Papel de la nefrectomía en cáncer renal metastásico en la era moderna

El Journal of Clinical Oncology, una de las publicaciones periódicas más importantes oncología, publicó un artículo con el listado de los avances más importantes en el tratamiento del cáncer del año 2019 (1).  Se realiza una traducción de algunos apartes del artículo sobre nefrectomía en cáncer renal metastásico.

Previamente, la nefrectomía citorreductiva estuvo indicada en cáncer renal metastásico

En ausencia de terapias sistémicas efectivas, la resección quirúrgica ha sido tradicionalmente el tratamiento primario de muchos cánceres tumorales sólidos, incluido el carcinoma de células renales (CCR). La investigación histórica de 2001 demostró una mejor supervivencia con la extirpación del riñón canceroso (nefrectomía citorreductora primaria o CRNx) seguida de inmunoterapia en comparación con la inmunoterapia sola (interferón alfa-2b). Como resultado de estos datos, miles de personas se han sometido a CRNx desde entonces. Los resultados de dos ensayos controlados aleatorios publicados el año pasado proporcionan evidencia de un enfoque de tratamiento alternativo que podría eliminar la necesidad de cirugía.

Sunitinib superior a nefrectomía seguida por sunitinib en el estudio CARMENA

El ensayo CARMENA (1) demostró que la terapia sistémica con sunitinib solo era comparable a la nefrectomía citorreductora seguida de sunitinib en pacientes con CCR metastásico clasificado como riesgo de supervivencia pobre o intermedio. En este ensayo, 450 pacientes con CCR metastásico fueron asignados aleatoriamente para recibir nefrectomía seguida de sunitinib o sunitinib solo. La nefrectomía se realizó dentro de los 28 días de la asignación aleatoria en el brazo de tratamiento adyuvante; sunitinib se inició dentro de los 21 días posteriores a la asignación aleatoria en el grupo de sunitinib solo.

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La nefrectomía citorreductiva disminuye la supervivencia

Sunitinib solo no fue peor que la cirugía seguida de sunitinib. La mediana de supervivencia general fue mayor para los pacientes que recibieron solo sunitinib: 18,4 meses en comparación con 13,9 meses. La mediana de supervivencia general también fue mayor para los pacientes clasificados como de riesgo intermedio o pobre con sunitinib solo en comparación con la cirugía más sunitinib: 23,4 meses v 19,0 meses y 13,3 v 10,2 meses, respectivamente. Los eventos adversos de grado 3 o mayores fueron ligeramente mayores en el brazo de sunitinib solo (42,7%), en comparación con casi un tercio de los pacientes (32%) en el brazo de nefrectomía-sunitinib. Estos incluyeron debilidad física / falta de energía, síndrome de pies y manos, anemia y neutropenia.

El estudio SURTIME: iniciar sunitinib y diferir nefrectomía, estrategia óptima

Los resultados del ensayo SURTIME (2) indican que un enfoque de primera cirugía no mejoró la tasa de supervivencia libre de progresión en comparación con el retraso de la citorreducción hasta después del tratamiento con sunitinib para pacientes con CCR metastásico primario de células claras. Se incluyeron un total de 99 pacientes, con una mediana de seguimiento de más de 3 años. A las 28 semanas, la supervivencia libre de progresión fue comparable para los dos brazos (42% -43%). Sin embargo, la mediana de supervivencia general fue de 32.4 meses para quienes recibieron sunitinib primero y demoraron la cirugía, en comparación con 15.0 meses para quienes acudieron inmediatamente a la cirugía. Los resultados de un análisis exploratorio sugieren que los pacientes con enfermedad que progresó a pesar del pretratamiento con sunitinib tuvieron un peor pronóstico y fueron menos propensos a tener buenos resultados después de la nefrectomía.

Ambos estudios destacan el papel evolutivo del tratamiento sistémico en pacientes con cáncer renal metastásico.