Hasta donde se sabe, ningún estudio previo ha documentado prospectivamente la incidencia de enfermedades comunes y mortalidad relacionada en países de altos ingresos (HIC), países de ingresos medios (MIC) y países de bajos ingresos (LIC) con enfoques estandarizados. Dicha información es clave para desarrollar estrategias de salud globales y específicas del contexto. Es por esto que el doctor Gilles R Dagenais, y colaboradores publican en Lancet de marzo 2 de 2020 el estudio: “Variaciones en enfermedades comunes, ingresos hospitalarios y muertes en adultos de mediana edad en 21 países de los cinco continentes (PURE): un estudio de cohorte prospectivo“.

En el análisis del estudio Prospectivo de Epidemiología Rural Urbana (PURE, por sus siglas en inglés), el objetivo fue evaluar las diferencias en la incidencia de enfermedades comunes, los ingresos hospitalarios relacionados y la mortalidad relacionada en una gran cohorte contemporánea de adultos de 21 HIC, MIC y LIC en cinco continentes mediante el uso de enfoques estandarizados. Es de anotar que Colombia – escrita erróneamente como “Columbia” fue incluida en el grupo MIC.

Registro estandarizado de causas importantes de enfermedad y muerte

El estudio PURE es un estudio de cohorte prospectivo, basado en la población, de individuos de entre 35 y 70 años que se han inscrito en 21 países de los cinco continentes. Los resultados clave fueron la incidencia de enfermedades cardiovasculares fatales y no fatales, cánceres, lesiones, enfermedades respiratorias e ingresos hospitalarios, y se calculó la incidencia estandarizada por edad y sexo de estos eventos por 1000 personas-años.

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Enfermedad cardiovascular y cáncer las más mortales en el mundo

Este análisis evalúa la incidencia de eventos en 162.534 participantes que se inscribieron en las dos primeras fases del estudio central PURE, entre el 6 de enero de 2005 y el 4 de diciembre de 2016, y que fueron evaluados durante una mediana de 9.5 años. Durante el seguimiento, 11.307 (7.0%) participantes murieron, 9329 (5.7%) participantes tuvieron enfermedad cardiovascular, 5151 (3.2%) participantes tuvieron cáncer, 4386 (2.7%) participantes tuvieron lesiones que requirieron hospitalización, 2911 (1.8%) participantes tuvieron neumonía y 1830 (1.1%) participantes tenían enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Enfermedad cardiovascular más frecuente en países con bajos ingresos

La enfermedad cardiovascular se produjo con mayor frecuencia en los LIC (7.1 casos por 1000 años-persona) y en los MIC (6.8 casos por 1000 años-persona) que en los HIC (4.3 casos por 1000 años-persona). Sin embargo, los cánceres incidentes, las lesiones, la EPOC y la neumonía fueron más comunes en los HIC y menos comunes en los LIC.

Los países de bajos ingresos: cuatro veces más mortalidad

Las tasas generales de mortalidad en los LIC (13.3 muertes por 1000 personas-año) fueron el doble de las de los MIC (6.9 muertes por 1000 personas-año) y cuatro veces más altas que en los HIC (3.4 muertes por 1000 personas-años). Este patrón de la mortalidad más alta en los LIC y el más bajo en los HIC se observó para todas las causas de muerte, excepto el cáncer, donde la mortalidad fue similar en todos los niveles de ingresos del país.

La enfermedad cardiovascular fue la causa más común de muertes en general (40%), pero representó solo el 23% de las muertes en HIC (frente a 41% en MIC y 43% en LIC), a pesar de más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (según los puntajes de riesgo de INTERHEART) en HIC y la menor cantidad de factores de riesgo en LIC.

El cáncer mata más que enfermedad cardiovascular en países de alto ingreso

La proporción de muertes por enfermedad cardiovascular a las de cáncer fue 0.4 en HIC, 1.3 en MIC y 3.0 en LIC, y cuatro MIC superiores (Argentina, Chile, Turquía y Polonia) mostraron proporciones similares a los HIC. En Colombia, la mortalidad por enfermedad cardiovascular supera a la de cáncer, con una brecha estrecha.

