Inoponibilidad de objeciones y/o glosas a las IPS por parte de las aseguradoras SOAT: buena fe, debida diligencia y acción de repetición

*Por: Omar Niño, Profesional en Salud y Derecho con especializaciones en Auditoría Médica, Seguros y Seguridad Social y Derecho Procesal Civil, MBA con enfoque en Dirección de Empresas y con amplia experiencia en procesos indemnizatorios, actividades jurídicas y de consultoría relacionados con el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT.

En la reciente sentencia SC 3075 de 2024, la Corte Suprema de Justicia resolvió el pago a favor de una IPS de más de 600 millones de pesos por concepto de 132 reclamaciones impagas junto con sus intereses moratorios, derivados de las objeciones interpuestas por una reconocida aseguradora del SOAT, argumentando  causales como «inexistencia de la obligación respecto a las reclamaciones frente a las que se formuló objeción total»; esto es, «inexistencia de accidente de tránsito»; «póliza prestada peatón»;  «póliza  prestada  ocupante»;  «aclaración  de  hechos»,  y «concurrencia de vehículos»

Y es que este profundo pronunciamiento de la Corte Suprema, cita aspectos muy importantes frente a la finalidad del SOAT como un seguro con un fin social y a la responsabilidad de todos los actores para su adecuada utilización y claridad frente al flujo de recursos del sistema de salud, que sin lugar a dudas permitirá tanto a aseguradoras SOAT como a Prestadores de Servicios de Salud, el generar estrategias conjuntas para la prevención del fraude y llegar a acuerdos frente al pago de dichas atenciones médicas.

Por tal motivo, en este articulo citaré aspectos relevantes que desarrolla frente al tema en particular:

Fundamento de la inoponibilidad de objeciones y glosas

La Corte reconoce que las IPS tienen una obligación en la atención médica de las víctimas de accidentes de tránsito, una obligación normativa de presentación de la reclamación dentro de la normativa del Decreto 780 de 2016, con la cual demuestran la ocurrencia del evento y la cuantía de la perdida en los términos del Art 1077 del Código de Comercio Colombiano; Pero también reconoce que la aseguradora tiene la facultad de verificar el hecho y oponerse mediante la objeción al responsable de la misma. En el particular, la sentencia consideró:

• “(…) así como es razonable que se permita a las IPS elaborar autónomamente todos los documentos que conforman una reclamación idónea, es igualmente válido que las aseguradoras ejerzan una auditoría rigurosa. De este modo se equilibran la eficiencia del sistema y la protección de las víctimas de accidentes de tránsito, con las exigencias de transparencia y diligencia derivadas del principio general de buena fe y los objetivos concretos del sistema SOAT.”

• Ese control de las aseguradoras puede tener diversos resultados, a saber:

• (i) revalidar la conformidad de la reclamación, habilitando el pago; 
  • (ii)  identificar vicios formales que, como se ha explicado, pueden gestionarse mediante “glosas”, o “no conformidades”; o
  • (iii) detectar irregularidades de fondo, como el pago, la prescripción, la compensación, o las situaciones de fraude.

Y, ante esta última eventualidad, no resultaría procedente privar a esas compañías de mecanismos jurídicos de defensa.

Lo que sucede es que no todos esos mecanismos la liberan de su obligación frente a la IPS beneficiaria, según explica la Corte, así:

1. La lucha contra el fraude del SOAT

La Corte señala al SOAT como un pilar esencial en la protección de las víctimas de accidentes de tránsito, ya que les garantiza recibir atención médica oportuna y completa, sin importar su capacidad económica, o la de los responsables.  Adicionalmente refiere:

En este caso en particular, llamó la atención a la aseguradora frente a su rol como administrador de este seguro, de manera dinámica y activa en la identificación de irregularidades sin que ello implique obstaculizar los derechos de las IPS, o imponerles cargas excesivas. En la sentencia, la Corte es enfática al considerar:

En conclusión, la Corte Suprema de Justicia ha señalado que las aseguradoras no pueden oponer excepciones derivadas de: vicios contractuales o incumplimientos (Fraude, uso indebido de la póliza) del tomador del seguro SOAT a las IPS que han prestado servicios médicos a víctimas de accidentes de tránsito en concordancia a lo establecido en el numeral 3 del artículo 2.6.1.4.4.1 del Decreto 780 de 2016; toda vez que esta conducta no lo realiza la IPS, en su calidad de reclamante, sino el tomador, conductor o victima en calidad del beneficiario del servicios de salud solicitado; En este sentido, ha considerado que:

1. Principio de buena fe de las IPS

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) operan bajo el principio de buena fe, lo que significa que su objetivo principal es la atención médica de los pacientes, sin que se les exija realizar indagaciones sobre la veracidad del accidente o la legitimidad de la póliza SOAT presentada por el paciente.

