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Recomendaciones ACHO para el manejo de los pacientes HEMOFÍLICOS durante el estado de Pandemia COVID 19

La asociación colombiana de hematología y oncología ACHO expone algunas recomendaciones para el mano de paciente Hemofílicos

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La situación actual de pandemia por COVID 19, ha llevado a grandes retos al personal de salud para adoptar medidas en el manejo. Aplica a múltiples entidades clínicas incluyendo la población en condición de hemofilia y otros trastornos de la coagulación. Si bien al momento los pacientes tienen la misma probabilidad de enfermar de COVID 19, no se ha documentado una susceptibilidad mayor en pacientes con defectos de la coagulación, pero pueden tener condiciones y comorbilidades de la de la población general como sobrepeso, obesidad, hipertensión, infecciones por HIV, hepatitis B, C1, que pueden conferir el riesgo de complicaciones por SARSCOV2. El manejo del paciente hemofílico no dista del manejo general. Es necesario conocer que estos pacientes al tener una condición que predispone al sangrado deben tener un enfoque cuidadoso al momento de definir procedimientos y pruebas, que puedan conferir un reto a la hemostasia. Situaciones que invitan a mantener una comunicación adecuada y permanente entre el equipo médico encargado del manejo de COVID 19 y los médicos hematólogos que tratan al paciente por el trastorno hemorrágico. Los trastornos de la coagulación en paciente con infección por SARS-COV2 no constituyen una limitante para administrar las terapias disponibles. Los grupos de trabajo de la Federación Mundial de Hemofilia 1 y grupos regionales han considerado pautas de manejo. En reciente pre publicación del Dr Cedric Haemophilia2, hace un recuento sobre la experiencia y recomendaciones para este grupo de pacientes, teniendo en cuenta la información limitada disponible. La descripción a continuación está basada en los documentos mencionados, así como en el que hacer de los grupos de expertos de hemofilia que trabajan en el país. Se hará un enfoque en los aspectos generales de pacientes con hemofilia y otras deficiencias de factor, recomendaciones generales de atención, pautas y recomendaciones en pacientes con hemofilia y COVID 19.

La situación actual de pandemia por COVID 19, ha llevado a grandes retos al personal de salud para adoptar medidas en el manejo.   Aplica a múltiples entidades clínicas incluyendo la población en condición de hemofilia y otros trastornos de la coagulación.  Si bien al momento los pacientes tienen la misma probabilidad de enfermar de COVID 19, no se ha documentado una susceptibilidad mayor en pacientes con defectos de la coagulación, pero pueden tener condiciones y comorbilidades de la de la población general como sobrepeso, obesidad, hipertensión, infecciones por HIV, hepatitis B, C, que pueden conferir el riesgo de complicaciones por SARSCOV2.

El manejo del paciente hemofílico no dista del manejo general.  Es necesario conocer que estos pacientes al tener una condición que predispone al sangrado deben tener un enfoque cuidadoso al momento de definir procedimientos y pruebas, que puedan conferir un reto a la hemostasia. Situaciones que invitan a mantener una comunicación adecuada y permanente entre el equipo médico encargado del manejo de COVID 19 y los médicos hematólogos que tratan al paciente por el trastorno hemorrágico.  

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Los trastornos de la coagulación en paciente con infección por SARS-COV2 no constituyen una limitante para administrar las terapias disponibles.    Los grupos de trabajo de la Federación Mundial de Hemofilia 1 y grupos regionales han considerado pautas de manejo.      

En reciente pre publicación del Dr Cedric Haemophilia, hace un recuento sobre la experiencia y recomendaciones para este grupo de pacientes, teniendo en cuenta la información limitada disponible. 

La descripción a continuación está basada en los documentos mencionados, así como en el que hacer de los grupos de expertos de hemofilia que trabajan en el país.  

Se hará un enfoque en los aspectos generales de pacientes con hemofilia y otras deficiencias de factor, recomendaciones generales de atención, pautas y recomendaciones en pacientes con hemofilia y COVID 19. 

