilitación Comfacor EPS CCF en la Guajira

Resolución 3255  de 2016 SNS – Revocada habilitación Comparta EPS en la Guajira

Resolución 3256  de 2016 SNS – Revocada habilitación Coosalud en la Guajira

Resolución 3257  de 2016 SNS – Revocada habilitación Ambuq EPS en la Guajira

Resolución 3258  de 2016 SNS – Revocada habilitación Nueva EPS RS en la Guajira

 

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IPS que pueden acceder al giro previo por accidentes sin SOAT

La ADRES dio a conocer las IPS que pueden acceder al mecanismo de giro previo del pago de reclamaciones por atenciones médicas de accidentes de tránsito con vehículos “fantasmas” o sin SOAT.

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Giro previo accidentes sin SOAT

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) dio a conocer las IPS que pueden acceder al mecanismo de giro previo del pago de reclamaciones por atenciones médicas de accidentes de tránsito con vehículos “fantasmas” o sin SOAT.

Cuando ocurre un accidente con un carro ‘fantasma’, es decir que no fue identificado, o de un vehículo sin SOAT, el Estado, a través de la ADRES, cubre los gastos médicos de los afectados hasta por 800 salarios mínimos diarios legales vigentes y las indemnizaciones por muerte y gastos funerarios por 750 salarios.

Asimismo, los familiares que demuestren el parentesco con las víctimas, así como los hospitales, clínicas o centros médicos que brindaron sus servicios de salud en estos siniestros, tienen hasta tres años para presentar sus reclamaciones ante la ADRES.

Teniendo en cuenta esto, la ADRES publicó esta semana el mecanismo, el formato y la lista de IPS que pueden acceder al mecanismo para el pago de reclamaciones por estos casos.

En ese sentido, la ADRES precisó que pueden hacer la reclamación, las entidades que se encuentren incluidas en la lista de IPS que pueden acceder al mecanismo de giro previo. En esta lista, que podrá encontrar adjunta al final de este documento, se incluyeron poco más de 400 Instituciones Prestadoras de Salud de todo el país.

El Formato

Además, las IPS que estén en la mencionada lista y busquen el giro previo del pago de reclamaciones por atenciones médicas de accidentes de tránsito con vehículos “fantasmas” o sin SOAT, deben allegar el formato adoptado para tal efecto por la ADRES.

El formado adoptado por la ADRES, que también encontrará adjunto al final de este artículo, deberá remitirse inicialmente al correo institucional [email protected]. El asunto de este correo debe decir: Solicitud Giro Previo – Nombre de la IPS reclamante – NIT de la IPS.

Sin perjuicio de lo anterior, las IPS deben radicar el formato original en medio físico en la Av. el Dorado C1 26 N° 69-76 Piso 17 Torre 1 de Bogotá, en los cinco días siguientes a la finalización del periodo de radicación.

La Metodología

Cabe recordar que en abril pasado el Ministerio de Salud estableció, mediante la resolución 849 de 2019, los criterios y la metodología con los cuales la ADRES podrá realizar los giros previos a la auditoría integral de las reclamaciones que le sean presentadas.

Para estimar el valor de giro, se efectuarán los cálculos conforme con lo establecido en el Anexo Técnico ‘Metodología para la validación de requisitos y cálculo del valor para giro previo’, que está incluido en la Resolución 849 de 2019, que también está anexa al final de este artículo.

Según datos del Registro Único Nacional de Tránsito (RUNT), a corte de 2018, en Colombia hay 14 millones de vehículos registrados y de ellos 6,2 millones no tienen el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Soat), con lo cual el riesgo de que un carro genere un accidente y no tenga cómo responder se eleva exponencialmente.

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Corte Suprema precisó los términos para cambio de régimen pensional

La Sala Laboral de la Corte Suprema de Justicia, mediante la sentencia SL1452 de 2019, estipuló algunos de los parámetros que deben tenerse en cuenta al momento de cambiarse de régimen pensional desde Colpensiones hacia un fondo privado.

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La Sala Laboral de la Corte Suprema de Justicia, mediante la sentencia SL1452 de 2019, estipuló algunos de los parámetros que deben tenerse en cuenta al momento de cambiarse de régimen pensional desde Colpensiones hacia un fondo privado.

Una de las principales conclusiones del fallo fue que cualquier persona que desee cambiar de fondo de pensiones tiene “derecho a recibir información oportuna y completa de cada régimen”, del fondo privado y estatal con el fin de facilitar la toma de decisiones. 

El caso en específico

La Sala Laboral de la Corte analizó el caso de Gloria Inés Restrepo Pérez, de 65 años, quien, en el 2008 con 55 años, inició los trámites para poder pensionarse con Colpensiones, pero la entidad respondió negativamente.

