Avances en VIH y Hepatitis C: desafíos para Colombia

*Por Nathalia Moreno G. – Susana Rico B.

El Hotel Cosmos 100 en Bogotá fue la sede del Summit de Virología – Avances de VIH y Hepatitis C. La apertura de la jornada académica estuvo a cargo de la Dra. Diva Barbosa Tovar, directora de Valor y Acceso de la región LAMS en Gilead Sciences. Esta jornada académica tenía como objetivo acercar a los líderes de las cohortes de VIH y VHC, EPS y entes territoriales a los avances de las políticas públicas, las tendencias en tamización y manejo de ambas patologías y casos de éxito potencialmente replicables en el territorio nacional.

Atención primaria en salud: indispensable para gestionar el riesgo en los territorios

El Dr. Eduardo Dueñas, experto en administración en salud fue el encargado de abrir el ciclo académico. Su conferencia sobre atención primaria en salud (APS) en VIH y VHC abordó la situación nacional y los desafíos que representa su implementación. Estadísticas internacionales estiman que, para 2022, 39 millones de personas vivían con el VIH. Datos de ONUSIDA correspondientes a 2024 revelan que 29,8 millones de individuos (el 76% de todas las personas seropositivas) reciben ratamiento antirretroviral.

En VHC, las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que hay más de 50 millones de personas con infección crónica asociada al virus de la hepatitis C. De hecho, se calcula que anualmente se producen un millón de nuevas infecciones por la misma causa. A nivel nacional, la prevalencia es de 1863 casos de hepatitis C crónica, según cifras de la Cuenta de Alto Costo expuestas por el Dr. Dueñas.

Cuando se trata del VIH y VHC, los sistemas de salud, mediante la atención primaria, pueden anticipar la aparición de la enfermedad o contagio. Las acciones deben ser concretas, desde la identificación de circunstancias, la clasificación de los individuos y el diseño de estrategias específicas para reducir o mitigar los riesgos. Al mismo tiempo, las autoridades en salud pueden adoptar el enfoque del curso de vida, en el que hay factores que inciden en el estado de salud de la población, tales como el ambiente o su situación social. Bajo esa misma línea, se debe considerar que, existen en la vida períodos críticos o sensibles en los cuales las trayectorias en salud pueden ser afectadas.

Desde la atención primaria en salud (APS), el modelo de las 5P podría mejorar los resultados en los territorios: personalizada, preventiva, participativa, poblacional y predictiva.

La atención primaria es el articulador de acciones individuales y colectivas, con el propósito de responder a las necesidades de la población desde sus territorios. En la teoría, la gestión del riesgo desde el asegurador contempla la planeación en salud, planeación de la oferta y demanda, a partir de la caracterización de la población y de los modelos más convenientes para su territorio. En la práctica, este proceso no es igual en todo el territorio nacional: hay desigualdades en las competencias técnicas de las entidades territoriales o las capacidades tecnológicas. Se requiere entonces:

• Implementar estrategias de fortalecimiento para el cuidado primario.
• Prevención y promoción de conductas de cuidado en VIH-VHC.
• Características del talento humano que brinda atención médica en los territorios.

Siguiendo la línea del enfoque de riesgo en enfermedades crónicas, tanto el VIH como el VHC plantean sus propios riesgos, expuestos a continuación:

Fuente: Grupo de Gestión Integral del Riesgo en Salud, OPS-OMS – 2012 Adaptación. OMS 2010 , . Pérez , J . Gestión C,línica : Conceptos y Metodología de Implantación . Revista Calidad Asistencial ,17(5).2002,Berwick , Nolan TW , Whittington J .The Triple aim : Care , health , and cost .Healtha aff(Millwood ) . 2008 ; 27 ; 759- 769 Porter ,M . Teisberg, E . How Physicians can change the future of health care . JAMA 297(10) 2007, Porter, M . Lee , T. The strategy that Will fix health care . Harvard Business Review . 2014 Sikka, R.y Col. (2015). The quadruple aim: Care, health, cost and meaning in work. BMJ Quality and Safety, 24(10), 608–Mújica, Oscar MINSALUD-COLOMBIA 2016 JK.BÓHM ET AL.HEALTH POLICY 113(2013)25. Adaptado por: Dr. Eduardo Dueñas Manosalva.

Al concluir su intervención, el Dr. dio a conocer los retos de la atención primaria en salud para el manejo del VIH o VHC. En su criterio, algunos de los más relevantes son la carga de enfermedad y comorbilidades en ambas patologías; los fallos en la gestión del riesgo, identificados en varios lugares del país; las deficiencias en interoperabilidad (ausencia de un sistema con capacidad de análisis en el territorio nacional), la falta de seguimiento regular, el monitoreo de carga viral y el ajuste de tratamientos para VIH y VHC desde la atención primaria en salud.