Las tasas de ingreso en el primer hospital y uso de medicamentos para enfermedades cardiovasculares fueron más bajas en los LIC y más altas en los HIC.

conclusiones

Se concluye que entre los adultos de 35 a 70 años, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad a nivel mundial. Sin embargo, en los países de altos ingresos y algunos países de ingresos medios-altos (entre ellos Argentina y Chile), las muertes por cáncer son ahora más comunes que las de enfermedad cardiovascular, lo que indica una transición en las causas predominantes de muertes en la mediana edad. A medida que la enfermedad cardiovascular disminuye en muchos países, la mortalidad por cáncer probablemente se convertirá en la principal causa de muerte. La alta mortalidad en los países más pobres no está relacionada con factores de riesgo, pero podría estar relacionada con un peor acceso a la atención médica.

Mensaje para la acción

Aunque las estrategias en curso para abordar la enfermedad cardiovascular en adultos en HIC siguen siendo importantes, se deben mejorar los esfuerzos para prevenir y tratar con éxito el cáncer y así disminuir la mortalidad. Por otro lado, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en adultos de 35 a 70 años en países de ingreso medio y bajo, así que las estrategias para prevenir y tratar enfermedades cardiovasculares, incluyendo mejor disponibilidad y acceso a tecnología para tratar enfermedades cardiovasculares. Es probable que los medicamentos reduzcan la proporción de muertes asociado con la enfermedad cardiovascular. Si los patrones de enfermedad y muertes relacionadas en MIC y LIC siguen a las de HIC, el cáncer podría convertirse en la causa más común de muerte en estos países en las próximas décadas.

Todas son recomendaciones y en ningún momento pretendemos imponer una conducta única pues entendemos que cada caso es particular y debe actuarse en concordancia a cada situación específica. Están basadas en documentos emitidos por las sociedades científicas de países altamente afectados por la  infección como España y de sociedades académicas  reconocidas como la American Association of Clinical Oncology (ASCO), grupo GELTAMO, European Bone Marrow Transplantation (EBMT) y la American Society for Transplantation and cellular therapy ( ASTCT)

Recomendaciones para los Servicios de salud que atienden pacientes  hematológicos y/o con Cáncer

Se recomienda que los Servicios de Oncología y Hematología realicen  la implementación de medidas que reduzcan las visitas innecesarias de los pacientes con cáncer a los hospitales, y que establezcan medidas  que minimicen la exposición durante este período de contención de expansión del SARSCoV-2.

Se considera pertinente, implementar la realización de  teleconsulta, en los casos en los que no se genere riesgo para la salud , según criterio del médico tratante y previo consentimiento del  paciente, siempre garantizando  el registro de la consulta en la historia clínica y por parte del centro hemato/oncológico la implementación de las medidas administrativas  necesarias  para facilitar la programación de pruebas diagnósticas y la prescripción sin que el paciente tenga que  acudir a la institución hospitalaria.

La utilización de teleconsulta se encuentra avalada  por el numeral 6  de la resolución 3100 de habilitación, que establece que, en situación de emergencia sanitaria como la actual (resolución 385 de marzo de 2020) las IPSs pueden sin necesidad de radicar novedad o esperar visita de habilitación, aplicar medidas que permitan manejar y proteger la población que tratan.

Se reitera, que es  de vital importancia que los aseguradores entendiendo la situación actual, autoricen el pago sin glosa de estas teleconsultas, implementen métodos de autorización de estudios y procedimientos, y despacho de medicamentos, sin que los pacientes tengan que asistir a las instalaciones físicas de la entidad, y minimicen los trámites relacionados con la atención a pacientes oncológicos. Es imperativo que las IPS y EPS implementen mecanismos de autorización interna, que eviten al paciente el  trámite presencial, en lo especial en lo relacionado con ajustes necesarios en la plataforma Mipres.

Además, se debe limitar el número de acompañantes en salas de espera para consultas (uno por paciente) y evitar que acudan al hospital aquellos acompañantes que presenten fiebre, tos u otros síntomas de sospecha. En la sala de quimioterapia también limitar la presencia de acompañantes, con las excepciones que se consideren oportunas, a criterio de médicos y enfermeras.

Igualmente es pertinente considerar modificar la programación de infusión diaria en las salas de quimioterapia, generar jornadas adicionales para disminuir número de pacientes y  garantizar que la ocupación permita distancia mínima de 2 metros entre cada paciente. En cuanto a la  consulta externa, aumentar los tiempos de periodicidad de la consulta de controles de pacientes tratados. Incluyendo pacientes que se encuentren en remisión de la enfermedad o en respuesta completa post – tratamiento y con bajo riesgo de recaída temprana.