Teniendo en cuenta que la información en esta condición puede ser cambiante y está sujeta a las directrices institucionales y gubernamentales

Recomendaciones relacionadas a atención médica

  • Informar al paciente la modalidad de la consulta y siga las recomendaciones institucionales.
  • Seguir los protocolos nacionales e institucionales para la atención segura del paciente.
  • Si el paciente acude a la sede, previo al ingreso verifique las medidas de protección.
  • Resuelva dudas, informe, comunique, pautas de educación al paciente y la familia.
  • Registrar la totalidad de las actividades relacionadas con la bioseguridad en la historia clínica. Recordar al paciente/familia que el factor es indispensable e irremplazable, pero el autocuidado también.

Recomendaciones en época de pandemia relacionadas al tratamiento de la hemofilia

  • En relación al esquema de tratamiento con concentrado de factores:
  • Continuar en la modalidad y producto de tratamiento que el paciente recibe.
  • De acuerdo a la Federación Mundial de Hemofilia no se considera cambiar a los pacientes de derivado plasmáticos a recombinantes por esta situación.
  • En caso de eventos de sangrado seguir con las recomendaciones de manejo de factor.
  • Haga uso de la línea de atención 24 horas sobre las situaciones de sangrado
  • No se recomienda tener reservas adicionales de factor en el domicilio. Uso racional.
  • La Federación informa que se deben tener aspectos logísticos ya que puede haber limitación de los medios de transporte y cierres fronterizos.
  • En caso de paciente que se encuentre en un ensayo clínico deben seguir indicaciones de médico tratante y estar en contacto a través de las líneas disponibles. No necesariamente implica hacer cambio de protocolo o ser excluido del mismo.

En caso que el paciente requiera atención de urgencias por COVID 19

  • Siga las líneas de comunicación con las diferentes especialidades.
  • La comunicación es importante para el direccionamiento clínico.
  • En caso de ingreso hospitalario por COVID 19, será necesario evaluar las conductas para definir requerimiento de concentrados de factor.

Es necesario tener en cuenta y evaluar

  • Condición médica del paciente o Presencia de comorbilidades
  • Reconciliación medicamentosa
  • Evaluar otras condiciones que puedan facilitar el sangrado
  • Monitorizar Dímero D, fibrinógeno, niveles de factor y título de inhibidores y las pruebas que requiera desde el grupo de atención COVID 19.

En caso que el paciente requiere tromboprofilaxis o anticoagulación

  • Comente con el grupo de hemofilia, para definir medidas adicionales
  • Mantener niveles óptimos de factor, el paciente debe tener unas metas de factor seguras.
  • Evaluar riesgo beneficio de cada una de las terapias.
  • No utilizar medicamentos intramusculares por el riesgo de desarrollo de hematomas.
  • No utilizar antinflamatorios no esteroideos pues aumentan el riesgo de hemorragia.

En caso de tratamiento de Emicizumab

  • Se debe advertir al grupo médico que las pruebas como PTT2, y la dosificación de factor VIII coagulométrico las podríamos encontrar normales por la técnica utilizada. Se debe medir mediante técnica cromogénico bovino para obtener el valor real y basado en este último tomar la conducta médica. Teniendo en cuenta que esta terapia es un anticuerpo monoclonal y no es una terapia de reemplazo de factor. Pregunte al hematólogo y establezca comunicación con el laboratorio clínico.
  • En el caso que el paciente este en manejo con Emicizumab y requiera terapia para control hemostático defina el tipo de manejo. Recuerda que el uso de complejo protrombínico activado (FEIBA) en pacientes que están recibiendo Emicizumbab debe ser cuidadoso y evaluar dosis, ya que los pacientes pueden presentar microangiopatía trombótica y aumentar las complicaciones.
  • No se recomienda suspender Emicizumab.

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En caso de requerir procedimientos

  • Aseguré la disponibilidad de laboratorio para toma de factores, evalué riesgo beneficio del procedimiento.
  • Llevar al cubrimiento de factor seguro. Establezca metas y niveles hemostáticos de acuerdo al procedimiento.
  • Si el paciente requiere un procedimiento comente el plan de manejo con el grupo de hematología, hemofilia y todo el grupo de salud involucrado (otras especialidades y enfermería)
  • Tipo de procedimiento
  • Riesgos del procedimiento
  • Verifique tipo de trastorno y severidad
  • Estado de inhibidores (si aplica)
  • Verificar el estatus serológico para infecciones tales como HIV, hepatitis C, hepatitis B (Inmunidad). o
  • Evalué el tipo de producto y la disponibilidad o Establezca las metas y duración de tratamiento para mantener niveles hemostáticos.

