Un proyecto de resolución en curso modificaría la contratación en salud del país. El documento en evaluación recopila los mecanismos de seguimiento y ajuste a los acuerdos de voluntades celebrados por las Entidades Responsables de Pago, los Prestadores de Servicios de Salud y los Proveedores de Tecnologías en Salud.
También presenta los procedimientos, mecanismos de información y términos entre los actores mencionados. Recuerda que el documento y los anexos técnicos están disponibles para descarga gratuita al final de este artículo.
Según los términos propuestos en el documento, las modificaciones se aplicarían desde el de enero de 2024, fecha desde la que se derogarían las resoluciones 3047 de 2008, y sus modificatorias, así como la 3253 de 2009.
En relación con los acuerdos de voluntades es importante precisar que, para la prestación de servicios de salud y para la contratación de tecnologías, las diferentes entidades e instituciones deben establecer una serie de parámetros como la caracterización poblacional, el análisis de la situación en salud, información adicional que se requiera para que los Prestadores de Servicios de Salud – PSS y los Proveedores de Tecnologías en Salud – PTS identifiquen las condiciones de salud de la población que será atendida.
Todo lo anterior, de acuerdo con la modalidad de pago a convenir y la especificación de los reportes de
obligatorio cumplimiento que apliquen al objeto contractual, así como los procesos de entrega.
Bajo este contexto, de ser aprobado el proyecto de resolución en contratación, sería de obligatorio cumplimiento para las Entidades Responsables de Pago, los Prestadores de Servicios de Salud y los Proveedores de Tecnologías en Salud, tal y como se mencionó al inicio de este artículo. De igual manera, las disposiciones tendrán que implementarse en los acuerdos de voluntades celebrados por las entidades que administran u operan los Regímenes Especial y de Excepción o por el Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad y que sean suscritos con los Prestadores de Servicios de Salud o Proveedores de Tecnologías en Salud.
Además de lo anterior, en las modificaciones a la contratación de los servicios de salud en Colombia van acompañadas de cambios con los anexos técnicos. De acuerdo con el documento, la normativa tendría como base a los siguientes:
- Anexo Técnico No. 1. Soportes de cobro.
- Anexo Técnico No. 2. Envío y recepción de los soportes de cobro.
- Anexo Técnico No. 3. Manual único de devoluciones, glosas y respuestas.
- Anexo Técnico No. 4 Actualización de datos de contacto, solicitud y respuesta de autorizaciones, referencia y contrarreferencia e informe de atención de urgencias.
- Anexo Técnico No. 5. Disposición de la información a la persona.
Dichas entidades deberán tener en cuenta que, en términos de contratación, se entenderá a la radicación como la entrega formal, mediante los canales dispuestos las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana, todos los días del año por parte del Prestador de Servicios de Salud o el Proveedor de Tecnologías en Salud a la Entidad Responsable de Pago, de la factura de venta en salud, notas débito o crédito, las notas ajuste RIPS según la Resolución 510, 2805 de 2022 o las que las modifique o sustituya, cuando apliquen.
Por supuesto, también aplicará sobre el Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud – RIPS y los demás soportes definidos en Decreto 780 de 2016, pactados para el pago de los servicios y tecnologías en salud prestados o provistos, según los cambios propuestos en el documento.
Algunos de los cambios más relevantes en la contratación: ajustes en los acuerdos de voluntades
De acuerdo con el proyecto de resolución, dentro de los acuerdos de voluntades deberán quedar explícitas las condiciones para la contratación de intervenciones colectivas e individuales, cada una debidamente diferenciada. Asimismo, se deben definir las metas, umbrales o rangos que hacen parte de los indicadores establecidos en estos contratos para llevar a cabo el seguimiento y verificar el cumplimiento. Como mínimo, los indicadores tendrán que cumplir con estos requisitos:
- La línea de base de los indicadores pactados y los avances en la gestión durante el término ejecutado, incluyendo los términos de las prórrogas o renovaciones automáticas. Así como, la caracterización de la población o el análisis de situación en salud.
- Tener como base la normativa y los lineamientos técnicos que el Ministerio de Salud haya establecido, cuando los servicios y tecnologías en salud correspondan al cumplimiento de objetivos del país, políticas públicas, acuerdos y tratados internacionales o similares, o en su defecto; lo pactado, deberá fundamentarse en la mejor evidencia científica, técnica y administrativa disponible.
- Deberá definirse progresividad en el cumplimiento de los indicadores teniendo en cuenta la línea de base, el tiempo definido para el logro final de los mismos y los avances realizados en caso de prórrogas o renovaciones automáticas. La evaluación de la progresividad deberá realizarse con la periodicidad de seguimiento que se haya definido en el acuerdo de voluntades, que no podrá ser mayor a un periodo de 4 meses.
- Los indicadores pactados deberán tener como eje de medición de la resolución y satisfacción de las necesidades de salud de la persona y la población y no solo la frecuencia en la prestación de servicios y tecnologías en salud.
Además de lo anterior, los cambios en la contratación plantean la integración en los lineamientos de los que factores que impacten las metas propuestas. Tal es el caso de los factores geográficos, la negativa del individuo para recibir la atención por parte del prestador o proveedor de tecnología así como cualquier otra situación que afecte la cobertura, ajustando lo pertinente en el desarrollo del acuerdo de voluntades, evitando las glosas asociadas.