Estrategia de tamización y diagnóstico en VHC

En el Summit de Virología – Avances de VIH y Hepatitis C, la Dra. Cielo Ríos, profesional especializado en el Ministerio de Salud, presentó la situación nacional del VHC en el país. La prevalencia virémica se estimaba en 325.600 casos a 2017, en personas mayores a 50 años. Colombia es uno de los países con mayor carga de enfermedad en la región, sobrepasado por Brasil y México.

En el caso de poblaciones específicas, como los individuos que usan sustancias inyectables, la prevalencia de hepatitis C es del 80,20% en Cali y del 71,60% en Pereira. Por el contrario, Bogotá es la ciudad que registra la menor prevalencia con el 10,7% en el grupo en mención.

Con respecto al tamizaje de casos de hepatitis C, la Dra. Ríos señaló que la tendencia de crecimiento identificada entre 2020 y 2022, pareció estancarse en 2023. En 2020 se realizaron 147 mil pruebas de detección; en 2021, 207 mil pruebas; y en 2022, 357 mil pruebas. Sin embargo, en 2023, el proceso de tamizaje experimentó un estancamiento o ralentización, con 361 mil pruebas realizadas. Del total, el 53,8% (194.163) se practicaron en personas de 50 años o más.

Desde otra perspectiva, el descenso podría explicarse por cambios en la tamización, dando prioridad a otros grupos poblacionales, los cuales no fueron especificados por la Dra. Ríos. Actualmente, la tasa de incidencia de hepatitis C por 100.000 habitantes es de 2,93 (datos tomados de SIVIGILA, INS, 2023).

Fuente: Fundación Salutia & Enterritorio. Estudio de Prevalencia de VIH, Hepatitis Virales, Sífilis y Comportamientos Asociados en las Personas que se Inyectan Drogas, Bogotá, Medellín, Santiago de Cali y el Área Conurbada de Pereira y Dosquebradas,2021; Universidad CES & Minjusticia. Estudio de prevalencia de VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, Sífilis y comportamientos asociados en las personas que se inyectan drogas en las ciudades de Armenia y Cúcuta en el 2021.

En el país, el tamizaje para hepatitis C se adelanta en varios grupos poblacionales, dependiendo de varios factores. Sin embargo, para las autoridades en salud, éste se debería llevar a cabo en:

• Personas que han recibido intervenciones médicas o dentales en entornos de asistencia médica en los que las prácticas de control de infecciones están por debajo de los estándares.
• Personas que han recibido transfusiones de sangre antes del momento en el que las pruebas serológicas de VHC de los donantes de sangre se iniciaran o en países en los que las pruebas serológicas de VHC de las donaciones de sangre no se llevan a cabo.
• Personas que han tenido tatuajes, perforaciones corporales (piercings) o procedimientos de escarificación en lugares en los que las prácticas para el control de infecciones están por debajo de los estándares.
• Niños nacidos de madres infectadas con VHC.
• Personas que se inyectan drogas.

Otros grupos que hacen parte de la lista son las personas con infección con VIH o VHC, individuos con pruebas hepáticas anormales, personas que se hayan sometido a hemodiálisis, individuos que hayan recibido transfusiones hasta 1996.

Para optimizar los resultados en tamizaje y diagnóstico, en Colombia se están adoptando las recomendaciones dadas por la OMS en 2022. Las estrategias se adelantan bajo tres grandes parámetros: descentralización de los servicios, prestación integrada de los servicios de salud, distribución de tareas entre los prestadores de servicios de salud.

Además es indispensable fortalecer la educación al talento humano en salud, robustecer la oferta y demanda de la prueba diagnóstica, hacer más entrenamientos en pruebas rápidas que sean aplicables en el territorio nacional. “Muchas veces, las acciones no se adelantan porque no están en el contrato. Necesitamos que en los acuerdos de voluntades se especifique el uso y la práctica de las pruebas reflejas, cuya finalidad es confirmar el diagnóstico”, dijo la Dra. Ríos en su conferencia.

¿En qué radica el éxito en la gestión del VIH?

El Dr. Sebastián León líder del área médica y director médico de VIH en Gilead Sciences Colombia expuso los avances en la terapia antirretroviral (TAR). Con la evolución de los tratamientos, desde 2006 iniciaron los regímenes terapéuticos con una sola tableta (STR) y se han desarrollado guías terapéuticas. Si bien el uso de STR es lo más recomendado, en ciertos casos no es aplicable, principalmente por otras condiciones de salud que pueden afectar el éxito del tratamiento.