Restrepo Pérez inició sus cotizaciones en 1971 con el Instituto de Seguros Sociales (ISS), hoy llamado Colpensiones, pero en julio de 1995, con 42 años, pasó a cotizar con un fondo privado, Porvenir. Para 1997 Gloria volvió a cotizar con el Estado y en 2008, habiendo cumplido la edad de pensión, se encontró con la sorpresa de que aún no se podría pensionar.

La negativa se dio basándose en el artículo 36 de la Ley 100 de 1993, el cual estipula que las mujeres con más de 35 años para 1994, como es el caso de Gloria Restrepo, tendrían como edad de pensión la establecida en el régimen anterior al cual se encuentren afiliados.

Para los afiliados al régimen solidario de prima media, como es el caso de Colpensiones, esa edad seguiría siendo de 55 años, sin embargo, cuando Restrepo se pasó a Porvenir, el fondo privado, perdió ese beneficio y su edad de pensión pasó a ser de 57 años.

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Ante la situación, Gloria Restrepo inició un proceso legal para revertir la situación, sin embargo, en primera instancia el Juez Noveno Laboral de Medellín, y en segunda instancia, el Tribunal Superior de Medellín, le dieron la razón a Porvenir y Colpensiones.

Debido a esto, Restrepo interpuso el recurso de casación para llevar el caso ante la Corte Suprema, quien podría revocar las instancias anteriores.

¿Qué dijeron Colpensiones y Porvenir?

En su defensa, Colpensiones aseguró que el pedido de nulidad del traslado de régimen no tenía fundamento, Gloria Restrepo argumentó una falta de asesoría e información, argumentando que “se trata de un error de derecho que no vicia el consentimiento”.

Por su parte, Porvenir señala que no es “razonable” el argumento de la demandante para pedir la nulidad, puesto que “si consideraba que su afiliación al régimen de ahorro individual fue perjudicial, no tiene sentido que permaneciera en el mismo entre 1995 y 2007, sin manifestar reparo alguno. Así, aduce que fue libre y voluntaria la decisión de trasladarse a Porvenir y luego retornar a ISS”.

¿Qué dijo la Corte Suprema?

Si bien la sentencia de la Corte aún no da un veredicto definitivo en el caso de Gloria Inés Restrepo, pues solicitó el historial de semanas cotizadas de la demandante para decidir, en el desarrollo del documento sí deja varios precedentes para el momento que una persona se cambie de régimen pensional.

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Estos precedentes serían de vital importancia en las 15 mil demandas que hay en el país por situaciones similares a la de Gloria Restrepo.

Deber de información de las Administradoras de Fondos de Pensiones

La sentencia SL1452 de 2019 de la Sala Laboral de la Corte Suprema de Justicia determinó que las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), desde su creación, “tenían la obligación de garantizar una afiliación libre y voluntaria, mediante la entrega de información suficiente y transparente que permitiera al afiliado elegir entre las diferentes opciones disponibles en el mercado, aquella que mejor se ajustara a sus intereses”.

En ese sentido, la Corte señala a las Administradoras de Fondos de Pensiones que no se trata de una carrera por capturar a los ciudadanos incautos mediante habilidades y destrezas en el ofrecimiento de los servicios sin importar las repercusiones.

Deber de asesoría y buen consejo

Por otra parte, la Corte indica que el nivel de exigencia para las AFP ha aumentado, pues ya no basta con dar a conocer las opciones del mercado, sino que implicar dar “asesoría y buen consejo”.

Esto implica que las AFP deben tener en cuenta el estudio de los antecedentes del afiliado (edad, semanas cotizadas, núcleo familiar), sus datos relevante y expectativas pensionales, para que el afiliado puede hacerse a un concepto, que además debe ir acompañado “la opinión que sobre el asunto tenga el representante de la administradora”.

El deber de doble asesoría

La Corte Suprema de Justicia es clara al decir que, “hoy en día los usuarios del sistema pensional tienen el derecho a obtener información de asesores y promotores de ambos regímenes, lo cual se ha denominado la doble asesoría”.

La doble asesoría, explica la Corte, permite al afiliado formar un juicio imparcial sobre las características, fortalezas y debilidades de cada uno de los regímenes pensionales, así como de las condiciones y efectos jurídicos del traslado.

En conclusión, de los anteriores apartados, la Sala Laboral de la Corte precisa que las AFP pasaron de tener un deber de información necesaria al de asesoría y buen consejo, al de doble asesoría.

Lo anterior es relevante, pues implica la necesidad, por parte de los jueces, de evaluar el cumplimiento del deber de información de acuerdo con el momento histórico en que debía cumplirse, pero sin perder de vista que este desde un inicio ha existido el deber de información por parte de las AFP.

El consentimiento en un formulario no es suficiente

La Corte explica que en el cambio de la seguridad social, existe un verdadero e insoslayable deber de obtener un consentimiento informado, entendido como un procedimiento que garantiza, antes de aceptar un ofrecimiento o un servicio, la comprensión por el usuario de las condiciones, riesgos y consecuencias de su afiliación al régimen.

