Por: Alfredo Villadiego Lora.
Contador público. Especialista en Seguridad social. Doctorando en Economía de la Salud
Utilizando un término muy vigente y de mucha discusión en las relaciones comerciales entre aseguradores en salud y prestadores de servicios, pretendo referirme desde una óptica eminentemente financiera contable, a las causas que originan la crisis expresada por reconocidas EPS del país.
Hago la precisión que, desde 1.995, año en que inició la implementación del aseguramiento y EPS operando el régimen subsidiado, siempre hemos presenciado las crisis de algunas de ella, situación que frecuentemente termina con la liquidación de la entidad. La diferencia, es que ahora, las que se declaran en crisis, son las EPS que en el imaginario colectivo fungían, como las más expertas en la gestión del aseguramiento en salud.
Otro elemento diferenciador, del momento actual, es que, por primera vez, tenemos un gobierno dispuesto a meterle la mano al sistema de salud, para introducir cambios sustanciales; para ello, quiere romper la posición dominante de las EPS, que con la capacidad de lobby, inciden en los legisladores bajo cuya responsabilidad está la reforma a la salud.
Entrado en los temas financieros;
- Afiliación y su impacto financiero en toda la cadena:
Con la medida de giro directo de los recursos del régimen subsidiado, desde Fosyga (hoy Adres), a las EPS, sin pasar las tesorerías de los municipios; las EPS dejaron de hacer la más importante obligación que les impuso el sistema de salud, como es la promoción de la afiliación. No se explica, que el municipio de Soacha con población de 835 mil habitantes, sólo tenga cobertura de aseguramiento del 74,5%; o el municipio de Maguí en departamento de Nariño, sólo posea el 31,53% de cobertura en afiliación.
Con seguridad, los recursos de las personas no afiliadas, son los mismos recursos que les hace falta a las EPS y a los prestadores de servicios.
Por otro lado, con la expedición de la Ley 1955, los prestadores de servicios pueden gestionar la afiliación, con certeza las EPS están recibiendo afiliados que están internados en un hospital, demandando servicios. Es decir, las EPS sólo reciben afiliados nuevos enfermos. Estas dos situaciones tienen gran impacto en la siniestralidad y por ende en el costo / gasto, cuentas por pagar, reserva técnica y en resumen coadyuvando la inestabilidad financiera de todo el sector.
- La técnica contable:
A pesar de los más de 28 años que cumplen las EPS de estar operando, tiempo en que los gestores han acumulado experiencia en la gestión financiera del aseguramiento, existen aspectos en los cuales se demuestra la falta de experticia en la técnica contable aplicable a cada uno de los procesos del aseguramiento, para esta ocasión me refiero a la cobertura de servicios que garantiza la EPS. Desde el año 1.997, la Corte Constitucional, mediate Sentencia SU 480, estableció las reglas de la relación Estado- EPS, en tal sentido, a la EPS se les asigna la unidad de pago por capitación para garantizar la financiación del plan de beneficios en salud, y todo lo que esté por fuera de esta financiación, la EPS lo entrega en condición de equilibrio financiero.
En cumplimiento de esta jurisprudencia de la Corte, la EPS deben recobrar al Estado, los valores sobre ejecutados por fuera de la financiación de la UPC, de los Presupuestos Máximos, y de los demás servicios y tecnologías excluidas de la financiación pública; valores que deben ser reconocidos en los estados financieros y efectivamente recobrados a la ADRES, con los soportes y argumentos legales y técnicos del caso.
Hemos escuchado de las EPS el reclamo por la falta de recursos para continuar atendiendo a la población afiliada, por su lado a la ADRES y el Ministerio de Salud, dando las explicaciones de la ausencia de saldos por pagar de UPC; en verdad, se trata de una realidad financiera contable, que las EPS no han documentado bien en sus estados financieros, y el gobierno por supuesto interpela solo los argumentos expuestos, lo cual hace imposible el análisis y la solución real.
Revisando unos casos en concreto, encontramos que la EPS Sanitas, durante el primer semestre de 2023, reportó ejecución de costos por el orden del 96% de los ingresos, el año anterior ejecutó costos en el 94% de los ingresos. Si los servicios entregados bajo la modalidad de Presupuestos Máximos y exclusiones, los entrega en condición de equilibrio financiero, no se puede argumentar pérdidas en las operación corriente.
Similar situación a la anterior, se presenta con la EPS Sura que en los estados financieros del primer trimestre de 2023 reporta ejecución de costos por el orden de 96% y gastos de administración por el 3%. Utilidad de 56 mil millones.
- La articulación con los otros regímenes:
Otra de las glosas a las finanzas de la EPS, consiste en la falta de gestión de cobros a los regímenes especiales. Desde el año 2013, les vienen notificando restituciones de recursos apropiados sin justa causa, por multi afiliaciones; la norma exige que la EPS recobre los dineros descontados y hasta la fecha ninguna ha radicado una solicitud de cobro.
Pareciera, que las EPS se dedicaron a contabilizar y gastar los dineros que le envía la ADRES y no a gestionar todo lo que en realidad deben y pueden hacen.
Hay muchos otros aspectos de esta gestión que podemos analizar cómo la reserva técnica, la articulación interna de procesos técnicos, contables y financieros que dejaremos para próximo escrito.