Medidas generales

  • Evaluar los accesos venosos
  • Manejo del dolor
  • Es necesario evaluar conjuntamente si el paciente presenta un cuadro grave por COIVD 19 se debe evaluar el requerimiento de ajustes de factor.
  • En caso de requerir medicamentos para el tratamiento COVID 19, informe al grupo de hemofilia. Al momento las terapias disponibles no tienen contraindicación para medicamentos.
  • Evaluar contraindicación de otros medicamentos
  • Mantener control de cifras tensionales para evitar picos y riesgo de sangrado
  • Manejo por experto en hemofilia
  • Tener en cuenta disponibilidad de factor
  • Considere que el paciente puede tener otras condiciones médicas por las cuales el paciente puede consultar.
  • Para la prueba de PCR sugieren el paciente no requiere cubrimiento adicional de factor, sin embargo, evalúe conjuntamente.

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EVENTOS TROMBÓTICOS EN PACIENTES VACUNADOS CONTRA SARS-CoV2 VAXZEVRIA (OXFORD-ASTRAZENECA)

COMUNICADO DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA CON EL AVAL DE LA RED DE GESTIÓN Y TRANSFERENCIA DEL CONOCIMIENTO

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eventos tromboticos vacuna astrazeneca ACHO

* COMUNICADO DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA CON EL AVAL DE LA RED DE GESTIÓN Y TRANSFERENCIA DEL CONOCIMIENTO

Desde el inicio de la pandemia más de 100 millones de infecciones por SARS-CoV2 han sido confirmadas en el mundo entero, que han terminado en la muerte de casi 3 millones de personas (3% de mortalidad), la vacunación ha surgido como un solución para la crisis que esta infección ha producido de forma global. Solo en el Reino Unido, 30 millones de personas han recibido al menos una dosis de vacunación las cuales se estima que han evitado por lo menos 6000 muertes en los primeros 3 meses del 2021. Sin embargo, varios países de la Unión Europea y el Reino Unido han reportado la ocurrencia de eventos trombóticos asociados a trombocitopenia en pacientes que han recibido la vacuna Vaxzevria (previamente denominada vacuna COVID-19 Oxford-AstraZeneca).

La frecuencia de este fenómeno, que algunos han denominado Trombocitopenia protrombótica asociada a la vacunación (VIPIT por sus siglas en inglés), es difícil de establecer en este momento, pero podría estar entre 1 por cada 100.000 a 1 en 1’000.000. El último comunicado del comité de seguridad de EMA (PRAC) fechado el día de hoy (7 de abril 2021), concluye que este evento debe ser listado como una muy raro evento adverso de Vaxzevria. A pesar de la baja frecuencia de esta complicación su mortalidad podría acercarse al 40%; sin embargo, estapuede disminuir en la medida en que el evento y su tratamiento se den a conocer y se haga una detección más temprana. De ahí la importancia de estas comunicaciones.

¿Cuáles son los números reales?

En la Unión Europea esta vacuna ha sido administrada a más 6.9 millones de personas y 18 millones en el Reino Unido. En la UE fue administrada principalmente a menores de 60 años. Se han mencionado dos tipos de reportes de eventos: en primera instancia, los casos de eventos de trombosis venosos o trombo-embólicos usuales y por otro lado los llamados episodios de Trombocitopenia Inmune Protrombótica inducida por Vacuna (VIPIT).

Eventos trombo-embólicos:

Los primeros,inician con la notificación el 7 de marzo por parte de la Autoridad Nacional Competente de Austria suspendiendo el uso de un lote de la vacuna Vaxzevria (número de lote ABV5300) como medida de precaución después de los informes de una muerte de una mujer joven (embolia pulmonar) y tres casos graves de trombosis en pacientes vacunados. Posteriormente, la EMA reporta al 10 de marzo de 2021, 30 casos de episodios trombo-embólicos (predominantemente venosos) entre los aproximadamente 5 millones de receptores de la vacuna COVID-19 Oxford-AstraZeneca en el espacio económico europeo.

