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Llegó el reglamento del MAITE – Resolución 2626 de 2019

Conozca el nuevo documento que modifica la Política de Atención Integral en Salud —PAIS y adopta el Modelo de Acción Integral Territorial-MAlTE

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La Resolución 2626 de 2019 adopta el Modelo de Acción Integral Territorial – MAITE, modifica la Política de Atención Integral en Salud — PAIS, y se convierte en el nuevo norte conceptual para la trasformación operativa de la organización y prestación de los servicios de salud en Colombia.

Los nuevos gobernadores y secretarios de salud territoriales llevarán las principales banderas de la política integral.

Esta resolución 2626 de 2019 deroga integralmente las resoluciones 429 de 2016 y 489 de 2019.

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Objeto del MAITE

El objeto del documento es enfrentar los problemas de descoordinación y dispersión que se ha dado hasta el momento en el país.  En este sentido, el Modelo de Acción Integral Territorial – MAITE constituye el instrumento de gestión para mejorar las condiciones de salud de la población a través de acciones coordinadas entre los agentes del sistema de salud, agentes de otros sistemas y las comunidades, bajo el liderazgo del departamento o del distrito, que identifica prioridades y establece acciones operativas a través de acuerdos con el Ministerio de salud.

En esta misma línea, para la implementación y el seguimiento de la Política de Atención Integral de Salud – PAIS y del Modelo de Acción Integral Territorial MAITE, serán las entidades territoriales, así como las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios – EAPB, de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de naturaleza pública, privada o mixta, quienes tengan a su cargo acciones en salud relacionadas con la promoción, mantenimiento de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación y muerte digna.

Modelo de Acción Integral Territorial — MAITE

Para el desarrollo de la PAIS, se implementará el Modelo de Acción Integral Territorial —MAITE, conformado por el conjunto de acciones y herramientas que, a través de acuerdos interinstitucionales y comunitarios, orienten de forma articulada la gestión de los integrantes del sistema de salud en el territorio para responder a las prioridades de salud de la población y de este modo contribuir al mejoramiento continuo, la satisfacción de las expectativas de los ciudadanos y a la sostenibilidad del sistema, bajo el liderazgo del departamento o distrito.

Igualmente, el Modelo de Acción Integral Territorial (MAITE), pretende unificar los elementos y acciones que proporcionen el desarrollo de herramientas (planes, programas, proyectos, normas, documentos técnicos y ejecuciones concretas) en el marco de ocho líneas de acción.

Las ocho (8) Líneas de acción del Maite

  1. Aseguramiento
  2. Salud Pública
  3. Prestación de servicios
  4. Talento Humano en Salud
  5. Financiamiento
  6. Enfoque diferencial
  7. Articulación intersectorial
  8. Gobernanza

Educación Interprofesional en Salud EIP

La línea de acción sobre Talento Humano tiene un componente novedoso denominado Educación Interprofesional en Salud EIP, que busca fortalecer las competencias y la capacidad resolutiva del talento humano ya disponible, para la implementación efectiva de la plataforma estratégica de la Política de Atención Integral en Salud, centrada en las personas, familias y comunidades, respondiendo a las necesidades en salud de la población, y reconociendo sus potencialidades a través de acciones de formación en trabajo conjunto con las instituciones formadoras de talento humano en salud. Esto incluye el desarrollo de acciones de formación y trabajo colaborativo en los escenarios de atención a través de la estrategia de Educación Interprofesional en Salud (EIP), reconociendo a las personas como sujetos de saberes y derechos.

Fases del MAITE

El plan de acción territorial deberá desarrollarse en las siguientes fases: Planeación, Ejecución y Monitoreo.

Planeación

En la primera fase las entidades departamentales y distritales de salud, con el acompañamiento del ministerio de Salud, tendrán un plazo de seis (6) meses, contados a partir de la posesión del respectivo gobernador y alcalde, para la formulación y adopción del Plan de Acción e Implementación del MAITE – PAIM. Durante este proceso, la entidad territorial deberá presentar a informes bimestrales con el propósito de establecer los grados de avance de la formulación del plan.

Ejecución

En esa fase se implementará el Plan de Acción e Implementación del MAITE – PAIM y el departamento trabajará con las autoridades municipales para su ejecución. La vigencia del Plan de Acción e Implementación del MAITE – PAIM, será de cuatro (4) años.

Monitoreo

Durante esta fase se efectuará la verificación trimestral del avance en cada uno de los compromisos establecidos en el PAIM. La entidad territorial reportará al Ministerio, el resultado  del monitoreo, dentro de los treinta (30) días siguientes a su vencimiento de cada trimestre.

