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Revocadas 5 EPS en la Guajira para el Subsidiado

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La Superintendencia Nacional de Salud dando cumplimiento a lo anunciado por el Dr. Norman Julio Muñoz en el XI Congreso Nacional de Salud organizado por CONSULTORSALUD,  ha comenzado una serie de revocatorias de habilitación parciales a diferentes EPS, que no han podido documentar el pleno cumplimiento de su capacidad para realizar una gestión integral del aseguramiento a las poblaciones de la Guajira.

Esta decisión, está alineada con la Política de Atención Integral en Salud- PAIS, que pretende darle un manejo diferente y elevar el nivel de protección sectorial a las poblaciones ubicadas en el entorno definido como “Colombia Dispersa”, cuyo piloto ha sido el Departamento de Guainía.

A diferencia de lo ocurrido en Guainía, la alta guajira tiene unas características especiales, que incluyen la presencia de EPSI (EPS Indígenas) y de IPSI (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Indígenas), estas últimas que se asemejan a las Empresas Sociales del Estado. 

Por eso, para este proceso la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional solicitó la elaboración de una metodología cuyo objetivo consistía en generar una calificación estandarizada y homogénea de las EPS del Régimen Subsidiado en la Guajira, que facilitará el análisis integral y la toma de decisiones por parte de la Superintendencia.

 

QUIENES PODRIAN QUEDAR COMO GESTORES EN LA ALTA GUAJIRA?

CONSULTORSALUD cree que podrian estar dentro del sonajero de las principales candidatas a manejar el nuevo modelo de aseguramiento basado en la gestion del riesgo financiero, el agenciamiento y la gestion del riesgo en salud en su orden:

  1. Mutual Ser EPS, y
  2. Cajacopi EPS

 

C0MO SE EVALUO A LAS EPS QUE FUERON REVOCADAS PARCIALMENTE EN LA GUAJIRA?

Si Ud. pertenece a una EPS que esta asentada en los territorios de la colombia dispersa (orinoquia, amazonia, anden pacifico y san andres), tome atenta nota sobre la forma como lo van a evaluar inmediatamente para decidir si continua en el territorio o es deshabilitado:

Para el componente técnico científico se generaron 4 indicadores: red prestadora de servicio general y específica por trazadores, desnutrición y calidad de la atención medido a través de un indicador compuesto por otros 19 indicadores trazadores, definidos en la Resolución 1446 de 2006, que se encuentran enmarcados en cuatro dominios: accesibilidad y oportunidad, calidad técnica, gerencia del riesgo y satisfacción.

En el componente de flujo de recursos se utilizaron 2 indicadores: componente coincidencias cuentas y componente coincidencias financieras. A partir de los diferentes componentes se calculó el indicador final para cada EPS.

Las EPS que no cumplieron con uno o varios de esos requisitos, y a las que se les revoca parcialmente la habilitación en el departamento de la Guajira son: Caja de Compensación Familiar de Córdoba “COMFACOR”, COMPARTA EPS-S, COOSALUD E.S.S, AMBUQ ARS y Nueva EPS Régimen Subsidiado.

De acuerdo con los actos administrativos publicado por la Superintendencia, estas entidades se encuentran inmersas en el régimen de autorización previa y por lo tanto no podrán modificar su capacidad de afiliación sin autorización de la Superintendencia.

Las entidades tienen un periodo de defensa de cinco (5) días hábiles, para desvirtuar los hallazgos encontrados por la Superintendencia.

Seguramente estamos próximos a ver los siguientes pasos por parte del gobierno, que son la convocatorio pública, para escoger el operador o los operadores de aseguramiento en la alta guajira, y el establecimiento de una oferta asistencial suficiente basada en redes integrales y soportada en servicios de telesalud.

Será muy interesante ver si la Supersalud, toca el aseguramiento indígena, dándole un tratamiento uniforme a los cumplimientos y castigando las potenciales fallas de las EPSI con revocatorias como lo ha hecho con las EPS de naturaleza distinta; un trato preferente, por su condición de aseguradores de poblaciones indígenas, sería altamente inconveniente, frente a un modelo que pretende comportarse como un sistema que avanza en el mejoramiento continuado de la calidad, y quiere superar los errores de pasado: lo importante es lograr el objetivo central de mantener la salud o recuperarla en el menor tiempo posible y con la menor cantidad de secuelas individuales, familiares y sociales, independientemente de la naturaleza jurídica del gestor seleccionado, dentro de un proceso transparente y participativo.

