Las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salud están cambiando gracias a un proyecto de decreto que CONSULTORSALUD coloca hoy a su disposición.

Las normas contenidas aplican a las personas jurídicas interesadas en operar el aseguramiento en salud (Los compradores de Cafesalud? De SaludMia? Las EPS resultantes de las escisiones de las Empresas Solidarias de Salud? Las de las fusiones de la Cajas de compensación?), y gestionar los recursos públicos y privados destinados a garantizar los derechos de la población afiliada en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a las organizaciones de economía solidaria vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud que se encuentran autorizadas para operar el aseguramiento en salud, a las Cajas de Compensación Familiar que operan los regímenes contributivo y/o subsidiado independiente de su naturaleza jurídica, a las Entidades Adaptadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS y a la Superintendencia Nacional de Salud.

NUEVAS CONDICIONES DE AUTORIZACION PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS EPS

Estas condiciones incluyen un estudio de mercado que debe contener:

a) Estimación de la población que pretende afiliar por municipio, supuestos y métodos utilizados en la estimación.

b) Distribución geográfica y etaria esperada de la población a afiliar en los municipios y departamentos solicitados, identificando la población que se propone afiliar en zonas dispersas, rurales y urbanas.

c) Demanda estimada de servicios requeridos en prevención de la enfermedad y promoción de la salud para dar cumplimiento a los estándares de atención y rutas integrales de atención en salud que se encuentren definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

d) Demanda estimada de servicios en los primeros tres años para cumplir con el plan de beneficios en la población que se pretende asegurar.

e) Documento con el análisis de las condiciones de competencia y de mercado que se presentan al interior de los municipios y departamentos de su solicitud.

f) Descripción de las estrategias para la promoción de la afiliación que permitirán lograr la población afiliada esperada en los municipios y departamentos en los que pretenda operar.

PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LA SOLICITUD DE FUNCIONAMIENTO

Establece que el cumplimiento de las condiciones de capital mínimo y patrimonio adecuado será prerrequisito indispensable para continuar con el estudio de los demás requisitos de autorización.

Las entidades que al 1 de junio de 2017, tengan en trámite la solicitud de autorización de funcionamiento, no estarán obligadas al cumplimiento de requisitos diferentes a los establecidos al momento de presentación de la solicitud. Una vez otorgada la autorización de funcionamiento, la entidad deberá cumplir las condiciones de habilitación y permanencia aquí establecidas, en los plazos dispuestos para las entidades con autorización vigente.

VIGENCIA DE LA AUTORIZACION DE FUNCIONAMIENTO

La autorización de funcionamiento para la operación del aseguramiento en salud de una EPS nueva tendrá una vigencia inicial de un (1) año contado a partir de la expedición del certificado de autorización de funcionamiento definitivo por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, quien en el mes previo al cumplimiento de este plazo, realizará una evaluación de las condiciones de habilitación y permanencia de la entidad.

Si la evaluación es satisfactoria, la autorización de funcionamiento será renovada por periodos de cinco (5) años, previa verificación de cumplimiento de las condiciones de habilitación y permanencia de la entidad.

MOTIVOS PARA NEGAR LA AUTORIZACION

a) Se incumplan los requisitos y documentación exigidos.

b) Se identifiquen riesgos que no permitan garantizar las condiciones de habilitación y permanencia aquí previstas, o que atenten contra la estabilidad y funcionamiento del sector, incluyendo entre otros el riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo.

c) Se encuentren antecedentes disciplinarios, penales, contractuales o fiscales en los socios, accionistas, asociados, miembros de junta directiva, representantes legales o revisores fiscales bajo los criterios que para tal consulta defina la Superintendencia Nacional de Salud, respetando en todo caso el debido proceso.

d) Haber sido condenados por delitos contra el patrimonio económico, lavado de activos, enriquecimiento ilícito y los establecidos en los capítulos Segundo del Título X, Primero del Título XV y Segundo del Título XIII del Libro Segundo del Código Penal y las normas que los modifiquen o sustituyan.

e) Haber sido objeto de declaración de extinción de dominio, por incurrir en las causales previstas en el artículo 16 de la Ley 1708 de 2014 o la disposición que la modifique o sustituya.

f) Haber sido sancionado, en virtud de acto administrativo que así lo determine o sentencia judicial en firme, por autoridad competente, originado por el mal manejo de los recursos parafiscales de instituciones en cuya dirección o administración hayan intervenido.

g) No acreditar el origen de los recursos invertidos en la creación y funcionamiento de la entidad.

