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Diez recomendaciones para diligenciar de forma correcta una historia clínica – SCARE

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La Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) dio a conocer diez recomendaciones que usted debe conocer para diligenciar de forma correcta una historia clínica dirigida a médicos y cuidadores. 

El documento, que refleja y comprende toda la información de la persona en aspectos de salud tiene una relevancia importante. Por lo tanto, es indispensable que el personal de talento humano en las diferentes organizaciones de atención médica lo diligencie de manera apropiada y precisa, de lo contrario, podría generar consecuencias en materia de responsabilidad para todos los actores que participan en el cuidado del paciente. 

diligenciar de manera correcta la historia clínica

Según la SCARE, en primer lugar, hay que diligenciar siempre la historia clínica. Tener presente que el documento es un requisito de ley y además es fundamental no solo para la seguridad del paciente sino para la institución también, ya que indica la ruta de decisiones que se toman durante la atención. El mal trámite es una de las principales causas por las cuales se realizan reclamaciones y se pierden demandas. 

errores que no se deben cometer

“No utilice siglas o abreviaturas. Sea lo más preciso y claro posible, utilice nombres completos en especial en la información relacionada con diagnósticos, procedimientos, exámenes y medicamentos. En el marco de un proceso judicial, quien va a interpretar las abreviaturas es un profesional del derecho, por lo que se podría llegar a malinterpretar o incluso, a no entender lo consignado en el documento. Tampoco realice tachones, borrones y/o enmendaduras. Esta es una falta grave, tenga en cuenta no modificar la historia clínica en cualquier de sus formatos, digital o físico”, aconseja la agremiación. 

Datos importantes de la atención

Por otra parte, se sugiere escribir todos los datos importantes de la atención. Se debe anotar todo lo que se relacione con el cuidado del paciente, incluyendo medicamentos suministradosexámenes practicadosreaccionessignos y síntomas porque esto determinará el tratamiento y las acciones a seguir. 

“Cortar y pegar información de otras historias clínicas, y escribir en el documento si usted no fue quien valoró al paciente son acciones que reflejan un falta ética e incurren en el delito de falsedad en documento privado. En muchas ocasiones por la limitación del tiempo, se copian textos de otros formatos y existe el riesgo de colocar contenido errado. La información consignada debe ser fidedigna y se deberá diligenciar de inmediato después de una revisión médica”, menciona la SCARE. 

Principales causas de demandas

Si hay lugar, se deben dar descripciones quirúrgicas y comentar todo lo que pasa en la atención, no dejar por fuera nada de lo que suceda. De igual manera, tener en cuenta el consentimiento informado. Esto forma parte fundamental de la historia clínica, la omisión de este paso es una de las principales causas de demandas, denuncias y quejas en contra del talento humano en salud, reitera la SCARE. 

También puede leer: SCARE exige regulación frente al uso del (DEA) en lugares públicos

Recomendaciones

Otro punto a tener en cuenta es informar los riesgos y alternativas terapéuticas de cada procedimiento que se realice. En las prácticas quirúrgicas por lo general es necesario el trabajo en equipo y la participación de diferentes especialidades, por lo tanto, cada acto médico debe tener su propio consentimiento informado. 

Por último, hay que realizar registros a nombre propio y no permitir que otras personas firmen por el interesado. Hay ocasiones en las que el talento humano hace uso indebido de usuarios y contraseñas de los computadores y de los sellos médicos al diligenciar la historia clínica en nombre de otra persona, lo que implica asumir responsabilidades de terceros. Esta conducta también puede desencadenar en el delito de falsedad en documento privado, afirma la SCARE

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¿Qué pasará con la ley de Residencias médicas en Colombia?

La Asociación Nacional de médicos Internos y Residentes (ANIR), expresó su descontento por modificación a la Ley 1917 de julio del 2018, que dio vida al Sistema de Residencias Médicas en Colombia.

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Según un comunicado conocido por CONSULTORSALUD, la Asociación Nacional de médicos Internos y Residentes (ANIR), expresó su descontento por la modificación de la Ley 1917 de julio del 2018, que dio vida al Sistema de Residencias Médicas en Colombia.

La ANIR, ratificó su preocupación al  introducir  en dichas modificaciones  la intermediación del Icetex en el manejo de los recursos que se le adjudicarán a este sistema.

Recordemos que el pasado 22 de noviembre el presidente Iván Duque expidió el Decreto 2106 de 2019 donde se dictan normas para “simplificar, suprimir y reformar trámites, procesos y procedimientos innecesarios en la administración pública”; allí en su artículo 97, introdujo la modificación a la Ley de Residentes, permitiendo la intervención de terceros en el manejo de los recursos.

Pero entonces, ¿Qué dispone el Artículo 97?