Descargue:

Resolución 3254  de 2016 SNS – Revocada habilitación Comfacor EPS CCF en la Guajira

Resolución 3255  de 2016 SNS – Revocada habilitación Comparta EPS en la Guajira

Resolución 3256  de 2016 SNS – Revocada habilitación Coosalud en la Guajira

Resolución 3257  de 2016 SNS – Revocada habilitación Ambuq EPS en la Guajira

Resolución 3258  de 2016 SNS – Revocada habilitación Nueva EPS RS en la Guajira

 

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Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

El trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un SMLV, aunque devengue menos y el empleador deberá aportar el 8.5% restante.

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Las cuotas moderadoras no pueden convertirse en una barrera de acceso a la salud para la población más pobre, por tanto, el monto a pagar será definido de acuerdo con la estratificación socioeconómica de cada usuario.

Este dinero tenía como fin racionalizar los servicios en salud, aunque también tienen como finalidad ayudar a la financiación del sistema de salud.

Recordemos, que de acuerdo con el Decreto 780 de 2016 todas las EPS están obligadas a efectuar cobros por conceptos de cuotas moderadoras y copagos según corresponda.

Del mismo modo, con la Ley 1438 de 2011 se establece que los afiliados al sistema de salud, están en obligación de pagar oportuna y cabalmente las cuotas moderadoras y los copagos según corresponda y teniendo en cuenta su régimen.

Copagos

A continuación, se establece el valor a pagar por copagos y otros pormenores según el Acuerdo 260 de 2004:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.  
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento. 
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 

Sin embargo, no se debe olvidar que existe un valor de tope máximo por eventos en el año determinado de la siguiente manera:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

En conclusión, se tiene que el límite establecido para el cobro y pago de los copagos depende tanto del salario base de cotización como del valor mismo del servicio prestado, de acuerdo con las tarifas pactadas entre las EPS y las IPS, y en ningún caso pueden ser barrera para el acceso a la prestación de los servicios de salud. 

También puede leer: Cuotas moderadoras y copagos 2020

Cuotas moderadoras

Es preciso señalar, que los afiliados al régimen subsidiado no cancelan ningún monto por cuotas moderadoras.

Y los afiliados al régimen contributivo deben pagar según su rango de ingresos: Menor a dos SMLV deben pagar $3.400 pesos, de dos a cinco SMLV deben pagar $13.500 pesos y quienes tienen ingresos mayores a cinco SMLV de deben cancelar un total de $35.600 pesos.

Afiliación menos de 1 SMLV

Para la afiliación de trabajadores dependientes cuya jornada de trabajo sea inferior a la máxima legal y el salario devengado sea inferior al mínimo legal mensual vigente, se deberá completar por el empleador y el trabajador en las proporciones correspondientes, el aporte en el monto faltante para que la cotización sea igual al 12,5% de un salario mínimo legal mensual.

Es decir, el trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un salario mínimo, aunque devengue menos.

Igual el empleador tendrá que aportar el 8.5% sobre un salario mínimo aun cuando el salario que este pague al trabajador sea menor al mínimo, lo anterior enmarcado en el Decreto 780 de 2016.

En conclusión, una persona que gana menos de un SMLV estaría afiliada en el régimen contributivo correspondiente al primer nivel en el rango de ingresos. 



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Contratos de Planes de Atención Complementarios -PAC-

Solo las personas afiliadas al régimen contributivo pueden contratar planes voluntarios de salud, entre ellos, Planes de Atención Complementaria -PAC-

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Solo las personas afiliadas al régimen contributivo pueden contratar planes voluntarios de salud, entre ellos, Planes de Atención Complementaria –PAC-, a través de los cuales se incluyen coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud.

Con estos planes los usuarios pueden complementar el PBS, algunos de los beneficios son:

  • Actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC o expresamente excluidos de este
  • Una o varias condiciones de atención diferentes que permitan diferenciarlo del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, tales como: comodidad y red prestadora de servicios.

