Puntos claves en la contratación y modulación de una red de prestadores de servicios de salud

Contratación y modulación de una red de prestadores 2024
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La contratación y modulación de una red de prestadores es fundamental para garantizar la calidad, accesibilidad y eficiencia de los servicios de salud ofrecidos a los usuarios. Al establecer acuerdos con proveedores de servicios, se asegura una amplia cobertura geográfica y especializada, optimizando los recursos disponibles y promoviendo la atención integral de los pacientes.

Frente a este tema, durante la Jornada Nacional Contratación, Facturación y Reportes, la gerente articuladora de Cohortes de la EPS Compensar, dra Diana Consuelo Perea Sandoval, especialista en Epidemiologia y en Auditoría y Garantía de Calidad en salud, gerente articulador de Cohortes – Compensar EPS, dio a conocer los aspectos claves de la negociación en los acuerdos de voluntades junto con los cambios reglamentarios que ha impactado el sector y los modelos de redes integrales y gestión del riesgo de la EPS Compensar.

Inicialmente, la dra Perea destacó los resultados de Compensar EPS en sus relaciones prestaciones-pagadores y cómo se resolvió la crisis sufrida en 2012. Explicó que los problemas que se presentaron en ese año fueron: la atención enfocada principalmente en la enfermedad; la baja articulación entre profesional de salud e instituciones; la información limitada y fragmentada de resultados individuales de salud; la sobreutilización y duplicidad de servicios principalmente de apoyo diagnóstico; y la redundancia y complejidad en trámites administrativos.

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Asimismo, aseguró que desde el 2012 el modelo de salud de la EPS Compensar se basó principalmente en la conformación y gestión de las redes integradas de salud y la gestión del riesgo, rompiendo diferentes paradigmas. Esta entidad actualmente tiene 2.154.820 usuarios, 1.491.360 usuarios PBS, 390.410 usuarios RS y 273.050 usuarios PAC.

“Nosotros rompimos los siguientes paradigmas: los aseguradores y los prestadores tienen intereses distintos, Lo que ellos ganan, lo perdemos nosotros y las Instituciones de alta complejidad solo les interesa la alta tecnología costosa y no la prevención” acotó la Dra Perea.

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Negociación y acuerdos de voluntades de la EPS Compensar

En cuanto a los acuerdos de voluntades, en el marco del Modelo de Atención en Salud, se definen tres tipos de rustas integrales de Atención en Salud – RIAS que se disponen en la resolución 3202 de 2016 y la resolución 3280 del Minsalud. La primera es la ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud, el segundo la ruta integral de atención en salud de grupos de riesgo y el tercero la ruta integral de atención en salud para eventos específicos.

Para los aspectos que se debe tener encuentra para contratar los servicios o modelos integrales de gestión, la dr Perea explicó que se debe tener la nota técnica como mecanismo de seguimiento y ajuste, así como los indicadores de calidad, el análisis de modalidades de contratación, la identificación de riesgos y el reconocimiento de incentivos. Se detalla que “es deber de la EPS adelantar procesos de contratación para garantizar la atención en salud de la población, a través de la articulación de los servicios y la garantía de la calidad en la prestación de estos”.

Asimismo, dio a conocer los parámetros que debe incluir en la nota técnica. Estos son algunos de ellos:

  • Población objeto total y susceptible de cada servicio o tecnología en salud de acuerdo con la caracterización de la población, el nivel de acceso de poblaciones los aspectos operativos de la prestación y los modelos diferenciales.
  • Frecuencias de uso de los servicios y tecnólogas en salud, según el plazo del acuerdo de voluntades y sus probabilidades de uso.
  • Costos acordados para cada servicio o tecnología de salud, de acuerdo con las diferentes modalidades de prestación de los servicios de salud.
  • Periodicidad con la que será monitoreada y evaluada, la que en ningún caso podrá ser igual o superior al plazo del acuerdo.
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Frente al modelo de contratación de pacientes con VIH, la dra Perea detalló que se generó una atención integral para mejorar el acceso. También se dio un aseguramiento de las RIAS VIH de los pacientes por parte de la IPS logrando la adherencia al tratamiento clínico y el control de la enfermedad. “De otro lado buscamos obtener resultados costo efectivos en la gestión del riesgo del VIH para lograr la viabilidad GPC CIH 2021, mediados anualmente por la CAC”.

