La Dra. Olga Lucia Zuluaga, Directora de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos- ACESI, en entrevista para CONSULTORSALUD hizo un análisis detallado sobre la situación actual de los prestadores de salud público, en donde resalto la importancia de crear mecanismos que beneficien no sólo a estas entidades sino al sistema de salud en general.
Además dio su opinión sobre las medias que el Gobierno ha venido adelantando y que buscan dar solución a los problemas fiscales y financieros de las ESE y los Hospitales Públicos del país.
Los Ministerios de Salud y Hacienda hace más de un año promulgaron un plan de saneamiento fiscal para los Hospitales Públicos ¿Cómo va su implementación, y si se ha logrado el saneamiento en las finanzas de los hospitales?
A pesar de la normatividad existente en donde se establece mínimo 1 año para que las entidades que fueron catalogadas en riesgo medio y alto, implementaran sus programas de saneamiento fiscal y financiero, a través del modelo de red. Varios de los Departamentos que presentaron propuestas en donde se observaba una tendencia a reducir la red pública hospitalaria del país durante el año 2014, yendo en contravía de las normas existentes e incluso de sentencias de la Corte Constitucional en donde establece de tiempo atrás que la medición de los hospitales públicos no puede estar basado en el equilibrio financiero solamente.
Así las cosas, encontramos que de 568 Empresas Sociales del Estado que se encuentran actualmente en riesgo fiscal y financiero medio y alto, podían ser susceptibles de fusiones o liquidaciones a través de los proyectos de redes. Acorde con las cifras aportadas por las Asociaciones Departamentales de Hospitales públicos, encontramos que se presentó una amenaza para realizar una liquidación de aproximadamente 217 hospitales públicos en el país.
Es importante resaltar que los planes de saneamiento fiscal y financiero fueron presentados por la red pública en agosto de 2013; no obstante, en el año 2014 sólo habían viabilizado 225 Hospitales a nivel nacional porque debían aprobar primero la propuesta de red del Departamento.
Adicionalmente, por la presentación extemporánea de los planes de saneamiento fiscal, generada por los Departamentos en la mayoría de los casos, verbigracia lo que está ocurriendo con los Departamentos de Antioquia, Boyacá, César, Córdoba, Tolima, Magdalena, entre otros, los hospitales en planes de saneamiento fiscal y financiero, pertenecientes a éstos departamentos fueron enviados a la Superintendencia Nacional de Salud por el Ministerio de Hacienda, argumentando la extemporaneidad de presentación de los planes, situación que reiteramos a pesar de no tener manejo por parte de las ESE, las tienen en la mira para ser fusionadas, liquidadas o intervenidas por la Superintendencia Nacional de Salud.
Actualmente, hay 13 Hospitales que se encuentran en proceso de liquidación o que ya fueron liquidados según fuente del Ministerio de Hacienda y Crédito Público:
Con base en lo anterior expuesto, se puede deducir que los planes de saneamiento fiscal y financiero no han tenido una implementación adecuada y los resultados para la red pública no han sido precisamente de saneamiento de sus finanzas en términos generales, porque los recursos de las cuentas maestras no se han logrado utilizar en su totalidad y lamentablemente las condiciones del entorno no han cambiado para la mayoría de las ESE.
Es decir, se continúa con el incumplimiento por parte de las EPS en el flujo de recursos, porcentaje mínimo de contratación con la red pública, integralidad en la contratación, entre otras; por tanto, los planes de saneamiento que han logrado un equilibrio financiero en las ESE, están generando un desequilibrio social por las condiciones externas que se han empeorado.
Nuestra mayor preocupación radica en que la mayoría de planes cumplen su año de implementación durante el año 2015, y son muy pocas las instituciones que van a poder cumplir con los compromisos generados en los planes por lo anterior expuesto, sumado a que los planes de saneamiento no incluyeron responsabilidades que debería asumir los Entes territoriales y entidades como la Superintendencia Nacional de Salud para garantizar el cumplimiento de las normas y así lograr por parte de las ESE el incremento en producción, mejoramiento de contratación, flujo de recursos oportuno, entre otras.
Sumado a esto las EPS no han mejorado su comportamiento en el tema de flujo de recursos por cuanto las liquidaciones y compromisos de pago son permanentemente incumplidas.
El diagnóstico de la situación inicial Vs la situación actual de la red pública en los departamentos miembros de ACESI se presenta en el siguiente cuadro:
Usted muchas veces ha afirmado que para los hospitales públicos es muy difícil cumplir con el recaudo, precisamente por lo que les adeudan las EPS, pero que además no cuenta con el respaldo de las Entidades de Control que les exigen constantemente el cumplimiento de las mismas ¿Cree que ha faltado interés por parte del Gobierno Nacional para solucionar esa situación?
Lamentablemente cuando se es juez y parte, se debilita la gobernanza y la capacidad para realizar Inspección, Vigilancia y Control; es muy complicado cuando las instituciones del Estado son las primeras en incumplir las normas y eso es lo que ha ocurrido con Caprecom a lo largo del tiempo o con entidades de participación mixta como la Nueva EPS.