Es decir, que el afiliado antes de dar su consentimiento ha recibido información clara, cierta, comprensible y oportuna.

Como consecuencia de lo expuesto, la Corte señala que en la segunda instancia del proceso de Gloria Restrepo, el Tribunal de Medellín cometió un error jurídico al dar por satisfecho el deber de información con el simple diligenciamiento del formulario de afiliación, sin averiguar si en verdad el consentimiento allí expresado fue informado.

AFP deben demostrar que brindaron información adecuada

La Corte señala que la demostración de un consentimiento informado en el traslado de régimen es el que tiene la virtud de generar en el juez la convicción de que ese contrato de aseguramiento goza de plena validez.

Bajo tal premisa, frente al tema puntual de a quien le corresponde demostrarla, debe precisarse que si el afiliado alega que no recibió la información debida cuando se afilió, ello corresponde a un supuesto negativo que no puede demostrarse materialmente.

En consecuencia, si se argumenta que a la afiliación, la AFP no suministró información veraz y suficiente, pese a que debía hacerlo, se dice con ello, que la entidad incumplió voluntariamente una gama de obligaciones de las que depende la validez del contrato de aseguramiento.

Entonces, como el trabajador no puede acreditar que no recibió información, corresponde a su contraparte demostrar que sí la brindó, dado que es quien está en la posición de hacerlo.

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Secretarías de Salud son competentes para registro de libro de actas de las ESE

Un concepto jurídico emitido por el Ministerio de Salud, tras una consulta del Instituto Nacional de Cancerología, aclara que las secretarías de salud, municipales, departamentales y distritales, son competentes para adelantar labores de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) sobre las Empresas Sociales del Estado (ESE).

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junta directiva de una Empresa Social del Estado

Un concepto jurídico emitido por el Ministerio de Salud, tras una consulta del Instituto Nacional de Cancerología, aclara que las secretarías de salud, municipales, departamentales y distritales, son competentes para adelantar labores de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) sobre las Empresas Sociales del Estado (ESE).

El concepto se emitió después de que la directora del Instituto Nacional de Cancerología (INC), Empresa Social del Estado del orden nacional, consultara acerca del registro del libro de actas de su junta directiva.

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¿Qué ocurrió?

Lo anterior, teniendo en cuenta que la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, en visita realizada en mayo de 2017, requirió el registro del citado libro ante la Superintendencia Nacional de Salud, por lo que el INC hizo directamente el trámite ante la Supersalud, quien respondió de manera negativa argumentando la falta de competencia de la Secretaría Distrital de Bogotá para adelantar este procedimiento.

Asimismo, el INC precisó que para diciembre de 2018 la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, observó una vez más al Instituto Nacional de Cancerología, por no contar con el libro de actas debidamente registrado, razón por la que la directora del Instituto preguntó al Ministerio: “¿Cuál es la entidad competente para realizar el registro de los libros de actas de la junta directiva de la ESE Instituto Nacional de Cancerología?”.

Sobre esta consulta, el Ministerio determinó, basándose en los artículos 43, 44 y 45 de la Ley 715 de 2001, que departamentos, municipios y distritos tienen asignadas funciones de inspección, vigilancia y control en componentes como son la prestación de servicios y la salud pública, actividades que se ejercen, entre otros, sobre los prestadores de servicios de salud.

“Nótese que la normativa reseñada nos lleva a concluir, que el IVC sobre los prestadores de servicios de salud no es exclusivo de la Superintendencia Nacional de Salud, pues en ello también concurren los entes territoriales a través de sus secretarías de salud o la entidad que haga sus veces”, aclara y argumenta el concepto del Minsalud.

Sobre el caso particular del INC, Minsalud señala que las secretarías de Salud ejercen su competencia de IVC de forma directa sobre el prestador y en el área geográfica en la cual este se encuentre y opere, tal y como lo ha efectuado la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, en la visita que realizó al INC y en la que, solicitó el registro del libro de actas de su junta directiva

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Casos en otros departamentos

Por último, el Ministerio resaltó que en el departamento de Antioquia, la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social, efectúa el registro del libro de actas de las juntas directivas de las ESE de dicho ente territorial, tal y como se evidencia en el ‘Manual de Inducción para los Representantes de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado’ del 2001.

También se evidencia ese caso en el departamento del Valle del Cauca, donde la Secretaría Departamental de Salud en su instructivo del 2012, denominado ‘Preguntas Más Frecuentes Sobre las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado’, contempla este trámite para las ESE.

Por tal razón, el Minsalud concluye que la entidad competente para realizar el registro del libro de actas de la junta directiva de la ESE Instituto Nacional de Cancerología, es la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá.

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