Por su parte, el Centro de Farmacovigilancia Lareb reportó 10 casos de posibles trombosis o embolismo, ninguno de ellos relacionado con trombocitopenia (plaquetas bajas). En España, la Ministra de Salud confirmó que se presentó un único caso de trombosis después de la vacunación de más de 900.000 personas.

El reporte de EMA de marzo 24 2021, hace un recuento de un total de 267 casos, que corresponden a 286 eventos trombo-embólicos documentados después de la comercialización de la vacuna, de ellos 279 fueron eventos serios. Los más frecuentes fueron Accidentes Cerebro-Vasculares (67), Infarto del Miocardio (39), Accidente Isquémico Transitorio (28) y Tromboembolismo pulmonar (22). La mayoría de los reportes provenían del Reino Unido. 63% en mujeres. 40% tuvieron un desenlace fatal.

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Eventos Trombóticos Asociados a Trombocitopenia (ETAT)

Por otro lado, a mediado de marzo, Dinamarca reportó, “síntomas altamente inusuales” en un ciudadano mayor de 60 años que murió de un evento trombótico. Igualmente, Noruega administro Vacuna Vaxzevria a 130.000 personas menores de 65 años, sin factores de riesgo, reportando 5 pacientes con trombosis generalizadas, trombocitopenia y hemorragia, tres de los cuales murieron. Según cifras oficiales del gobierno inglés (24 de marzo 2021), se han reportado 22 trombosis de los senos venoso y 8 eventos trombóticos con plaquetas bajas, de un total de 18.1 millones dedosis de vacuna contra SARS CoV2 de AstraZeneca.

Para el 19 de marzo, el Instituto Paul Ehrlich (PEI) de Alemania reportó 13 cases de trombosis de los senos venosos en más de 1.6 millones de vacunados con vacuna AstraZeneca; estos pacientes además tenían trombocitopenia lo que sugiere un fenómeno autoinmune asociado. Las trombosis ocurrieron 4 a 16 días posterior a la vacunación, 12 eran mujeres y todos tenían entre 20 y 63 años.

En el reporte de EMA del 24 de marzo,se mencionan 18 casos de trombosis de los senos venosos, seis de ellos fatales. 12 (67%) tuvieron además trombocitopenia. En muchos de estos otros factores de la historia clínica o los medicamentos concomitantes hacen difícil la interpretación de causalidad. Sin embargo, se puede suponer que al menos los 12 eventos con trombocitopenia asociada podrían corresponder ETAT.

En el reporte PRAC de EMA, fechado el 7 de abril de 2021, refieren que se revisaron a profundidad 62 casos de trombosis de los senos venosos y 24 casos de trombosis del sistema venoso esplácnico reportados hasta el 22 de marzo en el sistema de seguridad de la Unión Europea (EudraVigilance), de los cuales 18 fueron fatales. Estos eventos se presentaron en los 25 millones de personas que han recibido vacunación en Europa y el Reino Unido.

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Algunos han llamado al evento adverso como trombocitopenia inmunitaria protrombótica inducida por vacuna (VIPIT); sin embargo este nombre podría no resultar del todo exacto. Se cree que la vacunación induce la producción de anticuerpos contra las plaquetas como parte de un respuesta inflamatoria y estimulación inmune, en un mecanismo de acción es similar a la trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Este mecanismo se pudo demostrar en cuatro de los pacientes alemanes. El mecanismo exacto por el cual la vacuna AstraZeneca activa este fenómenoaún está bajo investigación. No se han identificado otros factores de riesgo en pacientes que desarrollan ETAT.

Dados los muy bajos números de los eventos reportados, hay un alto nivel de incertidumbre sobre la incidencia estimada por grupo de edad; sin embargo, los datos disponibles sugieren que esta parece ser más frecuente en la población másjoven (mujeres entre 20-29 años), que es de particular interés por el bajo riesgo de mortalidad por COVID-19. Actualmente no hay factores de riesgo conocidos de esta extremadamente rara condición, que parece una reacción idiosincrática a la primera exposición a la vacuna Vaxzevria.