Yo no hablaría de falta de interés por parte del gobierno, más bien hablaría de grandes debilidades de gobernanza y fuertes limitaciones en inspección, vigilancia y control, por la falta de autonomía que ha tenido ésta entidad en el sector.
Los problemas del sector salud, vienen de tiempo atrás y se han crecido como una bola de nieve por no tomar decisiones a tiempo y de forma ejemplarizante, lo cual, ha ocasionado que se generen normas como el Decreto 2702 de habilitación de EPS que establece 7 años para que éstas entidades se coloquen al día en sus deudas por la gran cantidad de recursos que adeudan a los prestadores y que pretende generar una medida definitiva pero a largo plazo.
Ésta situación sólo podrá sanearse si el gobierno nacional empieza dando ejemplo con las entidades del Estado y recupera la gobernanza en el sector.
Lo que se nota es la voluntad del gobierno nacional de liquidar hospitales públicos como una política de estado, como se observa en las bases del PND. En este punto es importante enfatizar que el manejo de las instituciones públicas es viable, cuando se generan las condiciones para hacerlo, no por ser público se es ineficiente tal como se ha afirmado y se debe dar son igualdad de condiciones para podernos comparar con el privado.
El Gobierno Nacional mediante el Decreto 2702 le da un plazo de 7 años a las EPS para ponerse al día con las deudas ¿Qué opina de la decisión del Gobierno y de qué manera afecta esta decisión a los Hospitales Públicos?
Cuando se revisa el Decreto de habilitación de las EPS, podemos decir que las deudas que están adquiriendo las EPS a partir del 1 de enero con los prestadores, deben estar soportadas con recursos disponibles en el balance, por lo tanto, las deudas estarán debidamente apalancadas si existe la vigilancia necesaria por parte de la Supersalud y ello genera una tranquilidad para la prestación del servicio.
No obstante nos preocupa que para el pago de la deuda no corriente se genere un plazo muy amplio (7 años) en donde muchas de éstas entidades simplemente no van a capitalizar, sino que van a desaparecer del mercado y los prestadores tendremos que afrontar una desfinanciación aún mayor a la que en éstos momentos tenemos por problemas de liquidez. En el país hay suficientes ejemplos de EPS que se liquidaron y los grandes perdedores fueron los prestadores de servicios de salud, especialmente los públicos.
Un impacto negativo que tiene éste Decreto sobre los hospitales públicos es el aplazamiento para el recaudo en la cartera. Consideramos que es una norma inequitativa, dado que mientras a las EPS se les da un plazo de 7 años para que logren sanear sus cuentas, a las Empresas Sociales del Estado, les dan un año. Es incluso, absurdo, pensar que un hospital va a poder salir de su programa de saneamiento fiscal y financiero cuando su recaudo y presupuesto dependen en un 90% de la prestación de servicios que realizan a las EPS. Consideramos que el gobierno nacional debe replantear los indicadores de medición para las ESE y gerentes, y generar normas equitativas para todos los actores.
Se les otorga 7 años más, pues ya existía el Decreto 574 de 2007 que les daba 7 años, que se cumplieron en el 2014.
¿Qué beneficios le trae a las Empresas Sociales del Estado y a los Hospitales Públicos la reciente Ley Estatutaria de Salud?
La Corte Constitucional nuevamente ratifica con la Ley estatutaria en su artículo 24 que las Empresas Sociales del Estado no deben ser medidas exclusivamente desde el punto de vista financiero por la labor social que desempeñan, por tanto, consideramos que el gobierno nacional en cumplimiento de la Ley estatutaria debe modificar todo lo establecido en la Ley 1438 de 2011 en lo referente a planes de saneamiento fiscal y financiero que exclusivamente se preocupa por el tema financiero.
Así mismo, esperamos que se agilice la reglamentación del artículo que estable subsidios de oferta para los hospitales que en eficiencia no generan equilibrio financiero y debe garantizarse su funcionamiento; por ejemplo en poblaciones dispersas.
La inexistencia de autorizaciones para el servicio de urgencias puede ayudar a los hospitales a no dilatar atenciones o incluso exponerse a complicaciones en espera de la autorización de la EPS para realizar la atención integral al paciente, no obstante, esto se convierte en un arma de doble filo que debe ser especificada por el gobierno nacional para evitar la generación de glosas y cartera cada vez mayor por interpretaciones o dilataciones de las EPS en el momento de realizar el pago de los servicios prestados.
Usted afirma que el Plan Nacional de Desarrollo tiene amplias contradicciones con los acordado en la Ley Estatutaria ¿Cuáles son esas principales contradicciones y como afecta a las ESE y Hospitales Públicos?
En la primera versión presentada por el gobierno nacional se encontraba la derogatoria a artículos importantes de la Ley 1438 de 2011 relacionados con Atención Primaria en Salud y Redes Integradas de Servicios de Salud, generando una contradicción con lo establecido en la Ley Estatutaria.