En 2021, la guía colombiana de tratamiento de VIH recomienda el inicio de la terapia antes de la cuarta semana de diagnóstico; es decir, a la mayor brevedad posible. Los datos recopilados por la Cuenta de Alto Costo muestran que el indicador no se cumple en totalidad, pues el tiempo promedio desde el diagnóstico hasta el inicio del tratamiento es de 35 días.

Las recomendaciones actuales optan por el inicio rápido, entendido como el comienzo de terapia antirretroviral (TAR) en 7 días o menos, a partir del primer contacto en la clínica encargada de orientar el tratamiento antirretroviral. También se considera el inicio inmediato, comprendido como la prescripción del TAR en las primeras 24 horas de diagnóstico. Aunque en Colombia no se realiza, se está adoptando en otros lugares del mundo.

Con el tratamiento de inicio rápido, se evidenció que la terapia disminuye en gran proporción las nuevas infecciones, aumenta la esperanza de vida de la población con VIH. Aunque esta estrategia pudiera aumentar de forma inicial los costos por terapia, la razón de costo efectividad incremental con cada uno de los años en el horizonte de tiempo evaluado será cada vez menor, ratificando la costo-efectividad de la decisión.

La población con VIH y comorbilidades, especialmente cuando son más de tres, eleva ostensiblemente los costos al sistema de salud. Pese a contar con la terapia TAR, estudios científicos sobre el tema han demostrado que el mayor precio recae sobre hospitalizaciones, independientemente de sus causas. A mayor número de comorbilidades, menor calidad de vida.

Como parte del manejo de la población con VIH, se deberían considerar factores como el número de tomas diarias, número de tabletas por toma, el tamaño de las tabletas STR y evitar la dependencia del resultado de las pruebas de inicio rápido.

La experiencia internacional en la microeliminación de la hepatitis C

Continuando con la jornada del Summit de Virología – Avances en VIH y Hepatitis C, el Dr. Juan Turnes, jefe de Servicio de Gastroenterología en el Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, abordó en su conferencia ‘Experiencia internacional en la microeliminación’ cómo la hepatitis C en Colombia es vista desde otros países, así como el panorama actual en España sobre esta enfermedad y los principales retos para lograr la macroeliminación.

Un análisis del Center for Disease Analysis Foundation (2022) reveló que, en Colombia, la tasa anual de infectados es inferior al 1%, lo que indica una prevalencia baja. En la conferencia del Dr. Turnes, entre los puntos de fortaleza que tiene Colombia para el abordaje de la hepatitis C está la financiación del sistema de salud y la implementación de vínculos nacionales con programas de atención. Sin embargo, los puntos a reforzar denotan la implementación de programas de reducción de daños, ampliar la capacidad más allá de los especialistas y la ejecución de programas nacionales de concientización y detección de la enfermedad.

España, líder inesperado en la eliminación de la hepatitis C

El Dr. Tunes explicó que un estudio de 2021 dio a conocer que España se convirtió en el líder de la eliminación de la hepatitis C. Este mérito se logró gracias a que el Ministerio de Sanidad, en abril de 2015, invirtió 1.600 millones de euros para desbloquear los tratamientos en pacientes con hepatitis C. Además, el país se destaca como laboratorio de proyectos de microeliminación. Por ejemplo, desde hace seis años en colaboración con Gilead-AEEH se ha llevado un proyecto que ofrece becas a proyectos de Microeliminación de la Hepatitis C y Epidemiológicas de la Hepatitis D.

Durante este tiempo, el programa ha apoyado 61 proyectos con una inversión de 1.465.000 euros. Aunque España es un país líder en la eliminación de la hepatitis C, aún afronta retos para mantener este indicador. De acuerdo con el Dr. Tunes, España requiere fortalecer las estrategias de macroeliminación con la recuperación de pacientes diagnosticados y no tratados, junto con el diagnóstico de pacientes que desconocen su situación (cribado universal, cribado oportunista etario o cribado por factores de riesgos). Para las estrategias de microeliminación, expresó que actualmente existen tantos enfoques como grupos de pacientes que cumplan al menos dos condiciones elevadas de prevalencia de VHC y dificultades de acceso al sistema de salud.

El plan de Galicia: medidas claves

En España, un estudio de seroprevalencia realizado en 2018 demostró que la prevalencia de anticuerpos contra el virus en la población general de 20 a 80 años fue del 0.85% y la de la infección activa fue del 0.22%. En la investigación no se detectaron pruebas positivas en menores de 20 años de edad y el estudio indica que a nivel mundial existe una fracción de hepatitis activa no diagnosticada del 29.4%.