Ajuste del Plan

De igual manera, el documento resalta que en el tercer trimestre de cada año, los departamento o distritos harán una revisión integral del Plan de Acción e Implementación del MAITE – PAIM y en caso de determinar la necesidad de realizar modificaciones para su ejecución, las entidades territoriales efectuarán los ajustes que consideren necesarios.

Así mismo, estipula que el Plan de Acción e Implementación del MAITE- PAIM que adopten las entidades territoriales en la vigencia 2019, se irá accionando de manera gradual y continua, con ejecución hasta junio de 2020.

El MAITE incorpora los desarrollos del MIAS

El Modelo de Acción Integral Territorial- MAITE incorporará los desarrollos de los componentes del Modelo Integral de Atención en Salud-MIAS, por lo que las obligaciones de orden contractual, los compromisos y las demás actuaciones que se hayan gestado a partir de tal Modelo, antes de la entrada en vigencia de la presente resolución, continuarán su ejecución y se entenderán como complementarios del MAITE.

Los actos administrativos y demás documentos que se hayan adoptado con el propósito de dar aplicación al Modelo Integral de Atención en Salud – MIAS, así como las herramientas desarrolladas por el Ministerio, se integrarán a una o varias de las líneas mínimas de acción del Modelo de Acción Integral Territorial – MAITE, definidas en el artículo 8 del acto administrativo, y se indicarán dentro del Plan de Acción e Implementación del MAITE – PAIM. En consecuencia, las referencias al MIAS se entenderán realizadas, en lo pertinente al MAITE.

Conferencia WEB sobre MAITE

El Próximo Miércoles 23 de octubre de 2019, CONSULTORSALUD orientará para sus SUSCRIPTORES ORO una conferencia web de actualización gratuita sobre el Modelo de Acción Integral en Salud MAITE. Si no tienes esta membresía puedes adquirir el acceso a esta conferencia especializada en nuestra tienda virtual.

DOCUMENTO ADJUNTO

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Incapacidades expedidas por un médico externo

Está establecido que el funcionario que haya recibido incapacidad de un médico particular ajeno a la EPS, debe transcribir la incapacidad con el fin de que sea avalada por la EPS y se reconozca el pago de la prestación económica.

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Está establecido que el funcionario que haya recibido incapacidad de un médico particular ajeno a la EPS, debe transcribir la incapacidad con el fin de que sea avalada por la EPS y se reconozca el pago de la prestación económica; señalando que el trámite de transcripción debe adelantarlo el afiliado y remitirla al empleador para que este inicie el trámite de recobro. 

Ante la negación de la EPS, el empleado deberá poner en conocimiento de esta situación a la Superintendencia Nacional de Salud para que a través de esta entidad se surta el trámite de transcripción por parte de la EPS.

La constancia de radicación de la respectiva queja ante la Superintendencia deberá ser remitida al empleador para que quede como constancia en la hoja de vida del trámite adelantado.

Lineamientos de incapacidades médicas

En el SGSSS la incapacidad expedida por el médico adscrito a la EPS a la cual se encuentra afiliado el usuario en salud, a partir del tercer día – hasta el día ciento ochenta, debe ser reconocida por la respectiva EPS, que a su vez debe reconocer la prestación económica originada en enfermedad general, siempre y cuando éste hubiera cotizado un mínimo cuatro semanas.

el Decreto Ley 019 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”, en el artículo 121, señala que es el empleador quien debe adelantar el trámite para el reconocimiento de las incapacidades por enfermedad general, siendo el deber del trabajador informarle sobre su expedición.

De manera que no se encuentra contemplada dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud norma alguna que le indique al empleador, las acciones a ejecutar cuando la EPS no está obligada a asumir el pago de prestaciones económicas.

También puede leer: Inembargabilidad de los recursos de las IPS

Procedimiento para que la Supersalud intervenga en el trámite de transcripción de una incapacidad

Según el Decreto 780 de 2016 de presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que haya lugar.

La Superintendencia Nacional de Salud, debe impartir el trámite correspondiente a la queja que formule el empleado, en cuanto a la negación de la EPS de transcribir la incapacidad otorgada por un médico que no hace parte de su red de prestadores de servicios de salud, verificando si dicha negación de transcripción corresponde a los parámetros, términos y mecanismos establecidos por la EPS y se encuentra fundamentada en el criterio de los profesionales de la salud adscritos a su red prestadora, respecto de la pertinencia o no de la incapacidad emitida por el médico no adscrito a la EPS, o de incumplirse de los requisitos establecidos por la EPS, para proceder al reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad.

Sin embargo, es sumamente importante señalar que la Supersalud no puede emitir fallos con respecto a prestaciones económicas según la ley 1949 de 2019.

En este sentido, las controversias de los afiliados sobre pretensiones de contenido económico, como el reconocimiento y pago de incapacidades, licencias de maternidad y paternidad, en este momento son de competencia de la jurisdicción ordinaria laboral.