Recomendaciones para los especialistas en el manejo de los pacientes con Cáncer y enfermedades Hematológicas

Siempre tener en cuenta que:

En  las circunstancias actuales, es fundamental, antes de decidir si se debe administrar o no un tratamiento oncológico  sistémico, se considere el beneficio frente al riesgo asociado a la posibilidad de contagio por el SARS-CoV-2 y sus potenciales consecuencias, especialmente la necesidad de requerir ingreso hospitalario por complicaciones graves.

Para Priorizar el tratamiento  de los pacientes,  se recomienda  clasificarlos  en  dos grupos:

1. Pacientes sin tratamiento oncológico activo: Aquellos que completaron un tratamiento y/o cuya enfermedad se encuentra controlada, o quienes están en terapia de observación (“watch and wait”).

1. Pacientes candidatos a tratamiento oncológico activo: (neoadyuvante o   curativo adyuvante o tratamiento para enfermedad metastásica, inducciones y consolidaciones para leucemias, linfomas, mielomas).  Estos pacientes con enfermedad activa son elegibles para cirugía, quimioterapia y / o radioterapia, terapia biológica, terapia endocrina e inmunoterapia.

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Para los pacientes candidatos a tratamiento activo, se recomienda considerar los siguientes puntos:

• En los pacientes con respuesta tumoral parcial o completa, clínicamente estables, que reciben terapia de mantenimiento, considerar suspender la quimioterapia.
• Algunos pacientes pueden cambiar la quimioterapia de IV a terapias orales, lo que disminuiría la frecuencia de las visitas a la clínica, pero requeriría una mayor vigilancia por parte del equipo de atención médica para asegurarse de que los pacientes estén tomando sus medicamentos correctamente.
• Las decisiones sobre la modificación o la suspensión de la quimioterapia deben incluir la consideración de la indicación para la quimioterapia, tipo de neoplasia y los objetivos de la terapia, así como la ubicación del paciente en el curso del tratamiento y la toxicidad asociada.
• En algunos escenarios, los retrasos o las modificaciones del tratamiento adyuvante, o de consolidación o mantenimiento, pueden presentar un mayor riesgo de control de la enfermedad  y de la supervivencia a largo plazo que en otros. Se debe individualizar cada caso.
• En los casos en que el beneficio absoluto de la quimioterapia adyuvante, de consolidación o mantenimiento, sea marginal y donde hay opciones no inmunosupresoras disponibles (por ejemplo, terapia hormonal en cáncer de mama RH positivo en estadio temprano), el riesgo de infección con COVID-19 puede considerarse como un factor adicional  de riesgo, por lo cual es pertinente  sopesar las diferentes opciones disponibles para el paciente.
• En los pacientes que reciben terapias de soporte para enfermedad metástasica ósea, o mieloma múltiple, flebotomías, u otras terapias de soporte que requieren una visita hospitalaria, considerar diferir la administración del tratamiento.

A todos los pacientes se les debe brindar educación para mantener su salud cumpliendo las siguientes recomendaciones:

1. Evitar lugares concurridos.
2. Usar tapabocas  al asistir al hospital y o al centro oncológico  para visitas y tratamientos.
3. Lavarse frecuentemente las manos de acuerdo con las indicaciones de la OMS.
4. No tener  contacto con amigos y familiares con síntomas de COVID-19 o con aquellos con riesgo de contacto.
5. Practicar  el distanciamiento social con todas las personas para protegerse y proteger a los demás.

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Ante la información disponible se debe considerar:

1. Generar líneas de atención prioritarias para inicio de intervenciones de los pacientes clasificados como elegibles para tratamiento oncológico.
2. Las visitas ambulatorias para pacientes con cáncer deben reducirse al nivel más seguro y factible sin poner en peligro la atención.  Para los pacientes que reciben tratamiento oral, proporcionar  el suministro de medicamentos para al menos tres ciclos  para reducir las visitas al hospital.  El monitoreo de sangre para esos pacientes se puede realizar en laboratorios locales cerca de casa.
3. Implementar los  servicios de telemedicina.
4. Retrasar   las visitas de seguimiento de supervivientes de rutina. 
5. Utilizar una vigilancia más intensiva durante el tratamiento para pacientes con cáncer de pulmón o que recibieron cirugía pulmonar previa y para pacientes mayores o aquellos con otras comorbilidades. 
6. Tomar medidas intensivas para evitar la diseminación nosocomial.
7. Debe haber procedimientos claros para detectar  cualquier síntoma de COVID-19 y la urgencia y necesidad de hospitalización. No existe una guía específica con respecto a la prueba COVID-19 en pacientes con cáncer.  Se deben seguir las directivas y orientaciones de salud pública nacional.
8. No iniciar tratamientos de quimioterapia potencialmente inmunosupresora en pacientes con sospecha de infección por COVID 19 o historia de contacto de riesgo.
9. No iniciar tratamientos de quimioterapia potencialmente inmunosupresora en pacientes en los que la demora de 2-3 semanas no suponga un riesgo en la vida. Realizar nuevo control en 2-3 semanas para reevaluar cada caso ante la evolución de la pandemia.
10. En pacientes en tratamiento dentro de ensayos clínicos, se deben seguir estrictamente las recomendaciones del protocolo, utilizando las posibilidades de retrasar o ajustar las dosis que ofrece el mismo para adaptarlas a la situación asistencial y epidemiológica.  El investigador siempre debe tomar  las decisiones más adecuadas para la salud y seguridad del paciente.
11. Suspender temporalmente o minimizar dosis de tratamientos claramente inmunosupresores (ejemplo. dosis altas de corticoides.), siempre que la situación del paciente lo permita.
12. En todo caso de administrar quimioterapia mielotóxica,  considerar  el soporte con factores estimulantes de colonias.
13. En todo paciente que reciba tratamiento oncológico sistémico durante la  pandemia  de la infección por el SARS-CoV-2 se debe incluir en el consentimiento informado la posibilidad de aumento del riesgo de contagio, y de efectos secundarios y complicaciones relacionados con la infección.
14. En caso de necesidad de cirugía oncológica con intención curativa, se debe evaluar cada caso y hacer determinaciones individuales basadas en los daños potenciales de retrasar la cirugía relacionada con el cáncer a tratar.
15. El personal del hospital que haya tenido contacto con un caso confirmado y no tenga síntomas, debe realiza  auto vigilancia de aparición de síntomas respiratorios. En el caso de profesionales asintomáticos y que hayan tenido contacto con casos confirmados, auto vigilancia y mascarilla quirúrgica ante cualquier acto asistencial, incluida la consulta externa, extremando si cabe aún más la higiene de manos antes y después de cada acto asistencial .
16. Cualquier médico o paramédico  que presente síntomas respiratorios significativos debe comunicárselo de forma urgente telefónicamente a su supervisor. Abstenerse de acudir al puesto de trabaja con fiebre o clínica respiratoria aguda.
17. El equipo  médico y paramédico así como  los pacientes  mientras se encuentren  en el centro hemato/oncológico  deben tener máscaras de protección (tapabocas) y el personal médico y para médico  utilizar  traje quirúrgico anti fluidos en lugar de ropa habitual. No se debe usar  bata sino está elaborada en tela anti fluidos.
18. Al llegar a casa evitar el contacto inmediato con familiares, retirar las prendas y llevar a lavado inmediato. Lavado de manos exhaustivo.

En vista de la llegada de COVID-19 a Colombia, muchos de nuestros pacientes están preocupados y nos han solicitado consejos prácticos para prevenir la enfermedad.

Lo primero que hay que decir es que el pánico no ayuda en nada, lo que se necesita es informarse y estar atento a la información oficial.

Hay que recordar que no todas las personas que contraigan el virus se van a enfermar, pero como la gripa común, definitivamente hay gente con mayor riesgo.

Las personas de mayor riesgo de complicaciones relacionadas con ingreso a cuidados intensivos y muerte son:

• Mayores de 70 años
• Personas con antecedentes de enfermedades crónicas como EPOC, enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad renal y cáncer.

Dentro de estos grupos, los pacientes con cáncer, en especial aquellos con leucemias y linfomas, pacientes en quimioterapia activa y los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos, en tratamiento con inmunosupresores, son uno de los grupos de mayor preocupación por parte de los expertos. Los pacientes que ya terminaron tratamiento siguen estando en riesgo un tiempo después, así que también deben considerarse dentro de este grupo. En un reporte de 2007 pacientes en China, la mitad de los pacientes 19 pacientes con cáncer incluidos tuvieron complicaciones graves (ingreso a Cuidados Intensivos, intubación o muerte), esto solo representa los pacientes ingresados en el hospital, que son la minoría de los que se infectan por el virus. No quiere decir que el 50% de todos los pacientes con cáncer van a tener complicaciones graves, NO HAY QUE CREAR PÁNICO, solo quiere decir que este grupo debe ser especialmente cuidadoso.