Para el 2022, en Galicia había 4.532 personas entre los 20 y 80 años con hepatitis C y el 85% de ellas se concentró en las cohortes de edad de 40 a 69 años. En 2023, se llevó a cabo el cribado en las personas de 50 a 59 años que es el grupo más numeroso, es decir, 2.043 casos de los 4.532. Como estrategia para la eliminación de la hepatitis C se creó el denominado Plan de Galicia, con vigencia de 4 años que fue presentado en septiembre de 2022 y se inició en enero de 2023. Principalmente, este plan busca impulsar y coordinar las acciones necesarias para eliminar la hepatitis C como problema de salud pública en Galicia a través de la prevención de la enfermedad, su detección, la vigilancia epidemiológica, el tratamiento y la formación e investigación. Los dos grandes objetivos específicos son:

• Lograr una incidencia anual de nuevos diagnósticos de hepatitis C (en la población general) ≤5 casos por 100.000 habitantes.
• Conseguir una tasa anual de mortalidad relacionada con el virus de la hepatitis C ≤2 por
• 100.000 habitantes. Con esto queremos contribuir al cumplimiento de los objetivos de la
• OMS, de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y los de la Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas en España.

Este programa a su vez aborda mejoras en el proceso de diagnóstico y tratamiento de los casos, como son la reducción de los tiempos entre el diagnóstico y el tratamiento, la mejora de los porcentajes de pacientes diagnosticados que inician el tratamiento y lo siguen adecuadamente y el seguimiento de los pacientes para verificar la obtención de la respuesta viral sostenida.

El plan contempla cinco ejes estratégicos y líneas de acción. El primero se trata de la vigilancia epidemiológica que conlleva la notificación de casos y la vigilancia de la mortalidad y morbilidad por hepatitis C secuelas. El segundo eje es la prevención primaria y promoción de la salud que aborda la prevención en personas que se inyectan drogas, tatuajes, micropigmentación piercing, entre otros.

El tercer eje esencial del Plan de Galicia se trata de la prevención secundaria: detección de infección que refiere a la búsqueda activa de pacientes que previamente tuvieron una prueba positiva pero sin confirmación diagnóstica/cura, y los pacientes infectados que desconocen su situación. El cuarto eje es el diagnóstico y tratamiento y el quinto, la formación e investigación.

Modelos de salud basados en valor para la atención del VIH

Durante el evento, la Dra Ana María Rincón, el Dr. Marco Cárdenas y el Dr. Danilo de Alba fueron los protagonistas de un novedoso panel sobre los modelos de salud basados para la atención del VIH. Frente al concepto de valor en el contexto de los modelos para la atención de la población que vive con el VIH, la Dra. Rincón señaló que “para hablar de valor también debemos tener en cuenta los resultados de salud. No desde la perspectiva clásica, sino de lo que esperan los pacientes en la atención en salud con sus tratamientos, la utilidad y el impacto en un contexto de costo efectividad”.

Por su parte el Dr. Danilo de Alba aseguró que “el tema de valor debe trascender en varios aspectos. Cómo hacer un modelo que sea más aceptado, qué utilidad puede brindar el modelo junto a los actores involucrados. Desde la perspectiva bioética deben tenerse en cuenta los desarrollos tecnológicos, la supervivencia de la especie humana y el manejo de los pacientes”.

Frente a las metas de la OMS que faltan por cumplir en Colombia con respecto a las personas diagnosticadas con VIH, el Dr. Cardenas especificó que en la ampliación de la cobertura diagnóstica y el valor a la atención de los pacientes “hay avances en el diagnóstico rápido. Ya hay IPS en Colombia que están usando pruebas rápidas que facilitan la remisión a programas de atención integral, pero todavía hacen falta muchas instituciones. Otro tema que ayudaría es hacer el autotest, aprobado en 2021 por la guía de práctica clínica, pero nos quedamos cortos, no se comercializa de forma masiva y podría reducir la brecha de diagnóstico que tenemos. Es imprescindible hacerse la prueba y adelantar jornadas con apoyo de las Secretarías de Salud e instituciones”.

La Dra. Rincón enfatizó en que para ampliar la cobertura es fundamental la aplicación de pruebas rápidas. “Las pruebas están contratadas, pero hay cierta resistencia para migrarlas a la población general. Debemos trabajar para sacar el diagnóstico de los centros médicos y hacerlo de manera extramural, teniendo en cuenta los resultados observados en la plataforma SISCO y la descentralización de la prestación de los servicios. La prueba rápida tiene un costo que ronda los $5.000″.

