La situación actual de pandemia por COVID 19, ha llevado a grandes retos al personal de salud para adoptar medidas en el manejo. Aplica a múltiples entidades clínicas incluyendo la población en condición de hemofilia y otros trastornos de la coagulación. Si bien al momento los pacientes tienen la misma probabilidad de enfermar de COVID 19, no se ha documentado una susceptibilidad mayor en pacientes con defectos de la coagulación, pero pueden tener condiciones y comorbilidades de la de la población general como sobrepeso, obesidad, hipertensión, infecciones por HIV, hepatitis B, C, que pueden conferir el riesgo de complicaciones por SARSCOV2.
El manejo del paciente hemofílico no dista del manejo general. Es necesario conocer que estos pacientes al tener una condición que predispone al sangrado deben tener un enfoque cuidadoso al momento de definir procedimientos y pruebas, que puedan conferir un reto a la hemostasia. Situaciones que invitan a mantener una comunicación adecuada y permanente entre el equipo médico encargado del manejo de COVID 19 y los médicos hematólogos que tratan al paciente por el trastorno hemorrágico.
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Los trastornos de la coagulación en paciente con infección por SARS-COV2 no constituyen una limitante para administrar las terapias disponibles. Los grupos de trabajo de la Federación Mundial de Hemofilia 1 y grupos regionales han considerado pautas de manejo.
En reciente pre publicación del Dr Cedric Haemophilia, hace un recuento sobre la experiencia y recomendaciones para este grupo de pacientes, teniendo en cuenta la información limitada disponible.
La descripción a continuación está basada en los documentos mencionados, así como en el que hacer de los grupos de expertos de hemofilia que trabajan en el país.
Se hará un enfoque en los aspectos generales de pacientes con hemofilia y otras deficiencias de factor, recomendaciones generales de atención, pautas y recomendaciones en pacientes con hemofilia y COVID 19.
Teniendo en cuenta que la información en esta condición puede ser cambiante y está sujeta a las directrices institucionales y gubernamentales
Recomendaciones relacionadas a atención médica
- Informar al paciente la modalidad de la consulta y siga las recomendaciones institucionales.
- Seguir los protocolos nacionales e institucionales para la atención segura del paciente.
- Si el paciente acude a la sede, previo al ingreso verifique las medidas de protección.
- Resuelva dudas, informe, comunique, pautas de educación al paciente y la familia.
- Registrar la totalidad de las actividades relacionadas con la bioseguridad en la historia clínica. Recordar al paciente/familia que el factor es indispensable e irremplazable, pero el autocuidado también.
Recomendaciones en época de pandemia relacionadas al tratamiento de la hemofilia
- En relación al esquema de tratamiento con concentrado de factores:
- Continuar en la modalidad y producto de tratamiento que el paciente recibe.
- De acuerdo a la Federación Mundial de Hemofilia no se considera cambiar a los pacientes de derivado plasmáticos a recombinantes por esta situación.
- En caso de eventos de sangrado seguir con las recomendaciones de manejo de factor.
- Haga uso de la línea de atención 24 horas sobre las situaciones de sangrado
- No se recomienda tener reservas adicionales de factor en el domicilio. Uso racional.
- La Federación informa que se deben tener aspectos logísticos ya que puede haber limitación de los medios de transporte y cierres fronterizos.
- En caso de paciente que se encuentre en un ensayo clínico deben seguir indicaciones de médico tratante y estar en contacto a través de las líneas disponibles. No necesariamente implica hacer cambio de protocolo o ser excluido del mismo.
En caso que el paciente requiera atención de urgencias por COVID 19
- Siga las líneas de comunicación con las diferentes especialidades.
- La comunicación es importante para el direccionamiento clínico.
- En caso de ingreso hospitalario por COVID 19, será necesario evaluar las conductas para definir requerimiento de concentrados de factor.
Es necesario tener en cuenta y evaluar
- Condición médica del paciente o Presencia de comorbilidades
- Reconciliación medicamentosa
- Evaluar otras condiciones que puedan facilitar el sangrado
- Monitorizar Dímero D, fibrinógeno, niveles de factor y título de inhibidores y las pruebas que requiera desde el grupo de atención COVID 19.
En caso que el paciente requiere tromboprofilaxis o anticoagulación
- Comente con el grupo de hemofilia, para definir medidas adicionales
- Mantener niveles óptimos de factor, el paciente debe tener unas metas de factor seguras.
- Evaluar riesgo beneficio de cada una de las terapias.
- No utilizar medicamentos intramusculares por el riesgo de desarrollo de hematomas.
- No utilizar antinflamatorios no esteroideos pues aumentan el riesgo de hemorragia.
En caso de tratamiento de Emicizumab
- Se debe advertir al grupo médico que las pruebas como PTT2, y la dosificación de factor VIII coagulométrico las podríamos encontrar normales por la técnica utilizada. Se debe medir mediante técnica cromogénico bovino para obtener el valor real y basado en este último tomar la conducta médica. Teniendo en cuenta que esta terapia es un anticuerpo monoclonal y no es una terapia de reemplazo de factor. Pregunte al hematólogo y establezca comunicación con el laboratorio clínico.
- En el caso que el paciente este en manejo con Emicizumab y requiera terapia para control hemostático defina el tipo de manejo. Recuerda que el uso de complejo protrombínico activado (FEIBA) en pacientes que están recibiendo Emicizumbab debe ser cuidadoso y evaluar dosis, ya que los pacientes pueden presentar microangiopatía trombótica y aumentar las complicaciones.
- No se recomienda suspender Emicizumab.
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En caso de requerir procedimientos
- Aseguré la disponibilidad de laboratorio para toma de factores, evalué riesgo beneficio del procedimiento.
- Llevar al cubrimiento de factor seguro. Establezca metas y niveles hemostáticos de acuerdo al procedimiento.
- Si el paciente requiere un procedimiento comente el plan de manejo con el grupo de hematología, hemofilia y todo el grupo de salud involucrado (otras especialidades y enfermería)
- Tipo de procedimiento
- Riesgos del procedimiento
- Verifique tipo de trastorno y severidad
- Estado de inhibidores (si aplica)
- Verificar el estatus serológico para infecciones tales como HIV, hepatitis C, hepatitis B (Inmunidad). o
- Evalué el tipo de producto y la disponibilidad o Establezca las metas y duración de tratamiento para mantener niveles hemostáticos.
Medidas generales
- Evaluar los accesos venosos
- Manejo del dolor
- Es necesario evaluar conjuntamente si el paciente presenta un cuadro grave por COIVD 19 se debe evaluar el requerimiento de ajustes de factor.
- En caso de requerir medicamentos para el tratamiento COVID 19, informe al grupo de hemofilia. Al momento las terapias disponibles no tienen contraindicación para medicamentos.
- Evaluar contraindicación de otros medicamentos
- Mantener control de cifras tensionales para evitar picos y riesgo de sangrado
- Manejo por experto en hemofilia
- Tener en cuenta disponibilidad de factor
- Considere que el paciente puede tener otras condiciones médicas por las cuales el paciente puede consultar.
- Para la prueba de PCR sugieren el paciente no requiere cubrimiento adicional de factor, sin embargo, evalúe conjuntamente.