Si se trata de eventos imprevisibles, irresistibles y ajenos como eventos de fuerza mayor o caso fortuito que afecten la prestación o provisión de servicios y tecnologías en salud y el cumplimiento de los indicadores pactados, estos deberán ser ajustados de manera inmediata o en el desarrollo de las nuevas condiciones y los efectos causados por las afectaciones presentadas a nivel nacional o territorial.
Para el seguimiento y monitoreo de lo pactado en la contratación, las Entidades Responsables de Pago, los Prestadores de Servicios de Salud y Proveedores de Tecnologías en Salud tendrán que incluir el respectivo informe, enfatizando en los siguientes aspectos:
- Proceso periódico de seguimiento a la ejecución del acuerdo de voluntades, el cual deberá tener una periodicidad mínima de cuatro (4) meses.
- Metas, umbrales o rangos que serán tenidos en cuenta para verificar el cumplimiento de los indicadores para el seguimiento de los acuerdos de voluntades, en atención a las disposiciones del artículo 5 de la presente resolución.
- Mecanismos de ajuste a la nota técnica, acorde a las disposiciones del artículo 6 de la presente resolución.
- Mecanismos de participación en el proceso, de los usuarios, entidades territoriales y demás integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS que tienen participación en el desarrollo del objeto contractual y en el cumplimiento de los indicadores.
- Criterios de evaluación técnica, operativa y financiera.
Implicaciones de la Nota Técnica en la contratación en salud
De acuerdo con las modificaciones a la contratación de los servicios de salud, en los acuerdos de voluntades en los que se pacten modalidades de pago prospectivas, suscritos entre Entidades Responsables de Pago y Prestadores de Servicios de Salud o Proveedores de Tecnologías en Salud, se debe incluir la nota técnica.
Ésta debe ser elaborada de forma conjunta por los actores sectoriales, teniendo en cuenta los costos específicos del prestador, especificando los mecanismos de ajuste de riesgos frente a las desviaciones encontradas durante su seguimiento. Se deberán integrar mecanismos de ajuste de riesgos en las siguientes situaciones:
- Cuando por asignaciones de personas, la población de la Entidad Responsable de Pago aumente o disminuya, en cumplimiento de lo establecido en los artículos 2.1.11.1 a 2.1.11.12 del Decreto 780 de 2016 o de la norma que los modifique o sustituya.
- En los casos de eventos imprevisibles, fuerza mayor o caso fortuito que afecten la prestación o provisión de servicios y tecnologías en salud.
- En casos de ajustes en la red integral e integrada por parte de la Entidad Responsable de Pago.
- Al existir cambios en la cobertura y costos de los servicios y tecnologías en salud pactadas.
- Si durante la ejecución del acuerdo de voluntades se evidencia un perfil de morbilidad diferente al conocido al momento de suscribir el acuerdo y elaborar la nota técnica, atribuible a la deficiencia en la información de la caracterización poblacional entregada por la Entidad Responsable de Pago.
- Si durante la ejecución del acuerdo de voluntades se evidencia un empeoramiento del perfil de morbilidad de la población sujeto, secundario a un evento imprevisible de afectación masiva que esté fuera del alcance de la gestión del Prestador de Servicios de Salud o Proveedor de Tecnologías en Salud.
- En casos donde se priorice a nivel territorial la disponibilidad de servicios y tecnologías en salud, en atención a la respuesta a indicadores priorizados de salud pública y atención primaria en salud, cuando aplique para el objeto contractual.
- Cuando exista un incremento en la incidencia de condiciones crónicas o de alto costo, y la detección, diagnóstico y tratamiento de estas se hayan incluido bajo el mismo acuerdo de voluntades, la misma modalidad de pago y se haya pactado un solo valor de reconocimiento para todas las fases de atención.
Finalmente, uno de los ajustes más importantes en la contratación en salud tiene que ver con la auditoría de cuentas médicas. De acuerdo con el proyecto de resolución, este proceso tendrá que llevarse a cabo con base en los soportes establecidos en los Anexos Técnicos Nos. 1 y 3 de la presente resolución, así como lo pertinente frente a la modalidad de pago, el objeto contractual, las Rutas Integrales de Atención en Salud – RIAS cuando aplique, las Guías de Práctica Clínica y Protocolos y los demás insumos técnicos pactados.
La responsabilidad de llevar a cabo la auditoría de las cuentas médicas es de las Entidades Responsables de Pago. En caso de que se contrate dicho proceso con un tercero éste deberá atender en su integridad lo establecido en el presente acto administrativo y lo dispuesto en el acuerdo de voluntades, sin que haya lugar a exigir condiciones o requisitos adicionales a los definidos en esta Resolución y a los pactados contractualmente entre la Entidad Responsable de Pago y el Prestador de Servicios de Salud o el Proveedor de Tecnologías en Salud. Adicionalmente, las Entidades Responsables de Pago, no podrán exigir que para radicar las facturas, se haya surtido un proceso de auditoría previo.
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