Es decir, la jurisdicción ordinaria en su especialidad laboral y de seguridad social, se encargará de las controversias referentes al sistema de seguridad social integral que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, cualquiera que sea la naturaleza de la relación jurídica y de los actos jurídicos que se controviertan.

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Inembargabilidad de los recursos de las IPS

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud

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Los recursos que financian el SGSSS tienen destinación específica, además de ostentar la calidad de inembargables, con las excepciones de ley cuando se trate de garantizar derechos laborales, el cumplimiento de las obligaciones claras, expresas y exigibles contenidas en títulos a cargo de las entidades correspondientes y el cumplimiento de sentencias judiciales en las que se haya condenado al Estado.

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud esta finalidad se cumple precisamente, cuando los recursos ingresan a la respectiva IPS, como pago por las actividades de atención en salud que esta brindó a los usuarios.

Teniendo en cuenta lo anterior, en el momento que los recursos entran a la IPS, se agotan las protecciones constitucionales entre estas la inembargabilidad y se convierten en recursos propios del prestador que los percibe por los servicios prestados así lo establece el artículo 275 de la Ley 1450 de 2011.

Es preciso señalar que hay recursos que reposan en las IPS que son inembargables, pues estos hacen parte de los recursos del sistema, a estos recursos corresponden las cuotas moderadoras y los copagos.

También puede leer: Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

Segun la ley

La sentencia C-313 del 2014 explica específicamente esta controversia en el SGSSS y las IPS:

“ los recursos que ingresan al Sistema de Seguridad Social, tanto en Salud como en pensiones, llámense cotizaciones, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones, son en realidad contribuciones parafiscales de destinación específica, en cuanto constituyen un gravamen, fruto de la soberanía fiscal del Estado, que se cobra obligatoriamente a determinadas personas para satisfacer sus necesidades de salud y pensiones y que, al no comportar una contraprestación equivalente al monto de la tarifa fijada, se destinan también a la financiación global bien del Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien del Sistema General de Seguridad Social en Pensiones”

 

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Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

El trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un SMLV, aunque devengue menos y el empleador deberá aportar el 8.5% restante.

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Las cuotas moderadoras no pueden convertirse en una barrera de acceso a la salud para la población más pobre, por tanto, el monto a pagar será definido de acuerdo con la estratificación socioeconómica de cada usuario.

Este dinero tenía como fin racionalizar los servicios en salud, aunque también tienen como finalidad ayudar a la financiación del sistema de salud.

Recordemos, que de acuerdo con el Decreto 780 de 2016 todas las EPS están obligadas a efectuar cobros por conceptos de cuotas moderadoras y copagos según corresponda.

Del mismo modo, con la Ley 1438 de 2011 se establece que los afiliados al sistema de salud, están en obligación de pagar oportuna y cabalmente las cuotas moderadoras y los copagos según corresponda y teniendo en cuenta su régimen.

Copagos

A continuación, se establece el valor a pagar por copagos y otros pormenores según el Acuerdo 260 de 2004:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.  
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento. 
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 

Sin embargo, no se debe olvidar que existe un valor de tope máximo por eventos en el año determinado de la siguiente manera:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

En conclusión, se tiene que el límite establecido para el cobro y pago de los copagos depende tanto del salario base de cotización como del valor mismo del servicio prestado, de acuerdo con las tarifas pactadas entre las EPS y las IPS, y en ningún caso pueden ser barrera para el acceso a la prestación de los servicios de salud. 

También puede leer: Cuotas moderadoras y copagos 2020

Cuotas moderadoras

Es preciso señalar, que los afiliados al régimen subsidiado no cancelan ningún monto por cuotas moderadoras.

Y los afiliados al régimen contributivo deben pagar según su rango de ingresos: Menor a dos SMLV deben pagar $3.400 pesos, de dos a cinco SMLV deben pagar $13.500 pesos y quienes tienen ingresos mayores a cinco SMLV de deben cancelar un total de $35.600 pesos.

Afiliación menos de 1 SMLV

Para la afiliación de trabajadores dependientes cuya jornada de trabajo sea inferior a la máxima legal y el salario devengado sea inferior al mínimo legal mensual vigente, se deberá completar por el empleador y el trabajador en las proporciones correspondientes, el aporte en el monto faltante para que la cotización sea igual al 12,5% de un salario mínimo legal mensual.

Es decir, el trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un salario mínimo, aunque devengue menos.

Igual el empleador tendrá que aportar el 8.5% sobre un salario mínimo aun cuando el salario que este pague al trabajador sea menor al mínimo, lo anterior enmarcado en el Decreto 780 de 2016.

En conclusión, una persona que gana menos de un SMLV estaría afiliada en el régimen contributivo correspondiente al primer nivel en el rango de ingresos. 



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