La normatividad vigente reconoce que las IPS no pueden asumir funciones de auditoría o investigación que le corresponden a la aseguradora o a las autoridades de tránsito. Por ello, la Corte ha determinado que, mientras no se pruebe dolo o fraude por parte de la IPS, la aseguradora no puede desconocer el pago de las atenciones médicas brindadas a las víctimas de accidentes de tránsito. En un aparte de la sentencia, indicó:

• La demostración de la ocurrencia del siniestro y la cuantía de la pérdida por parte de las IPS

En este punto, la Corte indicó que la completa y correcta presentación de los soportes de la reclamación de servicios de salud de las IPS a las aseguradoras SOAT, según los requisitos establecidos en el artículo 2.6.1.4.2.20 del Decreto 780 de 2016, resultan suficientes para demostrar tanto la ocurrencia del siniestro como la cuantía de la pérdida, conforme a las exigencias del artículo 1077 del Código de Comercio; así:

• Deber de debida diligencia de las aseguradoras

Si bien las aseguradoras tienen el derecho de auditar y verificar las reclamaciones, este derecho no puede convertirse en un obstáculo injustificado para el pago de los servicios prestados. Las aseguradoras tienen la responsabilidad de actuar con debida diligencia, asegurando que sus auditorías sean objetivas, imparciales y respeten los principios de equidad y transparencia.

La debida diligencia implica que las aseguradoras deben contar con mecanismos eficientes para la detección y sanción de fraudes, pero sin trasladar la carga de verificación del accidente a las IPS. Además, cualquier presunta irregularidad debe ser probada de manera clara y no puede ser utilizada como excusa para retrasar el pago de las reclamaciones legítimas.

Algunas situaciones particulares de las verificaciones de las reclamaciones SOAT por parte de las aseguradoras

Frente a las verificaciones, la Corte Suprema nos trae a colación las principales normas como:

En línea con lo anterior, la normatividad del proceso indemnizatorio del SOAT ha desarrollado diferentes mecanismos tendientes a evitar el fraude, por lo cual se desarrolló la Resolución 3823 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social, en la cual dispuso el reporte de información oportuno de las IPS a las Aseguradoras, a la ADRES,  al ente territorial y a la Superintendencia Nacional de Salud,  a través del SIRAS (Sistema de información de reporte de atenciones en salud a víctimas de accidentes de tránsito) y procesos de Auditoría in situ;  del cual dispuso:

Lo que quiero decir con lo anterior, es que la misma normatividad ha desarrollado estrategias de lucha mancomunada entre los diferentes actores para preservar el adecuado uso de este seguro, sin embargo, el proceso se ha limitado a ver de forma lejana a los actores: “Las IPS son vistas solamente en calidad de reclamante” a quien se le hacen oponibles los defectos de forma y fondo en los posibles vicios de la reclamación, desconociendo estos preceptos que hoy nos recuerda y aclara la Corte Suprema de Justicia.

Me viene a la memoria que algunas de las verificaciones de las aseguradoras SOAT se limitan a: validar telefónicamente con el tomador, conductor y/o beneficiario, la real ocurrencia del evento; la cual en muchas situaciones es imposible de realizar por imposibilidad de establecer comunicación con los referidos actores, y definiendo las reclamaciones de las IPS con objeciones totales por “Inconsistencias”, “Datos no verificables” y/o “imposibilidad de validar la información”. Claramente estas validaciones no son suficientes ni justificadas para formular una objeción al reclamo presentado por la IPS.

Pero también en algunas ocasiones, las aseguradoras contratan firmas verificadoras, (a quienes delegan la representación de sus funciones de verificación, manejo de información confidencial y datos sensibles de terceros), los cuales mediante actividades telefónicas, de validación de información en bases de datos o redes sociales, y en algunos casos mediante la asistencia de “personal verificador” a las IPS (“conocida como verificación o investigación de campo”), conocen oportunamente el evento de accidente de tránsito y verifican la información directamente con tomador, conductor, víctima y testigos; y en caso de encontrar supuestas “atipicidades, inconsistencias o posible uso inadecuado de la póliza por los verdaderos responsables” no informan o entregan un reporte oportuno a la IPS para proceder con la validación del caso y cambio del pagador responsable de los servicios de salud prestado; lo cual evoluciona en la mayoría de los casos, en una objeción injustificada a la reclamación de la IPS ante la aseguradora.