¿Cómo poner en contexto estas cifras?

Para poder analizar estos eventos es importante poner en contexto los eventos de los que estamos hablando, al vacunar millones de personas en el mundo en forma simultanea, las enfermedades que afectan a la humanidad con o sin vacunación seguirán ocurriendo y para definir una causalidad habría que determinar que la frecuencia de eventos es superior al de la población general.

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Las vacunas para prevenir complicaciones y muerte asociadas a la infección por SARS-CoV-2 producen trombosis: falso.

“Solo una vacunación masiva nos podrá sacar de la crisis que ha causado esta pandemia, nos hemos vacunado todos para múltiples enfermedades desde que nacimos”

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Las vacunas para prevenir complicaciones y muerte asociadas a la infección por SARS-CoV-2 producen trombosis falso.

Inicialmente Dinamarca, Noruega e Islandia, y ahora de España, Francia y Alemania, han suspendido temporalmente la vacunación contra SARS-CoV2 con la vacuna de AstraZeneca, debido a la descripción de algunos pacientes que presentaron trombosis después de la vacunación, incluyendo un paciente que murió. 

En España, la Ministra de Salud confirmó que se presentó un único caso de trombosis después de la vacunación de más de 900.000 personas. 

Dinamarca reportó “síntomas altamente inusuales” en un ciudadano mayor de 60 años que murió de un evento trombótico. Igualmente, el gobierno noruego ha reportado que tres personas menores de 50 años estaban siendo tratadas en el hospital por eventos al parecer relacionados con trombosis después de la vacunación. En total, según el Centro de Farmacovigilancia Lareb reportó 10 casos de posibles trombosis o embolismo, ninguno de ellos relacionado con trombocitopenia (plaquetas bajas).

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Sin embargo, solo en Reino Unido para el 7 de marzo se habían vacunado 18,962,627 personas y según información de AstraZeneca más de 17 millones de vacunas de esta marcas se han aplicado en Europa hasta ahora; además, de los miles de pacientes involucrados en los estudios clínicos que llevaron a la autorización de uso de la vacuna, que no documentaron al hacer un seguimiento estandarizado un aumento de eventos trombóticos o hemorrágicos.

Para poder analizar estos eventos es importante poner en contexto los eventos de los que estamos hablando, al vacunar millones de personas en el mundo en forma simultanea, las enfermedades que afectan a la humanidad con o sin vacunación seguirán ocurriendo y para definir una causalidad habría que determinar que la frecuencia de eventos es superior al de la población general. La trombosis en general (poniendo juntos todos los eventos ya que no hay detalles de cuales tipos de trombosis tuvieron estos pacientes), es una patología sumamente frecuente en la población general.

De hecho, según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), fechada el 9 de diciembre de 2020, 7 de las 10 principales causas de muerte en el mundo son enfermedades no transmisibles y de ellas, las dos primeras corresponden a eventos trombóticos, vasculares y/o embólicos (Infarto agudo del miocardio y accidente cerebrovascular). Según este reporte el “principal asesino del mundo” es el infarto que mató a 8.9 millones de personas en el mundo. Los accidentes cerebrovasculares fueron responsables del 11% de las muertes globalmente (ver gráfico).

SARS COV 2

El 12 de marzo la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), emitió un comunicado al respecto de esta situación; consideran estos expertos, que este pequeño número de eventos trombóticos en un una población de millones de vacunados, de ninguna forma se pueden considerar como confirmatorios de una relación causa-efecto (vacuna-trombosis). Refieren, como lo hemos hecho, que los eventos trombóticos son comunes en la población general y sucederán con o sin vacunación; estos no se han relacionado nunca antes con la vacunación y no se identificaron en los estudios clínicos bien controlados.

Basados en toda la información disponible, la ISTH considera que el beneficio de la vacunación contra SARS-CoV-2, teniendo en cuenta su mortalidad conocida, supera en mucho los riesgos relacionados con trombosis. 