Por otro lado, mientras que la Ley Estatutaria establece la necesidad de no medir a las ESE desde el punto de vista financiero, en contraste el Plan de Desarrollo en su versión inicial, asignaba recursos en su artículo 71 para la liquidación de hospitales, en la versión aprobada en el primer debate si bien es cierto, eliminaron éste artículo, dejaron en otro articulado recursos para saneamiento fiscal y también para liquidar ESE.
Otra de las contradicciones planteadas está relacionada con el trabajo decente planteado por el Ministerio de Trabajo y lo plasmado en el Plan de Desarrollo en donde hablan de garantizar que las empresas cumplan plenamente las normas laborales en los procesos de tercerización. Así las cosas, continúa la incertidumbre jurídica para los gerentes de las ESE a quienes el Ministerio de trabajo les está exigiendo laboralización e incluso se están generando sanciones por las oficinas de trabajo con multas millonarias y en contravía el Ministerio de Salud habla de tercerización.
Es necesario que exista coherencia entre los dos Ministerios, que permita una estabilidad jurídica acorde con la realidad del sector salud y las necesidades de generar estabilidad laboral bajo un régimen diferente al de carrera administrativa que genera inflexibilidad a los hospitales que desafortunadamente no tienen garantizado la población a su cargo a lo largo del tiempo.
Finalmente, los copagos a lo no POS es regresivo lo que contradice principio de progresividad de la Ley Estatutaria.
Dentro del Plan de Desarrollo hay una propuesta para liquidar las ESE ¿Qué opina de la propuesta y cree que es una solución al problema fiscal de estas entidades?
La liquidación de las Empresas Sociales del Estado, no soluciona los problemas de fondo de las entidades y por el contrario puede ir en contravía de la salud pública de poblaciones que queden sin el servicio médico en sus municipios y deban trasladarse a instituciones más cercanas.
Con la normatividad existente una vez liquidada una Empresa Social del Estado, no podría crearse otra institución pública, por tanto, no deja sino la opción de ingreso de empresa privada.
Este tipo de políticas van en contravía incluso de lo estipulado en la Ley Estatutaria, no obstante en el primer debate ya fue eliminado el artículo 71 que destinaba recursos para la liquidación de las ESE, por tanto, esperamos que con lo establecido en la Ley Estatutaria se replanteen muchos indicadores por parte del Ministerio de Salud y el Ministerio de Hacienda y Crédito Público.
Actualmente, sigue latente el tema de liquidaciones en el PND en el artículo de cuentas maestras y en las bases del PND.
¿Cuál cree que debe ser una verdadera reforma al Sistema de Salud en Colombia?
Es necesario un cambio en temas estructurales en el sector que permitan medir a los actores por los resultados en salud y no con indicadores financieros o indicadores de producción de morbilidad.
Con las normas expedidas hoy en día se hace necesaria la reglamentación de temas como APS, RISS, subsidio de oferta para las ESE que en eficiencia no logren equilibrio financiero.
Es necesaria la recuperación, la rectoría, fortaleciendo la autoridad sanitaria, recuperando las capacidades de entidades territoriales, la planificación de servicios de salud, acabando con la intermediación financiera en salud que poco valor le agrega al sistema, pasar de la competencia a la cooperación en la prestación de servicios de salud, implementando modelo de atención basado en la estrategia de APS y RISS.
Nuestro sector de tiempo atrás ha generado una propuesta que permitiría un cambio en el modelo para la prestación del servicio que garantice los costos de operación de las ESE de baja complejidad teniendo en cuenta que el 80% de los municipios del país, no existe mercado porque las ESE son únicos prestadores y los costos de transacción son muy altos, costos que podrían ser trasladados hacia la prevención de la enfermedad y promoción de la salud.
Hemos propuesto la asignación de un pércapita acorde con la población asignada, personal necesario para la operación e insumos y dotación que le permita a las ESE de baja complejidad garantizar la prestación de servicios en sitios dispersos y realizar realmente actividades de promoción y prevención.
Por otro lado es necesaria una legislación especial para el sector salud en lo referente al talento humano en salud.
Es necesario que se replantee el papel de las EPS, toda vez que las funciones a ellas asignadas en forma indelegable no vienen cumpliéndose de tiempo atrás como es la representación del usuario, asumir el riesgo financiero, entre otras. Sería importante que se convirtieran en unas garantes de la calidad en la prestación del servicio de la población a su cargo pero que no tuvieran a su cargo el manejo de los recursos, toda vez que desde tiempo atrás el Ministerio viene haciendo los giro a los prestadores de servicios de salud, lamentablemente con la mediación de la autorización por parte de éstas entidades.
Finalmente, es necesario para todos los actores tener las cuentas claras y para ello es importante generar una aclaración obligatoria de cuentas entre las EPS e IPS; similar al Decreto 1080 generado para la aclaración de cuentas entre Entes Territoriales y EPS; lamentablemente la Circular 030 emitida por la Supersalud en conjunto con el Ministerio de Salud, no ha tenido los resultados esperado para la aclaración de cuentas en el sector.