Definitivamente estos procesos requieren de actividades oportunas de trabajo alineado, coordinado y claro entre prestadores y pagadores para establecer procesos conjuntos de verificación, mediante actuaciones de personal idóneo y calificado, delegado por las partes y de esta forma, evitar el uso inadecuado de la póliza SOAT al momento de la Atención médica y obviamente de la seguridad de la información de terceros.

Por tal motivo, cito textualmente algunas de las consideraciones que presenta la Corte al respecto:

Por lo tanto, la carga de probar cualquier irregularidad en la reclamación corresponde exclusivamente a la aseguradora, la cual debe sustentar sus objeciones con pruebas claras y fehacientes sin que ello implique desconocer los derechos de las IPS a recibir el pago por los servicios prestados.

• Objeciones a la reclamación de servicios de salud en SOAT

Las objeciones a las reclamaciones de servicios de salud bajo el SOAT deben estar fundamentadas en un análisis juicioso de la aseguradora, garantizando que se cumpla la finalidad del contrato de seguros y evitando la dilación injustificada en el pago de las reclamaciones.

Según lo dispuesto en el Código General del Proceso (CGP), las aseguradoras ya no están obligadas a objetar de manera seria y fundada, pero deben hacerlo dentro del mes siguiente a la presentación de la reclamación. No obstante, la objeción no puede ser arbitraria, sino que debe responder a un criterio objetivo y documentado que permita al asegurado acudir a la justicia ordinaria en caso de discrepancia.

Y es que en muchas ocasiones las compañías de seguros pretenden que el asegurado, beneficiario o tomador del seguro, pruebe el siniestro de acuerdo con sus lineamientos establecidos o con las condiciones de la póliza de seguros, desconociendo la libertad probatoria existente en Colombia, pues de tiempo atrás, se ha establecido que los medios probatorios en el CGP son enunciativos y no taxativos, es decir, el asegurado, beneficiario o tomador del contrato de seguro puede probar la ocurrencia del siniestro y la cuantía de la perdida, por cualquier medio idóneo, no el indicado por la aseguradora.

En este aspecto la Corte, aclaró que, en el proceso indemnizatorio del SOAT, la IPS puede probar la ocurrencia del siniestro y la cuantía de la perdida, con la presentación completa y ajustada a las normas de la reclamación ante la aseguradora (decreto 780 de 2016), la cual implícitamente contiene la prueba del accidente de tránsito, valida en Colombia (Art 143 de la Ley 1438 de 2011).

• Acción de Repetición contra el tomador o beneficiario del SOAT

En caso de que se detecte fraude en una reclamación, la aseguradora sí puede ejercer la acción de repetición contra el tomador del seguro que haya incurrido en dolo o culpa grave, conforme al artículo 194-4 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (EOSF). Sin embargo, esto no exime a la aseguradora de su obligación de pagar a la IPS. En este asunto, cita la normatividad indicando:

En el mismo sentido, la Corte Suprema reseña lo siguiente:

Con todo, es pertinente reseñar que la conducta de los involucrados podría dar lugar a un eventual derecho de repetición de la compañía aseguradora, en los términos del artículo 194-4 del EOSF: «[L]a compañía aseguradora podrá repetir contra el tomador por cualquier suma que haya pagado como indemnización por concepto del seguro de daños causados a las personas en accidentes de tránsito, cuando éste o quien esté conduciendo el vehículo en el momento del accidente, con su autorización, haya actuado con dolo, culpa grave o dentro de aquellas circunstancias en que el seguro adolece de vicios o defectos coetáneos a su contratación». Sobre esta norma volverá la Sala más adelante.

El artículo 194-4 del EOSF, tras recabar en la inoponibilidad de las excepciones derivadas de vicios contractuales o incumplimientos del tomador[2], estableció el siguiente derecho de repetición:

«Con todo, la compañía aseguradora podrá repetir contra el tomador por cualquier suma que haya pagado como indemnización por concepto del seguro de daños causados a las personas en accidentes de tránsito, cuando éste o quien esté conduciendo el vehículo en el momento del accidente, con su autorización, haya actuado con dolo, culpa grave o dentro de aquellas circunstancias en que el seguro adolece de vicios o defectos coetáneos a su contratación».