LA NUEVA CAPACIDAD TECNOLOGICA DE LAS EPS DEBERA INCLUIR

a) Plataforma tecnológica que deberá facilitar la conexión remota con las diferentes oficinas y puntos de atención en el país, a través de canales de comunicación que permitan mantener actualizada diariamente la información necesaria para la operación del aseguramiento en salud.

b) Sistema de verificación en línea del registro de la población afiliada, que incluya novedades de la afiliación y de la portabilidad nacional. El Sistema deberá demostrar la operatividad necesaria para garantizar el acceso a la atención de salud a través del documento de identificación, acorde con las disposiciones que regulan la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Título 1. Parte 1. Libro 2. del presente decreto o la norma que lo modifique o sustituya. La entidad debe disponer de un sistema provisional que pueda ser adaptado con la entrada en operación del Sistema de Afiliación Transaccional.

c) Sistema de información que permita realizar la verificación periódica del estado de salud de los afiliados, la trazabilidad y la gestión individual de los riesgos en salud, con énfasis en las actividades de protección específica y detección temprana.

d) Plataformas de información para la gestión de la red integral de prestadores de servicios de salud y demás proveedores que apoyan la gestión de la entidad.

e) Sistema de información a los usuarios que incluya diferentes canales y modalidades de comunicación, apropiados al contexto socio-cultural, con enfoque diferencial en los diferentes territorios en los cuales opera el aseguramiento en salud.

f) Sistema que permita la radicación en línea por parte de los proveedores y prestadores de servicios de salud, de las facturas correspondientes a los bienes y servicios realizados.

g) Sistema de gestión financiera y contable que permita la rendición de cuentas acorde con los estándares que para el efecto defina la Superintendencia Nacional de Salud.

h) Sistema de información que permita la gestión del cobro de las respectivas cotizaciones, el análisis del recaudo por cotizaciones y el registro en línea de los costos compartidos de la atención en el sistema (copagos y cuotas moderadoras).

GESTION INTEGRAL DEL RIESGO PARA LAS EPS

Los componentes de este requisito incluyen:

a) Adopción de la Política de Atención Integral en Salud –PAIS y la adaptación del Modelo Integral de Atención en Salud –MIAS acorde con las características de

su población afiliada y el ámbito territorial en el cual se encuentre autorizado, de acuerdo con los lineamientos que para el efecto defina el Ministerio de Salud y Protección Social.

b) Implementación de un Sistema de Gestión de Riesgos en los términos establecidos en la presente Sección.

c) Instrumentos y procedimientos que garanticen la disponibilidad de información oportuna y de calidad sobre el riesgo en salud de la población afiliada.

d) Provisión de servicios de salud a través de prestadores debidamente habilitados.

e) Instrumentos y procedimientos que garanticen la disponibilidad de información oportuna y de calidad sobre la prestación de servicios de salud de la población afiliada.

f) Indicadores de la gestión de riesgos de la población afiliada, de calidad en el proceso de atención al interior de su red y de resultados en el estado de salud de su población afiliada, acorde con los estándares y la periodicidad definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

g) Indicadores de gestión de los riesgos propios de la entidad acorde con las definiciones que para el efecto realice la Superintendencia Nacional de Salud.

h) Desarrollo de equipos de salud interdisciplinarios, que cuenten con talento humano capacitado particularmente en gestión de riesgos, atención primaria en salud y medicina familiar.

PLAZO PARA CUMPLIR LA HABILITACION

Las entidades que se encuentren autorizadas para operar como EPS en el sistema, tendrán un periodo de un (1) año contado a partir de la expedición de la reglamentación para adaptar y ajustar su capacidad a las condiciones de habilitación aquí previstas.

Las EPS podrán hacer uso de las figuras jurídicas previstas en el Sistema para reestructurarse y fortalecer su capacidad operativa y dar cumplimiento a las condiciones de habilitación y permanencia establecidas en la presente Sección.

Descargue y continúe leyendo sobre otros requerimientos como el sistema de gestión de riesgos en las EPS, gestión integral del riesgo en salud, organización de redes integrales, operación territorial, información al afiliado, gobierno organizacional, código de conducta y buen gobierno, rendición de cuentas, etc…