Una vez más ISTH recuerda, que si bien la vacunación se realiza en forma intramuscular en el brazo, los pacientes anticoagulados con cualquier anticoagulante directo (apixaban, dabigatran y rivaroxaban), warfarina en rango terapeútica, heparinas (Enoxaparina, Dalteparina, Nadroparina) o Fondaparinux pueden recibir la vacunación SIN NINGUNA CONTRAINDICACIÓN. Recomiendan, como lo ha hecho también previamente ACHO (Asociación Colombiana de Hematología y Oncología):

  • Hay un riesgo de una pequeña equimosis en pacientes anticoagulados pero no se espera ningún evento adverso serio.
  • Se debe aplicar presión local prolongada (al menos 5 minutos) después de la vacunación. 
  • Los pacientes que toman warfarina deben tener un INR terapéutico (<4.0) al momento del la vacunación.
  • Estimulan, igual que lo ha hecho ACHO a vacunarse, y a los vacunadores a NO NEGAR LA VACUNACIÓN por el simple hecho de estar anticoagulado un paciente.

Por su parte la EMA (European Medicine Asociation) ha revisado en forma seria el tema, considerando también que “muchos miles de personas desarrollan eventos trombóticos en el Europa anualmente por diferentes razones y el número de eventos tromboembólicos en personas vacunadas no parece ser superior que lo observado en la población general.” Reportan que solo en el Reino Unido se han aplicado 11 millones de dosis de esta vacuna y que están trabajando en una investigación sobre los efectos reportados.

Específicamente declararon este lunes, 15 de marzo: “Los expertos están analizando con gran detalle todos los datos disponibles y las circunstancias clínicas que rodean a casos específicos para determinar si la vacuna pudo haber contribuido o si es probable que el evento se deba a otras causas. El comité de seguridad de la EMA (PRAC) revisará más a fondo la información mañana (martes 16 de marzo) y ha convocado una reunión extraordinaria el jueves 18 de marzo para concluir sobre la información recopilada y cualquier otra acción que pueda ser necesaria.”

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Teniendo en cuenta el impacto devastador que el COVID-19 ha tenido en la salud, la economía y los sistemas sociales en general, en especial el riesgo para los profesionales de la salud y la población vulnerable (personas mayores y con comorbilidades) y la falta de una relación clara causa-efecto, EMA sugiere continuar con la vacunación con esta y todas las demás vacunas en Europa. 

Por ultimo la OMS declaró hoy que en este momento no hay una evidencia que confirme que los incidentes ocurridos hayan sido causados por la vacuna y “es importante que continúen las campañas de vacunación para que podamos salvar vidas y detener la enfermedad grave causada por el virus ”, dijo el portavoz de la OMS, Christian Lindmeier. 

Solo una vacunación masiva nos podrá sacar de la crisis que ha causado esta pandemia, nos hemos vacunado todos para múltiples enfermedades desde que nacimos, sin que nuestros padres lo cuestionaran si quiera, esto nos salvó de múltiples enfermedades y muchos de nosotros no estaríamos acá para contar el cuento si no fuera por la vacunación.

POR FAVOR NO COMA CUENTO E INFORMESE. VAMOS TODOS VACUNARNOS.

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Los pacientes anticoagulados no se pueden vacunar: FALSO

La ACHO da a conocer la información más reciente y las recomendaciones que aplican sobre los pacientes anticoagulados para la vacunación anticovid

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pacientes anticoagulados no vacunar falso

Los pacientes anticoagulados no tienen ningún riesgo para vacunarse, no necesitan suspender la anticoagulación, ni cambiar de Warfarina a heparinas de bajo peso molecular. Está suficientemente demostrado con otras vacunas que es un procedimiento seguro. Únicamente se recomienda si es posible usar la aguja más delgada disponible, poner frío local después de la vacunación y hacer algo de compresión suave sobre el sitio de la vacunación. Los pacientes que toman Warfarina deben tomar un INR unos días antes y confirmar que no esté muy elevado.

Por favor no difundamos más rumores sin fundamento. Informémonos bien.

pacientes warfarina no coagular

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