Parámetros de los contratos

Según el artículo 2.2.4.1.2 del Decreto 780 de 2016 los contratos de PAC deberán incluir como mínimo:

  • Identificación del contratista y de los beneficiarios del plan. 
  • Definición de los contenidos y características del plan.
  • Descripción detallada de los riesgos amparados y las limitaciones.
  • Término de duración del contrato.
  • Costo y forma de pago del Plan incluyendo cuotas moderadoras y copagos
  • Condiciones de acceso a la red de prestadores de servicios y listado anexo de los prestadores.
  • Derechos y deberes del contratista y beneficiarios del plan

Recordemos, que los pormenores de los contratos relativos a los planes complementarios de salud deben estar por escrito, siendo necesario que por la especial categoría de servicios ofertados el usuario conozca y consienta la vinculación al PAC.

Por lo tanto, debe descartarse la posibilidad de pactar este tipo de acuerdos de voluntad por teléfono, ya que dadas las limitaciones de este medio no se garantizan las exigencias anotadas anteriormente.

Sin embargo, se debe resaltar que, si se pueden utilizar medios electrónicos para divulgar las condiciones generales del contrato o la promoción de los servicios del PAC, siempre y cuando este se envié por un medio confiable, donde se pueda verificar la autenticidad de la fuente, y donde la información pueda quedar almacenada para su posterior consulta.

En dado caso, que el mensaje por medio electrónico no cumpla con los requisitos exigidos el usuario debe abstenerse de hacer la suscripción al PAC.

También puede leer: Glosas por servicios y medicamentos

Incumplimiento del pago del PAC

El incumplimiento en el pago del PAC podrá ser reportada a las centrales de riego según lo establecido en la ley 1266 de 2008, sin embargo, esta deberá reportarse de la siguiente manera:

El reporte de información negativa sobre incumplimiento de obligaciones de cualquier naturaleza, que hagan las fuentes de información a los operadores de bancos de datos de información financiera, crediticia, comercial, de servicios y la proveniente de terceros países, sólo procederá con previa comunicación al titular de la información.

De este modo, se asegura que el usuario pueda demostrar o efectuar el pago de la obligación, así como controvertir aspectos tales como el monto de la obligación o cuota y la fecha de exigibilidad.

La notificación de que el usuario será reportado puede ser enviada por cualquier medio, no obstante, la entidad debe asegurarse de que el usuario ha sido notificado, en caso de no encontrar respuesta las fuentes de información podrán efectuar el reporte de la información transcurridos 20 días calendario siguientes a la fecha de envío de la comunicación en la dirección de domicilio del afectado.

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Presupuesto fiscal 2020 del Minsalud- Resolución 15 del 2020

Así será la desagregación y asignación del Presupuesto de Gastos 2020 del Minsalud.

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Presupuesto fiscal 2020 del Minsalud- Resolución 15 del 2020

El Ministerio de Salud y Protección Social público la resolución 15 de 2020, la cual tiene la finalidad de desagregar y asignar el Presupuesto de Gastos de Funcionamiento de ese ministerio, para la vigencia fiscal 2020.

Dichas desagregaciones y asignaciones deberán quedar registradas en el Sistema Integrado de Información Financiera —SIIF Nación, sin embargo, para su validez no requerirán aprobación de la Dirección General del Presupuesto Público Nacional del Ministerio de Hacienda y Crédito Público.

También puede leer: glosas por servicios y medicamentos

Distribución del Sistema de Participaciones 2019

El documento menciona que mediante la Distribución del Sistema de Participaciones -SGP 39 de 2019 del 24 de Diciembre de ese mismo año, se aplicaron ajustes distribuyendo por consiguiente un valor total de $684.627.006.851, de los cuales $547.701.605.479 corresponden a Régimen Subsidiado, $68.462.700.686 a Salud Pública, y  $64.902.640.251 a Prestación de Servicios de Salud en lo no cubierto con subsidios a la demanda y financiación del subsidio a la oferta y   al Fondo de Salvamento y Garantías para el sector Salud – FONSAET SGP según la Ley 1438 de 2011.

DESAGREGACIÓN

Presupuesto de Gastos de Funcionamiento del Ministerio de Salud 2020

Por su parte, dicha Asignación del Presupuesto de Gastos de Funcionamiento del Ministerio de Salud y Protección Social para la vigencia fiscal de 2020, con base en la desagregación anteriormente prevista será así:

ASIGNACIÓN

salud pública

Prestación de servicios de salud

documento adjunto

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