Según el documento en mención, en su artículo 97 “Financiación del sistema de residencias médicas”. El artículo 6 de la Ley 1917 de 2018 quedará así:

” La financiación de residencias médicas estará a cargo de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), la cual podrá celebrar convenio con el Instituto Colombiano de Crédito Educativo y Estudios Técnicos en el Exterior -ICETEX o celebrar contrato con una entidad fiduciaria para el otorgamiento del apoyo de sostenimiento educativo mensual al residente”.

rECURSOS

Asimismo, los recursos provenientes de las fuentes de financiación establecidas en el artículo 8 de la presente ley serán recaudados y administrados por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), en las condiciones establecidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. La ADRES, el ICETEX o la entidad fiduciaria, según el caso, girarán al residente el apoyo de sostenimiento educativo mensual, previa verificación de la suscripción y vigencia del contrato especial para la práctica formativa y constancia de matrícula al programa de especialización médico-quirúrgica.

El “Parágrafo 1°. Advierte que “con los recursos del mecanismo de financiamiento establecido en el presente artículo, financiará el sostenimiento del residente por un monto de tres salarios mínimos legales mensuales, por un plazo máximo que será la duración del programa de especialización médico-quirúrgica, según la información reportada oficialmente por las instituciones de educación superior al Ministerio de Educación Nacional”.

¿Qué mencionaba la Ley 1917 del 12 de Julio de 2018?

Artículo 6°. Mecanismo de Financiación del Sistema de Residencias Médicas. “El Gobierno Nacional adelantará el mecanismo de financiación de residencias médicas a cargo de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES)”.

Giro de los recursos

 De igual manera, los recursos serán girados directamente a la Institución Prestadora de Servicios de Salud, para la destinación exclusiva del pago el apoyo de sostenimiento a los residentes que cursen uno de los programas de especialización médico-quirúrgica, previa verificación de la existencia del contrato y constancia de matrícula al programa de especialización medico quirúrgica.

Parágrafo 1°. Con los recursos del mecanismo de financiamiento establecido el presente artículo, se financiará el sostenimiento del residente por un monto de tres salarios mínimos legales mensuales, por un plazo máximo que será la duración del programa de especialización médico-quirúrgica, según la información reportada oficialmente por las instituciones de educación superior al Ministerio de Educación Nacional.

Finalmente, la ANIR concluyó diciendo que la Ley de Residentes no puede volverse otra pesadilla de trámites, refiriéndose a la cantidad de problemas que siempre tienen los estudiantes con el Icetex. “En múltiples ocasiones hemos denunciado que la Ley de Residentes debe tener el menor número de intermediarios. Nada más este año con Icetex hemos tenido serios problemas con Beca crédito, así que consideramos lo aprobado en ese Decreto como inconstitucional y que entorpece la ley”.

Documentos adjuntos

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VALOR DE REFERENCIA ALIMENTOS DE PROPÓSITO MÉDICO ESPECIAL

Los productos de soporte nutricional ya tienen nueva metodología para establecer sus valores de referencia para el Prepuesto Máximo (PM) que regirá en el 2020. Aquí todos los detalles

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VALOR DE REFERENCIA ALIMENTOS DE PROPÓSITO MÉDICO ESPECIAL
Los productos de soporte nutricional ya tienen nueva metodología para establecer sus valores de referencia para el Prepuesto Máximo (PM) que regirá en el 2020. Aquí todos los detalles
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¿Cómo deberá ser el envío de Información de auditoria por alertas – SAA?

Conozca las disposiciones de la ADRES para el envío de información de auditoria por alertas – SAA de las entidades recobrantes de servicios de salud o tecnologías no financiadas con cargo a la UPC.

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La Administradora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES emitió la circular 016 de 2019, mediante la cual da instrucciones para el envío de los soportes que se requieran en el sistema de auditoría por alertas – SAA, a las entidades recobrantes de servicios de salud o tecnologías no financiadas con cargo a la UPC.

La ADRES ha explicado que dichas instrucciones son impartidas en busca de dar cumplimiento al del Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social No. 780 de 2016 y en concordancia con lo señalado en el numeral 8 del artículo 97 de la Resolución 1885 de 2018, adicionado por la Resolución No. 2966 de 2019.

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requisitos para las entidades recobrantes

Asimismo, ha agregado que las entidades recobrantes deberán, cuando sea requerido por la ADRES, hacer llegar la factura, documento equivalente y demás soportes que se requieran para contrastar la información reportada, conforme las siguientes instrucciones:

  La ADRES informará mediante comunicación electrónica a las entidades recobrantes, los soportes que se requieran contrastar de los radicados efectivamente. Para ello, se suministrará el número de radicado con el fin de que la entidad recobrante pueda recopilar los soportes.

  Una vez la entidad reciba la comunicación electrónica de la ADRES, las entidades recobrantes tendrán 48 horas para remitir los soportes solicitados, de conformidad con lo dispuesto en el parágrafo 2 del artículo 44 de la Resolución No. 41656 de 2019.

De igual manera, ha sugerido que para  la remisión de los soportes, las entidades recobrantes deberán disponer la información en el SFTP, en la carpeta de imágenes, debiendo nombrar cada archivo de la siguiente forma: (NombreT004.pdf), en donde (Nombre) corresponde al número de radicación ADRES de nueve dígitos dado en el proceso curso.

Finalmente, las entidades recobrantes deberán comunicar al correo electrónico [email protected], que los soportes ya fueron remitidos, colocando en el asunto del correo electrónico la siguiente información:

Envío de imágenes resolución 41656 – nombre EPS – Código SNS (nombre y código de SNS).

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