Además, el Dr. de Alba aseguró que es importante incrementar la cobertura diagnóstica donde se fortalezcan las rutas de ingreso rápido a los programas de atención, donde principalmente se busca cómo el usuario que salió reactivo hace la confirmación diagnóstica y luego cómo ingresa al programa. “El Fondo Mundial de VIH en apoyo con diferentes regiones priorizadas en Colombia implementó una ruta que definió un tipo de acceso sin barreras. El usuario se diagnosticaba en comunidad y luego de dos horas, las IPS especializadas llevaban al usuario a la institución para hacer apoyo psicológico, con el fin de presentarle el programa para continuar la atención”.

Otro tema que abordaron los expertos durante el panel fueron las estrategias oportunas y efectivas de la innovación tecnológica sanitaria para mejorar los resultados del riesgo de la población de gestión del riesgo de la población que vive con el VIH. Al respecto, la Dra. Rincón aseguró que en esta era tecnológica es fundamental poder optimizar los mecanismos por los cuales se puede monitorear la enfermedad y también alinear los intereses de los actores involucrados para tener un modelo en valor.

“Lo que buscamos todos de fondo es resultados, como mencionamos, que no solamente clínicos sino en términos de calidad de vida y de lo que realmente es importante para el país”, dijo la Dra. Rincón. El Dr. Cárdenas explicó que “el tema de tecnología nos puede ayudar mucho para todo ese tema de seguimiento, en la parte de indicadores, en la parte de la nueva información, el tiempo real que nos permita dar respuesta a lo que nos aporta esa información, inclusive ayudarnos al analizar la información”. Además, explicó que este tipo de tecnologías emergentes o en tendencia, como la inteligencia artificial que avanza a pasos agigantados, también puede ayudar a la seguridad en la atención del paciente y la prevención de malas acciones por parte del médico.

Para concluir el panel, el Dr. Cárdenas habló sobre las oportunidades que existen en el sistema de salud para agregar valor al modelo de atención de la población que vive con VIH, considerando el fenómeno de las comorbilidades y la meta de tener una buena calidad de vida relacionada con la salud. Explicó inicialmente que las personas que viven con esta enfermedad deben ser escuchadas, “ya que no lo estamos haciendo nosotros como funcionarios de salud, ellos requieren acompañamiento, saben de su condición de salud, pero realmente si se sienten acompañados van a ser más receptivos”.

Por su parte, la Dra. Rincón dio a conocer la experiencia exitosa de implementación de modelos de salud basados en valor para la atención de la población con VIH. A nivel local, destacó que las IPS especializadas en el abordaje del VIH y la hepatitis han logrado migrar hacia modelos que piensan más allá de sólo proveer la atención médica y han pensado en una forma más integral para tratar a los pacientes con un equipo interdisciplinario.

“Yo creo que he podido en este tiempo que llevo en la IPS en la que me encuentro, ver lo valioso que es el apoyo de trabajo social y de psicología para lograr las metas de los pacientes, porque también las trabajadoras sociales y el equipo de psicólogos han migrado no sólo a hacer como lo valoración que se hacía antes, sino que se han empapado del tema y ellas están pendientes, hoy por hoy, de si al paciente si le están entregando efectivamente el medicamento, si tiene algún otro tipo de dificultad y si requiere intervención por otra ruta”, acotó la Dra. Rincón.

Workshop: la gestión en salud en tiempos digitales

Finalizando la jornada del Summit de Virología, se llevó a cabo el Workshop: la gestión en salud en tiempos digitales que estuvo dividido en tres escenarios.

El primero abordó los retos en la identificación de casos de VHC y aportes de la IA, donde participaron de un espacio en el que se compararon tecnologías, se diseñaron prompts para usar en herramientas de inteligencia artificial. Estos ejercicios dinámicos revelan la importancia de adaptarse a las nuevas tecnologías para obtener los datos que se buscan y trabajar en las metas que se quieren alcanzar.

En un segundo escenario se especificó la promoción de la tamización en VHC. Durante la inmersión, los asistentes conocieron y pusieron en práctica las principales estrategias para identificar el público objetivo, el tipo de mensajes y los principales canales de comunicación para la difusión de contenido sobre hepatitis C. Y finalmente, en el tercer escenario, se retomaron los temas abordados durante la jornada de la mañana, incorporando los puntos más relevantes de cada intervención a través de la plataforma de un podcast, en donde los asistentes tuvieron el espacio para analizar y compartir desde la gestión primaria del VIH hasta el rol de la innovación, así como la aplicación de modelos basados en valor que mejoren la gestión óptima y los resultados en salud del VIH.

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