“Y es claro que un tomador que defrauda, miente activamente u oculta o tergiversa el origen de sus lesiones o de las lesiones de un tercero para hacer pasar como un siniestro de los que cubre el SOAT un evento que no tiene tal connotación, actúa dolosamente.”

“El fraude, por su naturaleza, es una acción deliberada y consciente, que revela el conocimiento de estar violando la ley. Ante este escenario, el ordenamiento jurídico permite que la aseguradora recupere las sumas pagadas, evitando que tales comportamientos fraudulentos queden sin sanción. El sistema está dotado de mecanismos eficaces para castigar a quienes, a través del engaño, buscan desvirtuar los fines del SOAT y vulnerar los principios que lo sustentan.”

No restaría más sino indicar que esta sentencia nos hace reflexionar sobre la importancia del trabajo en conjunto entre los actores del proceso indemnizatorio SOAT como lo son El Asegurador, el tomador, los beneficiarios del seguro y los reclamantes de las indemnizaciones del mismo; quienes cuentan con herramientas administrativas para obtener el pago de los mismos; así como también herramientas jurídicas en caso de agotar insatisfactoriamente la instancia anterior. Aquí la Corte Suprema nos habló de dos acciones judiciales para lograr este fin:

Acciones judiciales disponibles para las IPS

Las IPS que no reciban el pago por parte de la aseguradora, además de las acciones administrativas y de función jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) y Super Intendencia Financiera de Colombia (SFC); y/o Acción de Protección del Consumidor Financiero ante la SFC, pueden recurrir a las siguientes acciones judiciales:

• Acción Ejecutiva: Se utiliza cuando la IPS cuenta con un título ejecutivo, como una reclamación radicada y no objetada dentro del mes siguiente a su presentación. Permite exigir el pago inmediato a través de un proceso judicial expedito.
• Acción Declarativa: Se emplea cuando la aseguradora ha objetado el pago de la reclamación. En este caso, la IPS puede demandar para que el juez declare la obligación de pago, demostrando que se cumplieron los requisitos exigidos por la normatividad del SOAT.

Conclusión:

La Corte Suprema ha reiterado que las aseguradoras no pueden trasladar a las IPS la carga de investigar o probar la veracidad del accidente de tránsito. Las IPS deben actuar bajo el principio de buena fe, y las aseguradoras están obligadas a cumplir con su deber de debida diligencia, asegurando que los pagos se realicen oportunamente. En caso de negativas injustificadas, las IPS cuentan con herramientas legales para hacer valer sus derechos y exigir el cumplimiento de las obligaciones contractuales del SOAT. A continuación, se resumen los aspectos más importantes de esta revisión:

[1] Sobre este deber tiene dicho el precedente: «Cuando las partes realizan una regulación específica de los intereses involucrados en sus esferas dispositivas (negocio jurídico), con apego a la reglamentación normativa vigente, propician, paralelamente, que la ley les brinde el reconocimiento y convalidación de la voluntad declarada, en los términos por los que hayan optado los mismos contratantes. Pero ese posicionamiento les impone, colateralmente, la observancia irrestricta de reglas de conducta que involucran conceptos ligados a la lealtad y buena fe, tanto para sí como para con aquellos que de una u otra forma resultan afectados (Art. 1603 ibídem). La buena fe implica que las personas, cuando acuden a concretar sus negocios, deben honrar sus obligaciones y, en general, asumir para con los demás una conducta leal y plegada a los mandatos de corrección socialmente exigibles. El acatamiento de dichos principios implica para el contratante el sentimiento de proceder como lo hace cualquier ser humano digno de confianza, que honra su palabra, que actúa conforme a las buenas costumbres, que respeta a sus semejantes, que responde con honestidad sus compromisos, aviniéndose, incondicionalmente, a reconocer a sus congéneres lo que les corresponde. Obrar dentro de esos parámetros es prohijar conductas que han sido erigidas como referentes sociales de comportamientos apropiados. Obrar de buena fe es proceder con la rectitud debida, con el respeto esperado, es la actitud correcta y desprovista de elementos de engaño, de fraude o aprovechamiento de debilidades ajenas» (CSJ SC, 27 feb. 2012, rad. 2003-14027-01).

[2] Al señalar que, «a las víctimas de los accidentes de tránsito y sus causahabientes no les serán oponibles excepciones derivadas de vicios o defectos relativos a la celebración del contrato o al incumplimiento de obligaciones propias del tomador».