En cuanto a las cifras sobre los pacientes con patologías autoinmunes, enfermedad renal y VIH, la dra Perea detalló que se registran 7.807 afiliados con VIG, 6.306 son de Bogotá y 718 en Cundinamarca, y frente a las artropatías autoinmunes, a nivel nacional hay 10.002 afiliados. Particularmente, el modelo de atención nefro protección permite la identificación temprana de pacientes con patologías crónicas precursoras y clasificación de estadio de enferme renal, la disminución de la progresión y complicaciones por este tipo de enfermedad, entre otros aspectos.

Como conclusión, la gerente articulador de Cohortes de Compensar EPS que uno de los desafíos actuales en el sistema de salud son las restricciones presupuestales, el uso de medicamentos genéricos y biosimilares, la asimetría en la información y la tipificación en los modelos de contratación.

Optimizando la toma de decisiones en IPS: taller práctico de Notas Técnicas de PGP

Para continuar con la Jornada Nacional de Contratación, Jorge Isaac González, consultor gerencial en aseguramiento del riesgo y servicios de salud, dio a conocer los elementos claves de la nota técnica GPT del prestador, una herramienta que le ayuda a controlar el riesgo técnico con la variación en sus costos. “El insumo clave es la nota técnica que se haya negociado con el asegurador”.

En primer lugar detalló que “la nota técnica es una herramienta que facilita el registro y monitoreo del comportamiento de los indicadores de FU, CME, y CUT, que refleja las variaciones y desviaciones periódicas”

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González a su vez explicó los tipos de riesgos especificando que el riesgo primario refiere a la probabilidad inherente de que ocurra un siniestro y la variación en la probabilidad de que ocurra una enfermedad. Este se puede reducir con acciones de prevención primaria, promoción de la salud, intervención en factores determinantes de la salud y el incremento de tamaño de población ‘dispensación del riesgo’ porque la ocurrencia o # de casos se acerca más al esperado.

Ahora bien, el riesgo técnico o de desempeño refiere a los costos de reparación o siniestro cuando se materializa, así como a la variación en el costo de la atención de una enfermedad o accidente junto con las variaciones extremas, en el manejo y costo de pacientes con condiciones similares. Para mitigar este riesgo, el experto denota ciertas estrategias como: acciones oportunas, costo-efectivas, adherencia, autocuidado, que generen menos episodios evitables y la parametrización de procesos y procedimientos conforme a guías y protocolo.

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Entre tanto, consultor gerencial expuso que “se agrega valor cuando se interviene en forma coto/efectiva en el punto y momento adecuado del Custormer Journey del paciente a los largo del ciclo de atención”

Aspectos claves en la construcción de la nota técnica de PGP

En un segundo momento, González dio a conocer diferentes tipos de nota técnica de PGPE y cómo se debe hacer su construcción. Por ejemplo, para una nota técnica de cáncer por RIA se deben tener en cuenta aspectos como la base de ejecución mensual, la ejecución presupuestal, el seguimiento por RIA y el comportamiento histórico de la ejecución presupuestal.

“La nota técnica que no muestre casos, frecuencia, eventos costo/operativo, ingresos y utilidades y perdidas, entonces no permite al prestador analizar que ocurre ahí”, dijo González.

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Para finalizar su conferencia, González realizó un taller práctico en donde midió el conocimientos de los asistentes frente a la normativa de nota técnica de PGP y todos los aspectos abordados.

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