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¿Cuáles son los síntomas?

Los pacientes con COVID19 tienes síntomas respiratorios que pueden ser desde leves a severos, e incluyen, pero no están limitados a congestión, secreción nasal, dolor de garganta, fiebre, tos o dificultad para respirar.

¿Cómo prevenir el COVID-19?

A continuación, algunos consejos prácticos, que no solo aplican para pacientes con cáncer pero que deben ser casi un mantra en ellos:

• Lave o use alcohol glicerinado (desinfectante) al menos por 20 segundos, asegurándose de frotar todas las partes de sus manos (incluyendo la parte interna de los dedos y las uñas), cuando tenga contacto con otras personas, en especial al usar el trasporte público, antes de comer o tocarse la cara, después de usar el baño o antes de entrar a su casa.

• Instruya a sus familiares sobre como practicar una buena higiene respiratoria; cubrir la boca y la nariz con el codo flexionado cuando tosan o estornuden, botar inmediatamente los pañuelos desechables después de usarlos en una caneca cerrada y limpiar las manos con alcohol glicerinado o agua después de estornudar en los posible.

• Evite tocar sus ojos, nariz y boca con las manos sucias.

• Limpie y desinfecte frecuentemente objetos y superficies de uso diario (celular, mesa, esferos e ha dejado sobre el escritorio, etc.)

• Mantenga la distancia personal; intente sentarse o pararse al menos a un metro de distancia de otras personas, en filas o sitios públicos, en particular si ve que están tosiendo o estornudando.

• Sea cauteloso con respecto a viajes, eventos públicos o reuniones grandes que pueden ponerlo en contacto con personas de riesgo. Si puede posponer sus viajes al exterior un par de meses, considérelo seriamente, en especial si en su destino ha sido reportada alta incidencia del virus. Si puede caminar en cambio de montarse al servicio público, intente hacerlo, no solo es más seguro sino hacer algo de ejercicio es saludable para usted. Evite los centros comerciales, cines, misas y supermercados.

• Escoja bien sus riesgos, por ejemplo, si puede delegar la ida al mercado o pedir a domicilio, esta sería una medida relativamente fácil para evitar contacto con muchas personas. Si debe ir necesariamente, escoja una hora de poca asistencia y lávese muy bien las manos al salir.

• Asegúrese de que sus conocidos saben que por tener cáncer está en mayor riesgo de complicaciones y, por lo tanto, solicíteles amablemente abstenerse de visitarlo si tienen cualquier síntoma como fiebre, tos, estornudos, dolor de cabeza, etc. Si está hospitalizado, pídale a sus amigos que lo llamen por teléfono, hagan video chat y vengan uno a la vez.

• Limite el contacto directo con cualquier persona que ha viajado a los sitios más afectados en los últimos 14 días (Korea, China, Iran, Italia, España, etc.).

• Planee con tiempo que hacer para cuidar a familiares con síntomas (en especial los niños), ya que usted no podría ser el cuidador principal.

¿Qué hacer con los ciclos de quimioterapia y citas médicas?

Debe mantener sus citas de quimioterapia como están planeadas, pero es recomendable que limite las personas que lo acompañan a sus citas a una sola. En especial, no traiga niños menores de 12 años a las citas. Si su acompañante tiene algún síntoma de resfriado, por favor busque otro acompañante o vaya solo a su cita.

No es necesario que use tababocas siempre que vaya a la cita, a menos que su médico se lo indique así o tenga algún síntoma respiratorio (esto para evitar contagiar a otros). Recuerde que la mejor medida para evitar infecciones es lavarse las manos con frecuencia, en especial al salir de una cita médica.

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¿Qué hacer si tiene síntomas COVID-19?

Si tiene síntomas y está en tratamiento, por favor consulte a su médico inmediatamente, NO ES NECESARIO QUE ASISTA A URGENCIAS, la mayoría de los centros de tratamiento oncológicos y médicos que tratan cáncer, tienen teléfonos o correos electrónicos donde se puede comunicar si tiene síntomas de posibles complicaciones. Asegurese de saber porque medio puede contactar a su médico o médicos tratantes en caso de tener síntomas.

Si tiene fiebre, mucha tos o dificultad para respirar, en especial si está en tratamiento activo, consulte al servicio de urgencias inmediatamente y comuníquese con su médico tratante.

Recuerde que crear el pánico no ayuda en nada, manténgase informado sobre la situación del virus en el país y siga las recomendaciones de su médico tratante.